医疗质量与安全改进记录（2021年二季度） -.docx

安岳县人民医院血液净化中心2021年二季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2021-6-28地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）迎接兴文县人民医院参观我院血液透析专用信息系统，给与高度赞誉。（二）为保障慢性肾脏病门诊血液透析治疗需求，促进规范化服务，保质保量完成透析患者医保备案工作。（三）迎接了四川省医疗保障局大数据抽查，针对提出问题进行整改，持续规范医保行为。（四）我科杨倩参加四川省护理学会举办“健帆杯”护理理论技能大赛，荣获三等奖，护士长安涛荣获血透从业16年“特别贡献奖二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1.医院感染指标监测统计表监测样本名称内毒素检出菌落数电解质卫生学评价SN44656透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44699透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN44662透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN28852透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN44688透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44783透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN44663透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN27297透析机透析液0.02EUm1.100cfuml合格合格SN42989透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN42746透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN43275透析机透析液0.04EUm1.100cfu/ml合格合格SN28883透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN27181透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN29253透析机透析液0.03EUm1.100cfuml合格合格SN29157透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN28880透析机透析液0.06EUm1.100cfu/ml合格合格SN28837透析机透析液0.04EUm1.100cfuml合格合格SN25704透析机透析液0.06EUm1.100cfuml合格合格SN28893透析机透析液0.05EUm1.100cfuml合格合格SN28959透析机透析液0.07EUm1.100cfuml合格合格SN25048透析机透析液0.07EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wrll4大水机0.08EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wr062小水机0.07EUm1.100cfuml合格合格Cwp60Wr064水机0.04EUm1.100cfuml合格合格治疗车桌面10cfucm2合格血透机表面（4月）10cfucm2合格血透机表面（5月）10cfucm2合格血透机表面（6月）10cfucm2合格4月卫生手消毒（方佳琪）10cfucm2合格5月卫生手消毒（黎时宏）10cfucm2合格6月卫生手消毒（刘兰）10cfucm2合格普通透析大厅空气4cfu三.5min合格抢救室空气4cfuI111.5min合格水处理间空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（一）空气4cfuM.5min合格普通间治疗准备室（二）空气4cfuM.5min合格隔离透析准备间空气4cfu皿.5min合格隔离透析间（一）空气4cfuI111.5min合格隔离透析间（二）空气4cfu皿.5min合格隔离透析间（三）空气4cfuM.5min合格干性物品库房空气4cfuM.5min合格湿性物品库房空气4cfuM.5min合格酒精无菌生长无菌生长合格2 .存在的问题：（1）使用后的医疗废物未进行正确分类。（2）开启后的消毒液未标明效期，未及时加盖。3 .原因分析：（1）个别护理人员对医疗废物处理未引起重视。（2）对危化品的规范管理不知晓。4 .整改措施：(1)组织全科医护人员学习医疗废物分类处置相关知识。(2)对低年资护理人员及护工进行危化品管理知识进行培训。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对手卫生监测不合格的人员根据医院规定进行处罚。(2)医疗废物处置不规范的工作人员进行绩效处分，并在质控会上通报。(二)透析用水质量控制情况1 .透析用水质量统计表：220212062407888012021406月24日¾7M42021年OG月24日825202住06月24日837G2021年06月24日517202106,q243刎9382021年06月24日¾15792021年06月24日。