急诊病历书写管理制度.docx

急诊病历书写管理制度一、目的规范急诊病历书写质量，加强急诊病历书写管理二、适用范围适用于急诊上岗人员三、内容（一）急诊留观病历管理制度1 .根据湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版汰电子病历基本规范（试行医疗机构病历管理规定（2013年版）等相关文彳牛要求及规定,接诊医师按照首诊医师负责制书写接诊病历，入急诊室留观后由当班医师处治以及书写相关留观记录，包括：病情变化相关记录、留观期间相关处理意见、会诊记录、特殊（有创）检查（治疗）知情同意书、交接班记录、抢救记录等。2 .留观时间一般不应超过3小时。诊断不明确或病情危重的应请及时请上级医师协同诊治，并作相关记录，危重者待生命体征稳定后，要及时办理入院或者120转院，并与相关人员做好交接。3 .留观患者由医生书写留观病历，护士书写留观护理记录及患者首次护理评估单。4 .医生完成留观病历后，患者留观期间医疗文书有当班护士管理，病情变化随时记录，患者出观时留观病历交患者保存，护理评估单及护理记录单由急诊室归档保存。5 .护士做好留观患者登记工作，认真登记。当班医生每日核对留观记录及留观登记本。（二）急诊抢救病历记录制度1 .急诊当班医生书写抢救病历，对急诊抢救患者应一发现就立即记录抢救情况，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明（书写时应注意区分记录时间与抢救时间I护士书写抢救护理记录。2 .抢救记录应包括:抢救日期与时间（具体到分钟I病情变化及相应的抢救措施（时间具体到分钟X检验结果、参与抢救医师的意见、参与抢救医护人员名单及技术职务等。3 .护士做好抢救患者登记工作，认真填写抢救登记本。（三）死亡记录对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括:记录日期与时间（具体到分钟），死亡前的病情变化及重要检验结果，死亡时间（必须确切记录到分钟），可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。