（血液透析）动静脉内瘘全程规范化护理资料汇编.docx

（血液透析）动静脉内瘦全程规范化护理资料汇编自1966年，Brescia和CiminO发明AVF并将其应用于血液透析以来，AVF为终末期肾病（ESRD）患者提供了方便、安全、有效的透析通路，大大提高了患者的生存质量。由于AVF具有操作方便、使用寿命长、自然流量和透析流量高、感染和出血并发症少等特点，目前已成为我国血液透析中心应用最为普遍的血液透析通路，也是肾脏疾病预后质量指导（K/D0QI）指南推荐的的首选通路。因此，针对AVF的护理工作也显得尤为重要。全程规范化护理，有哪些？AVF术前护理【主要目的】为缓解患者焦虑情绪，普及内接知识，更为重要的则为保护手术用血管。对患者进行手术基本知识宣教，告知手术目的和手术方式，缓解患者焦虑等不良心理情绪；避免在拟行手术侧肢体进行输液、抽血等有创操作，保护手术用血管。AVF术后护理术后及时查看伤口敷料,检查手术静脉震颤及血管杂音,按需更换切口敷料以避免感染,如发现震颤消失或不明显及时告知主管医生；嘱患者抬高术侧肢体于心脏平面以上避免肢体肿胀，避免在术侧肢体进行输液、抽血、测量血压等操作，避免术侧肢体受压或过度活动等；术后1周指导患者握橡皮球等功能锻炼以促进内瘦“成熟；术后46周进行血液透析穿刺前评估，评估合格者方可行血液透析穿刺。静脉穿刺针和动脉穿刺针均朝向近心端穿刺的手法，不随意在血管内调整针头，以及拔针后穿刺点适当的压迫力度（以不出血且触摸到有震颤为佳）和时间（1020min）,有利于减少血管内血栓形成，促进血管穿刺间期的自我修复，从而保护内疹功能。穿刺护理。采用从内疹远心端至近心端的阶梯式穿刺，禁止在内接吻合口附近或长期固定点穿刺；穿刺前先消毒穿刺点2遍，穿刺时针与皮肤平面呈2030。角均朝向近心端先后做动静脉穿刺，两针距离10cm；进针后如回血通畅禁止旋转穿刺针及调整穿刺针角度和深度；穿刺成功后穿刺点覆盖透明无菌敷贴及无菌巾；透析结束后轻压穿刺点，以达到不出血而能触及震颤为最佳。反复不规范穿刺易出现穿刺点出血、感染、穿刺点血管瘤、穿刺点血栓等内疫不良事件，甚至内疹失功。自体动静脉内瘦保护宣教。在内疫术前至内接使用阶段,告知患者内瘗基本保养要点,包括内疹侧肢体着宽松衣物、勿负重、不宜佩戴手表及首饰以及内痰功能自我简易检测方法。宣教工作在AVF全程规范化护理中也显得极为重要。一方面，患者了解内瘦侧肢体基本保护措施，包括衣物宜宽松，避免过度负重、佩戴手表或首饰、受压及短期内反免测血压等。另一方面，患者了解内痿自我检测的简易方法，如扪及内瘦震颤，这有助于及时发现内痿功能障碍，及时干预内接功能障碍。所以，加强患者宣教能有效普及ESRD患者及家属对AVF的保护常识，提高患者主动协作的意识和能力,从而减少内瘦不良事件的发生,也同时体现了医护患一体化协作的重要性。总结AVF全程规范化护理能加强医护患一体化协作，不仅具有良好的可实施性，而且能显著降低内搂不良事件的发生率，提高维持性血液透析患者的满意度，改善ESRD患者的透析质量和生存质量。【参考】赵秋艳,周芹等.自体动静脉内瘦全程规范化护理研究.华西医学2013,28(2)血液透析血管径路的护理一一自体动静脉内接的护理功能良好的血管径路是慢性肾衰竭患者进行维持性血液透析的基本保证，也是患者赖以生存的“生命线”。护士是血管径路的使用者，护理工作和血管径路的使用寿命和并发症的发生率直接相关，比如血管径路的常见并发症血栓形成和感染，与护士是否规范操作有密切关系。作为长期性血管径路最常见的形式是动静脉内痿，它不同于正常生理状况下的浅静脉，是动脉化的静脉，每次进行血液透析时，要提供每分钟30Oml左右的血流量，因此对动静脉内瘦血管穿刺有着特殊的要求。血液透析的护理工作有一般护理工作的共性，同时又有它的特殊性。目前临床应用的血管径路有自体动静脉内疹、移植物动静脉内疹和中心静脉置管，虽然护理操作有所不同，但不管对何种血管径路进行操作，无菌观念必须贯穿整个过程，这是共性。而要达到高血流量,需要选择16G粗钢针，每周进行3次的穿刺，选择正确的穿刺方法，减少穿刺的并发症，这是血液透析护理工作的特性。当我们面对的操作对象是患者的“生命线”，规范操作程序的重要性自然不言而喻。第一节自体动静脉内髅的护理自体动静脉内疹因其开通率高，并发症少成为建立血管径路的第一选择。在临床上自体动静脉内疹最常见的并发症是血管狭窄和血管瘤的形成，它们常互为因果，互相影响最终导致血栓形成、动静脉内疼丧失功能。熟练、正确的穿刺方法是减少这些并发症、维持动静脉内揍高开通率的基本保证。