8959Ioal21年06月18日5O48112021年05月25日22746至2021¥的月25日229132021505,255¾7297142021年05月25日152021年05月25日75162021年05月25日力181172021年的月25日。8883182021年05月25日币962192021年06月07日202021年04月26日10021202侔04月07日466322202住04月07日2弼2232021年M月07日&783242021年04刖7日夜88252021年M勃日父网262021年M刖7日加的2J2021轴刖7日汰名11«2 .存在问题：(1)个别护理人员未掌握透析用水监测指标正常值范围。(2)对水机消毒的频次不知晓。(3)个别透析机水质采样不合格。3 .原因分析：(1)个别护理人员对透析用水安全漠不关心。(2)采样口消毒后待干不充分，导致样本检测不合格。4 .整改措施：(1)学习常规法律法规，提高职业安全意识。(2)对采样人员进行现场指导，采样流程再学习。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对透析机水质采样不合格要求书写整改报告。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表：7 .存在问题：(1)个别透析机器更换细菌过滤器后未标注更换时间。(2)个别透析机肝素泵无法正常使用。8 .原因分析：(1)工程师更换滤器时不仔细，漏登更换时间。(2)个别护理人员操作不当，导致肝素泵阀门卡死。9 .整改措施：(1)管理人员加强对效期管理质控，并督查落实情况。(2)工程师加强对护理机器操作的培训，减少暴力操作。10 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。11 处理：(1)对故意暴力操作导致机器故障的人员按照原价的10%进行赔偿。(四)患者质控指标1.白蛋白统计表:白蛋白对比指标0.851.1存在的问题：(1)本季度达标率81%,较上季度上升13%,已达到质控标准,对于不达标率仍有19%o1.2分析原因：(1)尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。(2)透析不充分也会导致对代谢物质的排泄下降出现厌食、恶心、呕吐等症状。(3)透析并发症如恶心、呕吐、高血压、低血压、抽筋等也会影响患者当日的食欲，造成营养物质摄入不足。(4)透析患者由于存在多种并发症，常需要服用多种药物，而很多药物可导致相应的胃肠道症状，产生消化不良及食欲减退等副作用。(5)透析中营养成分的丢失(6)炎症反应如透析膜的生物不相容性及透析液内毒素的污染,均会促进营养不良的发生。(7)代谢及内分泌紊乱：如代谢性酸中毒导致蛋白质分解代谢；胰岛素、矿物质、氨基酸代谢异常，均是营养不良产生的原因。(8)感染：使食物摄入减少，又增加机体分解代谢，体内蛋白质、脂肪储存量减少，引起负氮平衡，使营养状况恶化。1.3整改措施：(1)加强宣教，重视对透析患者营养管理，普及营养治疗的常识，使其在日常饮食中学会进行自我调节。(2)增加营养物质的补充，比如热量、蛋白质、维生素及矿物质，补充必需氨基酸制剂。(3)对于胃派排空延迟患者适当增加胃肠动力药物及碱性药物的应用。(4)对于Kt/V不达标者应分析，寻找原因，针对原因进行处理保证透析充分性。(5)使用生物相容性好的透析膜。1.4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。2.血钙统计表血钙指标对比四季度季度二季度2.1 存在的问题：(1)本季度2.11-2.5mmol1.范围百分比为65%,较上季度上升15%,距离质控指标达标率还相差5%,1.0-2.lmmol1.百分比较上季度下降15%,>2.5mmmol1.的百分比为11%,较上季度上升3个百分占To2.2 分析原因：(1)低钙血症与患者自身肾脏功能下降，GFR降低，肾脏排磷减弱，导致血磷浓度升高；同时，肾小管Ia羟化酶活性下降，导致活性维生素D生成减少，肠道和肾脏对钙的吸收降低，导致低血钙。(2)患者未引起重视，未补充钙剂。(3)尿毒症患者体内有毒物潴留在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。(4)使用了低钙透析液。(5)患者自行过量补钙及维生素D。(6)尿毒症患者本身容易导致钙磷代谢紊乱，随肾功能衰竭发展出现低钙、高磷刺激PTH升高，导致骨溶解，进而诱发高钙血症,加重钙负荷。2.3 整改措施：(1)充分透析。(2)补充钙剂及活性维生素D。(3)低血钙的患者不适用低钙透析液可换用高钙(1.75)透析液。(4)高钙血症应排查有无恶性肿瘤、甲亢病变。(5)使用低钙透析液(1.25)o(6)避免或停用钙剂及维生素D。2 .4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。3.血磷统计表血磷指标对比<1.131.14-1.78>1.78四季度季度二季度3 .1存在的问题：(1)质控要求1.13-1.78mmol1.百分比应达到40%,本季度磷的百分比41%,和上季度相比略有下降但仍在质控范围内；1.78mmol1.为38%,较上季度下降4虬1.13为21%,较上季度上升4个百分点。4 .2分析原因：(1)尿毒症患者自身因肾脏功能减退造成磷排泄减少，导致血磷增加。(2)患者依从性差，不能完全做到低磷饮食，导致血磷增高。(3)健康宣教内容应更具体，不应空谈、泛谈。(4)目前虽然引进降磷药物司维拉姆，但因价格较高，仍有部分患者服用不起。5 .3整改措施：(1)充分透析。(2)加强健康宣教，强调饮食对治疗和控制疾病发展的意义，最好能将各种饮食摄入量细化后用通俗的语言向患者宣教。