医院感染质量控制中心消毒供应中心医院感染管理质量控制督查标准表.docx

医院感染质量控制中心消毒供应中心医院感染管理质量控制督查标准督查单位：督查时间：督查人员：机构类别：规模（编制床位数）:陪检人员：项目评价标准及内容检查方式存在问题整改建议管理要求1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；抽查临床科室查看资料2.建立健全岗位职责、制度和操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。3.医务人员和压力锅操作人员应具有执业资格，并接受岗位及医院感染预防与控制的相关知识培训。建筑布局要求2.宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接专用通道。周围环境清洁，区域相对独立，采光良好3.建筑布局应分为辅助区域和工作区域，各区标识清楚符合规范要求；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障、洁污物品传递通道及人员出入应设缓冲间（带）；人员流动、物品流动、空气流动符合要求。设备要求1.各区应按标准要求配置相应的设备；备有压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、洗眼装置、带光源放大镜；宜配置自动清洗消毒机；配备压力蒸汽灭菌器；根据需要配备低温灭菌器（三级医院必备）；配备无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车。现场查看2.使用的清洗剂、多酶、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关规定。操作流程要求1.按CSSD的行业标准WS310.-2009消毒供应中心管理、操作、监测规范建立合理的回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装灭菌、储存的标准及操作规程（包括外来医疗器械）。现场查看现场考核2.严格按照操作规程清洗、消毒、灭菌器械；进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。3.被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.22009中规定的制定处理流程。4.认真执行标准预防，有防护物品与防护措施；根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；发生意外职业暴露，能按要求处理，严格执行手卫生规范，配备必要的洗手与干手设施。5.进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装；无菌物品存放有效期限符合要求。灭菌效果监测1.物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3。C以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。查看记录现场查看2.化学监测法：灭菌包包外、包内应有化学指示物监测，如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌器灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3.生物监测法：压力灭菌、干热灭菌及甲醛灭菌应按要求进行监测；紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物；5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门；小型压力蒸汽灭菌器应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD；预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D试验；环氧乙烷灭菌器应每灭菌批次进行生物监测；过氧化氢等离子灭菌器应每天至少进行次灭菌循环的生物监测；监测方法应符合国家的有关规定。4.每月对灭菌后物品进行生物学监测，不得检出任何微生物。5.应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。6.质量控制过程的记录应易于识别和追溯；灭菌质量记录保留期限应23年。