一、动静脉内疹使用期间的护理1 .穿刺前准备（1）用肥皂水把动静脉内痍侧手臂清洗干净，特别是涂搽过药管的一定要把药膏清洗干净。（2）对穿刺疼痛怀有恐惧心理的患者，可以让其在穿刺前1.52.0小时，在穿刺部位涂抹利多卡因软音，以减轻穿刺疼痛。（3）穿刺前必须安置好体位，手臂摆放舒适。选择合适的动静脉内瘦穿刺针。（4）穿刺前要告知患者，如患者处于睡眠状态，要唤醒患者，以免患者因疼痛突然惊醒，移动穿刺肢体，导致穿刺血肿发生。2 .穿刺前评估穿刺前必须对动静脉内疹血管进行评估，确定动静脉内髅功能处于良好状态。不进行评估就进行动静脉内疹穿刺，有时会给患者带来不良后果。例如动静脉内瘦已经血栓形成，未行评估就贸然穿刺，不仅会给患者带来痛苦，还会给下一步的溶栓处理造成困难，往往穿刺点的针眼很容易在溶栓过程中出血，使溶栓不能继续进行。评估内容包括：（1）望诊：观察动静脉内瘦侧手臂皮肤有无皮疹、红肿、瘀斑，以及手指末端的动脉血供和近心端的静脉回流情况。如有感染或血管瘤形成的区域，应避免进行穿刺。（2）触诊：仔细地摸清血管的走向、深浅和血管弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和通畅度。（3）听诊：用听诊器沿血管走向听诊动静脉内瘦杂音，不仅可确定动静脉内疹血流是否通畅，而且可发现动静脉内疹血管的异常情况，如闻及异常的尖啸声，可能提示有动静脉内瘦血管狭窄，及时联系医师，以便进行干预处理。如果触诊和听诊都提示动静脉内疹血管闭塞，就不要对动静脉内瘦血管进行穿刺。3 .穿刺点的选择（1）“动脉”穿刺点，指把血液从动静脉内痍引出的穿刺针，要旁开动静脉内痿吻合口4cm以上，针尖朝离心或向心方向穿刺均可以。（2）“静脉”穿刺点，是指把血液输回动静脉内痍血管的穿刺针，亦要旁开“动脉”穿刺点4cm以上，针尖朝向心方向穿刺。（3）如动静脉内瘦血管己有血管瘤形成，穿刺要避开血管瘤。（4）对于新动静脉内瘦的首次穿刺，“动脉”穿刺点应尽量远离吻合口，因为距吻合口越近血流冲力就越大，穿刺时越容易出现浸润块。穿刺针最好是向心方向穿刺，这样拔针按压时，不易出现浸润块。4 .穿刺前消毒以穿刺点为中心，直径大于5cm,用5%聚维酮碘消毒两遍，消毒液自然风干后再行穿刺，不宜用纱布或棉签擦去未干的聚维酮碘液，以免影响消毒效果。5 .穿刺针预充穿刺针穿刺前，应该用生理盐水预充。针尾开口与IOml注射器连接，注射生理盐水至针头开口盐水流出，使针头和管道内充满盐水。不宜用未预充的“干针”进行动静脉内疼穿刺，因为干针穿刺完成后，排除针管内空气时，很容易引起血液外溅而污染。此外在穿刺后,有时不能肯定穿刺针是否在血管内，需要试注射一下，观察注射时是否会鼓包。预充过的穿刺针所含的是生理盐水，就是进入血管外的周围组织，也很快会被吸收。如果是用未预充的干针试注射，进入组织的是血液，其引起的疼痛程度和造成的后果远比生理盐水严重。6 .显露血管穿刺提倡使用三点固定法显露血管进行穿刺23。穿刺前用止血带于近心端阻断动静脉内屡血流，会使动静脉内疹压力很快升高，特别是新建动静脉内瘦，因血管壁相对薄而脆，穿刺时很容易发生血肿和穿刺点周围浸润块。因此，穿刺时最好不用止血带，用三点固定法进行穿刺。左手的拇指和示指捏在穿刺点近端血管以固定动静脉内疹血管，半阻断血流使血管充盈。右手的拇指和示指持针，中指绷紧穿刺点远端的皮肤向远端用力，起到固定和显露动静脉内瘦血管的作用。针尖斜面朝上与皮肤成25°角进针，进入血管后放低角度，平行将针体送入血管。左手的拇指和示指立刻松开，以降低动静脉内瘦血管内的压力。回抽血液顺畅，确认穿刺针进入动静脉内瘦血管后，固定穿刺针。用三点固定进针法穿刺，不仅可提高穿刺成功率，也可明显减少穿刺血肿和浸润块的发生率。图7-1、三点固定法穿刺图7-2、穿刺针U形固定7 .穿刺针固定穿刺完成，确认穿刺针进入动静脉内疹血管后，穿刺部位用无菌敷贴覆盖，再用胶布交叉固定穿刺针，穿刺针的管道折返后，呈U形用胶布固定于皮肤上（图7-2）。交叉固定和U形固定，对管道受到牵拉时，有一定的阻挡作用，防止穿刺针滑脱。穿刺针固定不宜用三道横杠式，因为没有交叉和U形固定，对管道牵拉的阻挡作用很弱，容易出现穿刺针滑脱移位。8 .拔针后止血血液透析结束拔针后，按压止血的手法非常重要。指压法常以示指和中指压迫，而压迫止血的部位为一指垂直于皮肤的进针点，另一手指要垂直压住血管进针点（图7-3）o在日常临床工作中，有时往往注意了皮肤进针点的压迫，忽略血管进针点的压迫。