医院获得性肺炎诊疗规范.docx

医院获得性肺炎诊疗规范医院获得性肺炎（hosffitalacquiredpnumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneu-monia,NP）,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。【诊断标准】（一）同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺囊虫肺炎有10%20%,患者X线检查完全正常。（二）HAP的病原学诊断与CAP的要求和步骤相同。但必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP；HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次；呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义尚难以确定，应结合病人的临床情况来考虑；在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺囊虫、分枝杆菌及病毒等）的检查；为减少上呼吸道菌群污染，必要时可采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术；在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐约性检测以指导临床治疗；不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。【治疗原则】（一）常见病原体肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、葡萄球菌或肠球菌、厌氧菌及真菌等。（二）抗菌药物选择1 .肠杆菌科细胞：可选用青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或二、三代头泡菌素，青霉素或头泡菌素过敏者可选用氟瞳诺酮类，病情较重者选用青霉素/酶抑制剂或二、三代头抱菌素联合氟喳诺酮类或氨基糖苜类。肺炎克雷白杆菌及大肠杆菌可能产生超广谱P-内酰胺酶（ESB1.）而对所有头胞菌素类耐药，因此对于产ESB1.的肺炎克雷白杆菌，首选亚胺培南治疗，或根据药敏结果来选择其他抗菌药物。肠杆菌属细菌（如阴沟肠杆菌等）可产羟氨节青霉素（AmP）酶而对三代头抱菌素及B-内酰胺抗菌素，酶抑制剂类耐药，此时需选用第四代头抱菌素（如头抱此后）或碳青酶烯类（如亚胺培南等）。2 .不动杆菌属：不动杆菌属（鲍曼不动杆菌、洛非不动杆菌等）耐药情况越来越严重，疗效较好药物有头狗他咤、头抱哌酮/舒巴坦、碳青碳酶惭烯类（如亚胺培南等）等。3 .铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌耐约情况比较严重，轻症患者可单独选用具有抗假单抱菌活性的青霉素（如哌拉西林、美洛西林等）、抗假单刑菌活性的青霉素/酶抑制剂或氟噪诺酮类药物（如环丙沙星）等。重症患者可加用一种氨基糖昔类（如阿米卡星）联合治疗，也可选用头抱他咤、头狗哌酮/舒巴坦及碳青酶类（如亚胺培南等）。一旦取得细菌学培养及药敏实验结果后，可据此再行调整。4 .嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌在近年来院内感染中的分离率呈上升趋势，该菌外膜低渗透性及产酶，因面对多种抗菌约物耐药，目前可选的抗菌药物有磺胺类（sMZMP）,替卡西林/克拉维酸和多西环素。氟嘎诺酮类及头泡哌酮/舒巴坦亦可考虑选用。治疗上应采用两药联合的用药方案，并用最大的可接受剂量，否则易致治疗失败。5 .葡萄球菌或肠球菌：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）一般选用青霉素、青霉素/酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸等），或一、二代头抱菌素，青霉素或头抱菌素过敏者可选用氟口奎诺酮类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）则只能选用万古霉素或去甲万古霉素及替考拉宁等。凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）感染的发生率近年来增加，特别多见于ICU内、免疫抑制患者和植入器材的患者。对甲氧西林和苯哇西林耐药很常见，凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌药物用药原则与凝固酶阳性葡萄球菌相同。肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌等）感染越来越常见。一般选用青霉素或青霉素联合氨基糖甘类，对甲氧西林耐药的肠球菌选用万古霉素或去甲万古霉素。而耐万古霉素的肠球菌（VRE）可考虑用替考拉宁等药物。6 .厌氧菌：可选用甲硝哇（灭滴灵）、替硝唾，亦可选用青霉素、克林霉素、头霉素类及亚胺培南等。7.真菌念珠菌及隐球菌感染：可选用氟康哇，疗效不佳，可改用二性霉素B或伊曲康噗。曲菌感染选用伊曲康唾或二性霉素B。二性霉素B毒性大，5-氟胞嗒咤（5-Fc）可与二性霉素B合用以减少二性霉素B的用量从而减少其副作用，或可直接选用二性霉素B脂质体剂型。