如果只按压皮肤进针点，血管进针点没有用手指压住，血液会通过血管壁穿刺口，流到血管周围，出现皮下血肿或浸润块。因此，要同时按压皮肤和血管进针点，以免出现拔针后血肿或浸润块。按压止血的另一注意点是按压力度要适中，理想的按压力度是既能保持穿刺点不出血，而动静脉内矮血管还保留血液流动。在压迫部位近心端应该可震颤扪及，听诊可闻及杂音（图7-4）。如力度太大，动静脉内瘦可能在压迫止血后，出现血栓形成。如力度不够，在压迫时，血液出现于按压的纱布上，或压迫点皮下出现血肿或浸润块。此外，按压止血的施压时机也很重要。在开始时拔针就开始按压，穿刺针斜面切割血管，会造成血管内膜损伤，也会造成患者的疼痛感。正确的做法是，一手持纱布，两指放置于按压位置，另一只手拔针，针尖禽开皮肤的瞬间予以按压。压迫时间为510分钟，手臂可略微抬高，如止血时间超过10分钟，应与医师联系，可能需要调整透析时的抗凝剂用量，或者对动静脉内屡进行影像学评估，以确定是否存在回流血管狭窄。7-3穿刺针的位置a箭头：血管进针点；b.箭头：皮肤进针点二、动静脉内疹穿刺方法动静脉内屡穿刺方法有三种：即扣眼法(buttonholetechnique)、绳梯法(ropeladdertechnique)和区域法(areapuncturetechnique)3。三种穿刺方法的共同之处是：“动脉”穿刺针要旁开动静脉内瘦吻合口4cm以上，“静脉”穿刺针亦要三M旁开“动脉”穿刺点4cm以上。它们的不同之处是：扣眼法穿刺时，进针始终固定在一个穿刺点。绳梯法穿刺则要求每次穿刺时，进针点要做绳梯状轮流更换，避免在上次的穿刺点进针。区域法穿刺是将穿刺固定于一个区域，在这个区域内随意穿刺进针H(图7-5),绳梯法，扣眼法，区域法图7-5三种内瘦穿刺方法1 .扣眼法穿刺要求每次固定在相同的穿刺点、相同的穿刺角度和相同的穿刺深度进行穿刺，使之形成的皮下隧道，称为“扣眼”。扣眼形成后，穿刺都在扣眼内进行。1977年波兰学者TWardowski首次对1例动静脉内瘦血管长度受限的患者采取固定穿刺点穿刺，并称为固定点穿刺法。1984年KronUng5将此法用于居家透析患者的自我穿刺，并更名为扣眼穿刺法。由于扣眼法穿刺能有效地防止内疹血管瘤的发生，并可以减轻患者的穿刺疼痛，同时对内痰血管可供穿刺的长度要求较低，在临床上得到推广应用。美国肾脏病基金会组织制订的慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)推荐：要培训血液透析室护士掌握扣眼穿刺技术，减少内瘦血管瘤并发症的发生率，提高内屡的开通率6。2 .绳梯法穿刺要求穿刺点呈绳梯状更换3,每次穿刺不要在上次穿刺点进针，而要旁开上次的穿刺点0.51.0cm°从动静脉内疹血管的一侧有计划地往上或往下按序更换穿刺点。当穿刺点做绳梯状更换到达动静脉内疹血管的末端，再返回到开始穿刺的起始端，开始新一轮的绳梯穿刺，周而复始，循环进行。采用绳梯法穿刺的患者，动静脉内瘦血管要有一定的长度，不然，绳梯法穿刺容易蜕变为区域法穿刺。图7-6区域穿刺形成血管瘤图7-7扣眼穿刺3 .区域法穿刺首先选择动脉和静脉穿刺区域，两者要旁开4cm以上。然后在固定选择的穿刺区域内，做筛状的不定点穿刺，穿刺区域很快会形成血管瘤。扣眼法穿刺有时会和区域法穿刺产生概念混淆，两者都要求进行固定穿刺，因此容易将区域法穿刺误认为是扣眼法穿刺。其实扣眼法和区域法的区别关键之处在于,扣眼法固定的是一个穿刺点，如同缝衣服的纽扣眼,进针始终在纽扣眼进行。区域穿刺固定的是一个穿刺区域，范围一般在34cm,在这个区域进行的是筛状穿刺。有位从事血液透析的护理工作者,这样比喻两种穿刺方法的不同之处:把动静脉内瘦血管当做一个房子，区域穿刺就好像在房子墙壁随意砸洞进出房子，容易造成墙壁损坏。扣眼穿刺好像给墙壁按了一扇门，进出房子始终通过这扇门，这样就保护了墙壁不受损坏。这个比喻形象而贴切。三种穿刺方法中，扣眼法和绳梯法如操作正确，都不会造成动静脉内瘦血管瘤形成3。而实施区域法穿刺时，血管壁因每周3次，反复进行筛状穿刺，血管壁的弹力纤维受到切割破坏，局部很快呈现“筛眼”状薄弱，在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤。当动静脉内矮有血管瘤形成后，血流就会产生“漩涡”，“漩涡”会使血管瘤近端血管内膜增厚，管腔狭窄。血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终可导致动静脉内疹血栓形成、动静脉内屡失功。而且血管瘤一旦破裂，可能会产生严重后果。扣眼法和绳梯法穿刺，由于不会造成动静脉内瘦血管局部的筛状薄弱，因此不会出现血管瘤。笔者对区域法和扣眼法穿刺1年后比较发现，使用区域法穿刺的动静脉内疹血管瘤形成和血管狭窄都高达100%（图7-6）,而扣眼法穿刺则分别为6.67%和13.33%（图7-7）,两者有非常显著的区别21。由于扣眼穿刺方法可以防止动静脉内屡血管瘤形成，穿刺成功率高，而穿刺疼痛程度较低，在动静脉内疹血管比较短的患者也可以顺利实施，因此在日本、加拿大、美国、澳大利亚、西班牙、俄国、荷兰、新西兰、泰国等国家广泛使用，被美国肾脏病临床实践指南推荐为自体动静脉内瘦的首选穿刺方法，更是居家血液透析患者自我穿刺的不二选择。这要求血液透析室护士通过培训，掌握扣眼法穿刺。如果不能进行扣眼法穿刺，可以用绳梯法穿刺，不宜采用区域法穿刺动静脉内屡血管6。我国患者因体型关系动静脉内矮血管普遍相对较短，扣眼穿刺尤其适合国人。尽管扣眼法穿刺技术上要难于绳梯法和区域法穿刺，但只要掌握了它的操作要领，实施并不困难。用扣眼法穿刺内矮血管,可以明显减少内屡血管穿刺并发症，延长内屡使用寿命。三、扣眼穿刺的技巧扣眼穿刺关键点是固定隧道形成，按固定隧道的形成分为两个穿刺阶段，在不同的阶段应使用不同的穿刺针。笫一步是隧道的形成前，使用普通锐针，也就是目前临床上使用的内矮穿刺钢针。穿刺时要求每次都是同样皮肤穿刺点、同样穿刺角度和同样穿刺深度。第二步是隧道形成后，要改用钝针穿刺。用锐针穿刺内矮血管812次，患者穿刺部位会形成瘢痕组织隧道，也称“扣眼”，此时要将穿刺针从锐针改为钝针。钝针是指针尖及边缘不锋利、没有切割作用的动静脉内疹穿刺针。如果没有形成隧道，钝针就无法到达血管腔，而隧道形成后还用锐针，则容易出现穿刺点出血6.7.1 .隧道的形成动静脉内痿传统锐针穿刺是形成隧道的方法之一,这种方法要求固定一名经验丰富的护士进行穿刺，选择合适的穿刺部位和方向，每次穿刺前去除覆盖在穿刺点上的痂，针尖朝上,针体与皮肤成25°进针，进入血管后放低角度，平行轻轻地推入血管。此后每次都以同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度进行穿刺，这是隧道形成的关键236.7。一般68次穿刺（23周）即可形成隧道，糖尿病患者所需时间较长，12次左右（约1个月）。隧道形成后会感觉进针时阻力变小，只要轻轻推送就能使针体滑入血管，但也有个别患者在隧道形成后会有先紧后松的进针手感，即进入隧道时先是特别紧，需要用较大力才能经过隧道，穿过隧道后非常轻松地滑入血管。等隧道形成后换成钝针穿刺。此方法简单易行，但是要求固定同一名护士操作，而且隧道形成的时间较长。日本TOma等8在2003年对37例每周3次规律血液透析的患者放置“图钉”隧道器，2周即可形成隧道。在每次透析结束、拔针止血后将“图钉”从穿刺口沿穿刺痕迹按入，下次透析时取出，再用锐针由原开口穿刺进针，每次透析后更换新的“图钉”，优点是形成隧道的时间短，缺点是操作较复杂、难度较大，且增加感染的危险MartiCorena等10对12例透析患者留置17G专用透析套管针，10天形成隧道。置入穿刺针后将钢针拔出，套管针留置在血管里，透析后用IOml生理盐水冲套管针，再用4%柠檬酸盐溶液0.6ml注入封管，下次透析前抽出封管液体，观察套管针是否通畅。结果12例患者中11例成功。透析留置针用于动静脉内瘦形成隧道是较好的方法，只需1次穿刺就可以形成隧道。但动静脉内瘗压力高，如何防止血液回流及血栓形成,以及放置10天是否会增加感染的机会，如何保证在隧道形成的有效时间内既要留置针处于功能状态，又不增加患者的风险，是值得血液透析工作者进一步深入研究的问题。2 .隧道形成后在经过上述612次“三同”穿刺，确认皮下隧道形成后，应将传统穿刺针改为钝针穿刺（1.5）。清洗动静脉内疹侧手臂，消毒皮肤,使用无菌眼科镜子去除穿刺点的血痂（图7-8a）,去痂后再次消毒皮肤，拇指和示指捏住针翼后面的针管部位，针尖斜面朝上与皮肤成25°角（图7-8b）,从穿刺点往里轻轻推送，速度要慢，如有阻力，可同时慢慢捻转针头（图78c）,即可顺着皮下固定隧道滑入血管，回抽血液确认穿刺针完全在血管内后，以透明无菌覆贴覆盖，再用胶布交叉式固定穿刺针，穿刺针塑料针管呈U形固定（图7-8d）t,要改变以往快速进针的习惯。钝针针头较圆钝，没有锋利的切割边缘，与传统穿刺针不同。同时要注意，钝针穿刺和传统穿刺针穿刺的明显不同点是没有进血管时的突破感。在感觉进针较紧时，不能使用蛮力，应边捻转边进针。如钝针穿刺困难，隧道感觉不明显，可再使用传统穿刺针穿刺几次，穿刺时注意沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再试用钝针穿刺。3 7-8钝针穿刺步骤a.去痂；b.扣眼口穿刺；c.捻转进针；dU形固定四、扣眼穿刺常见并发症及护理对策1 .穿刺点出血原因：穿刺点出血是扣眼穿刺中最常见的问题之一，与穿刺针锋利面的切割有关。传统锐针在“三同”穿刺612次后，会形成皮下固定隧道即扣眼，如果此时仍采用普通动静脉内屡穿刺针，锋利的针头就会割伤隧道或使隧道变大，临床上会出现穿刺点针头周围出血，透析结束拔针后按压止血时间延长。护理对策：在皮下隧道形成后，应由传统锐针更换成钝针穿刺，钝针的结构特点是椭圆形的针尖，针的边缘不具有切割锋面，因而在进针过程中不会割伤隧道。2 .隧道感染表现为穿刺点周围皮肤红、肿、渗液等。原因：患者个人卫生习惯差，透析日没有做好穿刺部位的皮肤清洁。护士用5%聚维酮碘进行皮肤消毒，未等自然风干就马上进行穿刺，还没到消毒时效，影响了消毒效果。去痂时损伤到周围组织，破损的组织容易为细菌所侵入,痂皮去除不彻底，残留于隧道口痂皮碎片成了细菌的培养基，造成局部感染。穿刺不顺利，穿刺针反第进出隧道，也会增加感染的机会。护理对策：加强健康教育，透析当日要求用肥皂清洗动静脉内瘦侧手臂3次，特别是要洗净涂搽的药膏。严格无菌操作，消毒5%聚维酮碘液消毒直径大于5厘米，等自然风待干后再穿刺。使用无菌眼科无齿镶去痂，不要损伤周围组织，取下的痂皮要清除干净。穿刺进针前，要清楚隧道的走向，提高穿刺成功率。进针有阻力，可以边捻边进。3 .隧道进针困难隧道闭合导致穿刺失败，也是扣眼穿刺最常见的并发症之一.钝针穿刺成功的要点是，进针前要了解清楚隧道的走向和角度，进针速度要慢，从穿刺点往里轻轻推送，如有阻力，可同时慢慢捻转针头，让钝针顺着皮下固定隧道顺势滑入血管。原因：造成穿刺隧道闭合的原因有进针速度太快，进针角度和隧道角度不一致，导致皮下隧道被破坏。患者手臂摆放位置的不同，会改变皮下隧道的走向，使钝针不能顺利滑入血管。血管充盈度不够，造成血管壁上的入口点不能很好的暴露。透析间期体重增加过多，高血容量导致血管壁上的入口点移位。护理对策：钝针穿刺不同于常规使用的普通锐针，强调要慢慢进针，感觉有阻力时捻转针头，使穿刺针能循隧道顺势进入血管。钝针穿刺要适当提高进针角度，普通锐针在穿刺自体动静脉内瘦的进针角度为25°,钝针的进针角度要略微提高至40°左右，再缓慢往里推送。在锐针穿刺创建隧道期间，让患者选择好动静脉内瘗手臂舒适的摆放位置。隧道建立后改为钝针穿刺，嘱咐患者要保持相同的摆放位置，以免隧道走向发生变化。若钝针穿刺失败,将钝针完全退出皮肤，调整手臂位置，消毒皮肤后再试穿。推荐使用三点固定进针法，左手的拇指和示指捏在穿刺点近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指绷紧穿刺点远端的皮肤，有固定血管作用。如果血管充盈度不够，可以增加左手拇指和示指的施压力度，增加血管的充盈度。控制透析间期患者的干体重，透析间隔期的体重增加应该在自身体重的3%左右。如果上述措施采用后，钝针仍不能进入血管，可以用锐针再穿刺几次，尽量循原来隧道走向进针，直到重新通畅，再换回钝针穿刺。4 .血管瘤形成扣眼穿刺的要点是同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度穿刺。从理论上来讲，如果正确遵循“三同”穿刺，扣眼穿刺是不会形成血管瘤的。如果动静脉内瘦血管出现血管瘤，可能需要检讨穿刺方法是否正确。有时由于护士的穿刺手法可能会有所不同，达不到上述的“三同”穿刺要求，从而有可能使扣眼穿刺蜕变为区域穿刺，导致血管瘤的形成。原因：扣眼法穿刺，动静脉内瘦出现血管瘤，最大的可能性是扣眼法应用不当，蜕变为区域法穿刺所致。不同护士穿刺手法不同，虽然皮肤进针点相同，但是没有做到同角度、同深度通过隧道，从原来扣眼点边上刺入血管壁。另一个原因是祛痂不完全，扣眼点没有暴露清楚，进针点偏离了扣眼点，因此穿刺针不能从扣眼点刺入血管。还有一种情况是，钝针穿刺失败，使用锐针重新通畅隧道，偏离了原先隧道，未能从原来扣眼点刺入血管。护理对策:在扣眼形成前，尽量安排同一位有经验的护士进行穿刺，严格“三同”操作原则，直至扣眼形成。穿刺前使用无菌眼科镜彻底去痂，如血痂很难去除，可以使用饱蘸聚维酮碘的消毒棉球盖在痂上15分钟，软化痂皮后再彻底予以清除，扣眼的皮肤开口在穿刺前要完全暴露清楚。对于钝针穿刺失败者，应谨慎使用锐针。如果必须使用锐针通畅隧道，进针时要尽量循原来隧道走向推进。五、动静脉内疹穿刺失败发生血肿时的处理新建立的动静脉内髅，首次穿刺出现血肿，如果患者未进行肝素化，可以拔针压迫止血。血肿较大、触摸动静脉内疹血管时方向不清晰，要待血肿消退后再行穿刺。透析过程中动脉穿刺点发生血肿，容易出现血流不畅，应避开血肿，在原动脉穿刺点远心端进行穿刺，继续透析。透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在原静脉穿刺点近心端穿刺或另择其他静脉进行穿刺，继续透析。透析过程中出现穿刺点血肿，因为患者己进行肝素化处理，不宜拔除穿刺针，保留穿刺针于原位，待透析结束后一并拔除。血肿部位24小时内用冰袋冷敷以加快止血，24小时后热敷以加快吸收消肿。六、上臂高位动静脉内疹的护理上臂高位动静脉内髅穿刺难度较大，应由资深护士施行或在资深护士指导下施行。高位动静脉内疹源动脉是肱动脉，压力明显高于前臂的楼动脉，穿刺时容易出现穿刺针刚刺入动静脉内瘦血管，血液就喷射而出。此外，上臂皮肤较为松弛，血管极度扩张后，容易发生扭曲，一般可供穿刺的血管长度也较前臂动静脉内疹短。因此，上臂动静脉内疹穿刺应尽量采用扣眼穿刺法，以减少血管瘤的发生和提高穿刺成功率。同时在进针时，穿刺针角度要小，在皮下走行一段距离后再刺入血管。拔针按压时，不仅要注意皮肤进针点，更要特别注意血管进针点的按压.压迫时间要较前臂动静脉内接的时间长，以免出现拔针后血肿。七、动静脉内髅围手术期护理动静脉内瘗手术围手术期的护理，对动静脉内髅的手术成功有直接的影响。不要认为动静脉内疹手术是医师的工作，护理工作可有可无。在动静脉内瘦建立手术中，虽然医师和护士的职责各有不同，但是对手术的成功都是重要的。1 .术前准备工作（1）给患者解释手术意义。尿毒症患者在开始阶段，往往不愿意接受必须终身依靠透析生存的现实，心存侥幸，认为尿毒症还有治愈可能。必须向患者说明，尿毒症目前是不可能治愈的疾病，但是也不是不治之症，依靠透析可以获得长期生存。动静脉内瘦是进行维持血液透析的基本保证，拒绝手术等于放弃生命。使患者明白手术对将来进行的维持血液透析的重要性，内心能接受手术，配合手术。同时向患者说明手术的方式和麻醉方法，手术的基本过程和术后可能发生的并发症，使患者对手术有充分的思想准备，坦然面对手术，对术后发生的并发症，不会产生过度焦虑。（2）告知患者手术部位，做好手术部位及周围的皮肤清洁，术前用温水肥皂清洗3次。（3）让患者了解手术的基本过程，手术中的注意事项，手术后可能出现的反应和处理方法。比如手术后可能会有手臂水肿，加强锻炼有助于退肿，使患者能主动配合医护人员完成内座手术。2 .动静脉内接术后护理严密观察动静脉内疹的通畅及全身情况，并注意以下各项指标：1）动静脉内接成形后，嘱患者将动静脉内瘦侧肢体抬高至肩膀水平以上，以利静脉血回流，减少动静脉内揍侧手臂的肿胀。（2）观察动静脉内疹吻合口处有无渗血，如发现渗血不止应及时通知医师处理。（3）观察动静脉内痿血管是否通畅。用听诊器听诊是否有血管杂音，如听不到杂音，先检查局部敷料包扎是否过紧，影响吻合口血流通过，并及时通知医师进行处理。（4）观察患者的心率、心律是否有变化，是否有胸闷、心悸，如有变化及时向医师汇报，及时处理。（5）观察动静脉内屡侧手臂手指末梢血供情况，如手指有无发冷、疼痛、麻木等缺血情况。（6）更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时不宜过紧，以能听到杂音为准。3 .动静脉内疼术后的健康教育正确、良好的日常护理是动静脉内瘦能够长期使用的一个很重要的环节，因此必须指导患者如何正确地进行动静脉内接的自我护理，使动静脉内瘦得以有效、长期地使用。（1）要保持动静脉内瘦侧手臂的清洁，并保持敷料的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。（2）防止动静脉内痿侧手臂受压，动静脉内疹侧手臂的衣袖要宽松，不能提重物，不能佩戴过紧饰物，睡眠时避免侧卧于有动静脉内瘦手臂侧。（3）教会患者如何判断动静脉内髅的通畅性，用非手术侧耳朵直接听诊血管杂音，有杂音则表示动静脉内接通畅；反之则应马上通知医师进行处理。（4）术后1周即可进行早期功能锻炼，以促进动静脉内瘗早期成熟：动静脉内髅侧手臂每日捏橡皮健身球34次,每次持续1015分钟;或用止血带压住动静脉内疹的流出道,再进行握拳锻炼，每日34次，每次510分钟。（5）动静脉内疹的成熟是指静脉呈动脉化，动静脉内痿直径增粗，能提供足够的血流量。首次穿刺使用最好在成形术后4个月，至少1个月后。不宜过早使用动静脉内疹，以免形成血肿，影响动静脉内瘦的使用寿命。八、患者的健康教育必须让患者了解动静脉内接是其生命线的真正含义,懂得保护好动静脉内瘦对其生命的重要性，使患者在思想上重视，行动上积极关爱。（1）保持动静脉内疹侧手臂的皮肤清洁，透析当日应当用肥皂水将动静脉内疹侧手臂清洗干净。（2）有穿刺疼痛、恐惧的患者，穿刺点涂搽表面麻醉药膏，应在穿刺前1小时才有效,涂搽部位可用保鲜膜覆盖，效果更佳。（3）透析结束拔针压迫止血后，用无菌敷料覆盖，穿刺点避免接触到水，以防感染，24小时后可以去掉敷料。（4）如果动静脉内疹周围皮肤出现红、肿、痛、痒等，应及时就诊。若穿刺部位发生血肿，24小时后可进行热敷，并涂搽喜疗妥软音。（5）预防低血压的发生。特别注意透析间隔期体重增加量控制在干体重的3%左右，不要超过5%,体重在透析间隔期增加过多，很容易发生透析低血压。如发生透析低血压反应，拔针止血包扎无菌敷料后，在患者离开透析室前，要听诊动静脉内接血管杂音，确定动静脉内搂是否处于开通状态。（6）教会患者如何判断动静脉内痰是否通畅，用非动静脉内瘦侧耳朵直接听诊血管杂音，或用听诊器置于动静脉内瘦血管处，有杂音则表示动静脉内疹通畅；如果杂音消失，动静脉内瘦血管处有疼痛，应及时到医院就诊。每日检查动静脉内疹34次，以便及早发现问题。（7）动静脉内髅侧手臂衣着要宽松，可将衣服的袖子在肘关节处到袖口之间做一拉链,注意拉链缝线朝外，这样既保暖又便于护理。造疹侧手臂不能伸进冰箱或靠近高温物体，不能抽血输液，不能提重物，不要将动静脉内屡侧手臂枕着睡觉，避免侧卧于动静脉内疹手臂侧。（8）教会患者动静脉内疹出血紧急处置方法。平时要注意避免动静脉内瘦侧手臂外伤,如果发生动静脉内疹出血，立即按压出血点，仍有出血可以同时按压动静脉内疹吻合口，同时马上到医院紧急处理。守护血液透析患者生命线一一动静脉内瘦的护理血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，对维持性血液透析患者而言，血管通路是其“生命线”。动静脉内痿是血液透析患者血管通路中的首选，患者需要依赖“内痿维持血透从而延续生命。因此，动静脉内疹术后患者及家属掌握相关知识，进行正确的锻炼和维护，以便动静脉内揍能长期有效地使用。加强动静脉内痿术后的护理与指导，对减少并发症、提高长期使用率，具有重要的临床意义。Ol动静脉内疹是什么动静脉内疹成形术指经外科手术将表浅毗邻的动静脉作直接吻合,使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形成皮下动静脉内屡，是终末期肾脏疾病患者维持性血液透析的血透通道。常用的血管有机动脉与头静脉，肱动脉与头静脉等。02注意事项术前保护手术侧肢的血管，不在此侧做血管穿刺、测血压，清洁手术部位，切勿抓伤、碰伤皮肤，以免引起术后感染。术后1、观察（1）观察手术部位有无渗血，伤口局部有无红肿及瘀斑，及时通知医生更换敷料。（2）观察术侧肢体末端循环，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。（3）每日观察内接是否通畅，触摸血管有无震颤，如有异常及时处理。2.、内瘦护理（1）术后抬高内疹侧肢，应避免患肢受压及屈曲，抬高术侧肢体至30。（高位接应用软枕抬高整个手臂），初期抬高术肢前臂2472h,使其超过心脏水平位置，以促进静脉回流,防止末梢水肿，保证血流通畅。（2）手术当日手术肢体制动，术后第一日勾手指，术后第二日握空拳，术后第三日握实拳，一周后握橡皮球。（四）术融功能酸炼（3）术后2-3d换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布粘连成环状，包扎不宜过紧，松紧度以能扪及到震颤为宜。2周拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止做剧烈运动,以防痿口出血。（4）喜辽妥软宫外涂，促进血液循环、消肿、抑制血栓形成、促进组织再生。（5）热敷或将前臂浸泡在35-45摄氏度的温水中，每次1520分钟，每天23次，可扩充血管，加速血液循环，促进内疼成熟。03健康指导（1）血透前准确测量体重，并真实告诉医生，避免过度脱水，造成一过性低血压使内疹闭塞。（2）透析过程避免肢体过度活动，以免穿刺针脱出。（3）透析结束后，由护士绑绷带，松紧度以内瘦不出血、可扪及搏动及震颤、自我感觉松紧舒适为宜。如穿刺处出血，应立即用大拇指指腹压迫止血，请医生处理。（4）血透当天保持手臂清洁干燥，避免穿刺部位接触水，勿扣脱针眼处血痂，预防感染。（5）禁止在内疹侧肢体抽血、输液、输血及测血压、提重物及抱小孩等。（6）防止受压，衣袖宽松，不佩戴手表及饰品。禁止在内疹侧侧卧位，不要将内疹侧肢体放在身体下面或枕头下面，不做高举过头的动作，高位内瘦禁止叉腰的动作。（7）学会自我监测内瘦是否通畅，每日在术侧扪及震颤、听血管杂音。（8）内接保护，内疹成熟需要4-6周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，过早使用内疹会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，应注意内接是否通畅。血液透析患者如何做好动静脉内屡护理？血液透析是治疗慢性肾衰竭的有效方法,进行血液透析的先决条件是建立并保持有效的血管通路，目前临床上常以动静脉内髅作为首选血管通路。什么是动静脉内瘦？动静脉内疹是进行血液透析治疗的必要通道，是尿毒症病人维持血透的生命线。动静脉内接术就是经外科手术将表浅相邻的动静脉作直接吻合，使静脉血管血流量增加、管壁动脉化，形成皮下动静脉内疹。内瘦使用的长与短和疾病护理等多种因素有关，为了确保内疼的长期使用，肾友除了配合医生积极治疗原发病、防止低血压外，还要学会进行内接的自我护理。透析治疗前1 .透析前一天热敷内痿处，可用4042°C的温毛巾热敷内瘦处。2 .注意体重控制，体重增加不可超过干体重的5%,脱水过多导致血压降低可直接影响内瘦功能。3 .贴身衣物可将内疹处加装拉链，方便透析时使用。4 .坚持良好的卫生习惯，透析前用肥皂水清洗内瘦侧肢体，以降低感染风险。5 .坚持配合护士，遵循“穿刺方案，变换穿刺部位。透析治疗中1 .透析过程中充分暴露穿刺部位，以便护士巡视，观察穿刺部位情况。2 .透析中保持穿刺手臂勿乱动，自然放在固定部位，避免发生血肿。3 .穿刺时如有肿胀、疼痛、渗血现象，及时告知医护人员。透析治疗后1 .透析针头拔出后，轻压穿刺部位止血，压追强度以不出血且能扪及震颤和听到血管杂音为宜，停止压迫后注意观察有无渗血；2 .透析结束后12小时去除创可贴。3 .透析结束后24小时使用温水清洗内疹侧肢体并擦干，涂擦外用药物15分钟至吸收，注意避开针眼及皮肤破损处。4 .若出现红肿热痛、流脓、麻木感时，需立即就医就诊。5 .不要在内瘦或移植血管侧佩戴手表、首饰，避免衣袖过紧；不要在内髅或移植血管侧肢体携带重物；不要在睡觉时压迫内痰；6 .坚持触摸内疼有无搏动、震颤，倾听瘦管杂音；哪些情况提示内瘦可能存在问题？1、透析血流量不足一般透析泵控制血流量在200-250mlmin,如果经常出现内瘦血流量不足200mlmin,提示内瘦可能存在狭窄等问题，需及时检查。2、内疹震颤减弱或消失正常情况下，震颤在吻合口最强，越往上越弱，如果内髅震颤明显减弱甚至消失，则提示内疹血流量不足或血栓形成。3、穿刺困难血管内有附壁血栓，穿刺时刚好穿刺到血栓处；内疹血管与皮肤之间有瘢痕组织、血肿等，导致穿刺困难。4、内疹疼痛透析时内疹侧肢体疼痛，是内疼给我们的一个信号提示。常见的疼痛原因有渗血、血肿、血栓、缺血等因素。常见内瘦相关并发症及处理方法1、血栓形成1）常见原因早期血栓多由于手术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲、吻合口狭窄旋转等及内痿术后包扎过紧，内接受压；自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变或上段血管己有血栓；患者全身原因，如高凝状态、低血压、休克、糖尿病等；药物影响，如促红细胞生成素的应用，使血细胞比容上升，增加了血栓形成的危险；反复低血压发生；反复定点穿刺导致血管内膜损伤；压迫止血不当，内疹血管长时间受压。2）预防血栓形成方法严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内疹，一般内痍成熟期在68周，最好是在内瘦成熟后再使用；衣袖宜宽松，避免内瘦受压.避免透析间期涨水过多，超滤过