3. 4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。4. PTH统计表<150150-600601-10>10004. 1存在的问题：1 1)PTH在150-600pgml范围要求达标率应在70%,但从目前数据看本季度达标率在68%,虽未达标，但较上季度上升16%,距离质控要求只差2个百分点。下季度可着重把目标放在610-1000pgml范围，再下降几个百分点则可达到质控要求。2 .2分析原因：(1)患者对于慢性肾脏病-矿物质和骨异常这个并发症认识不足,重视不够，未进行系统治疗。(2)健康宣教不到位，未能从根本上帮助患者建立健康的行为。(3)部分患者有服用相关药物，但未定期进行相关检查及调整剂量，导致“有始无终二4. 3整改措施：(1)全科人员一起学习该病的发病机制及临床表现，使其掌握基本理论知识，才能深入、有效地开展健康教育。(2)加强健康宣教管理，完善健康教育制度。(3)医疗上应做到合理用药，合理检查，有始有终。4.4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。5.血红蛋白统计表5.1 存在的问题：(1)血红蛋白(10-13g1.)质控要求达标率为70%,本季度稳中有升，上升3个百分点，61TOOg/1.在本季度达12%较上季度下降3个百分点，60g1.较上季度也下降了3个百分点。5. 2分析原因：5.1 EPO绝对与相对不足导致红细胞生成减少。(2)活动性失血。(3)营养不良，造血原料摄入不足，如铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。(4)透析不充分导致尿毒症毒素潴留体内抑制红细胞生长。(5)继发性甲旁亢。(6)铝中毒干扰铁与血红蛋白的结合，影响血红蛋白合成。5.3 整改措施:(1)充分透析。(2)补充叶酸、铁剂、维生素BI2。(3)避免失血加重贫血。(4)纠正继发性甲旁亢。5.4 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。1 .存在的问题：(1)透析中低血压为常见，其次为高血压，再次为肌肉痉挛。2 .分析原因：(1)有效血容量减少。当超滤过多或超滤速度过快，使超滤率大于毛细血管再充盈率时会引起有效血容量不足心脏灌注及心输出量下降而发生。(2)透析患者自身因素。如严重贫血、低蛋白血症、心功能不全等。(3)自主神经功能紊乱。血管感受器反应低下，不能及时调节血压。(4)透析膜相容性差，可以激活补体，诱发低血压发生。(5)透析中进餐、透析年龄、原发或伴发疾病等。(6)透析前服用大量长效降压药。(7)透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。(8)透析中高血压因体内水钠负荷过重；脱水使肾素-血管紧张素系统激活、交感神经兴奋性增高，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，引起血管收缩、血压升高；透析液成分对血压的影响；降压药被清除、促红素的使用、心理和情绪的变化。3 .整改措施：(1)加强血液透析过程中的监护。(2)防止过度超滤。(3)合理使用降压药。(4)加强饮食营养。(5)控制上机进餐。(6)合理选择透析器。(7)纠正贫血。(8)调整透析方案。(9)改变超滤模式。(10)加强健康教育。(11)透析中高血压应逐步达到干体重、调整透析液钠、钾、钙浓度、对体重增长过多或对超滤不能耐受者应延长透析时间或增加透析频率；降压药物的治疗首选ACEI和ARB；调整促红素剂量和纠正继发性甲旁亢。4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。(六)患者通路情况1 .存在的问题：血流量不足，血肿，静脉压增高，通路感染2 .分析原因：(1)血流量不足及震颤减弱，明显区域狭窄：在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析通路最常见的并发症，也是动静脉内援功能障碍的最主要原因。原发疾病中糖尿病及常年的高血压导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者绝大多数伴有不同程度的血管硬化。高血脂也是尿毒症的并发症之一，是导致血粘度增高和血管硬化进而引起血栓的重要原因。同一部位反复穿刺，静脉内膜增生，血肿机化引起血管狭窄，感染侵犯血管壁。(2)血肿：过早使用内援，一般内援术后4-8周内樱成熟后以便内援血管壁达到足够的厚度，血透时即使穿破血管壁也能容易止血减少血肿发生几率。如果过早使用内疹因血管壁不够厚，血肿发生不易止血;穿刺技术，同一部位反复穿刺，造成血管损伤，血液由血管损伤部位渗漏到血管外而在皮下或肌肉内形成血肿，导致局部肿胀甚至变硬,血肿难以吸收；固定不妥，内痿穿刺成功后胶布固定不牢或胶布松后未及时重新固定穿刺针，导致患者稍活动穿刺肢即引起针头移位，刺破内樱血管导致穿刺局部血肿；责任心不强。透析过程中不注意观察穿刺局部情况，对患者主述未认真对待并排查原因，透析过程中出现血肿而不及时拔针重新穿刺；患者自身因素，如糖尿病患者因血管条件差而导致局部血肿，消瘦患者缺乏肌肉、脂肪组织保护内痿血管。高血压、血液病患者均易发生内樱穿刺血肿；按压不当；拔针后纱球按压部位不当，未完全按压穿刺血管口而只按压穿刺皮肤外口，导致皮下出血引起血肿；过早放松纱球，内痿出血导致局部血肿。(3)静脉高压：静脉穿刺部位出现异常；体外静脉管路部分发生异常；肝素剂量不足，透析的体外管路中血液黏稠度增加，管道中血流阻力相应增加，透析器中中空纤维出现凝血而被堵塞。(4)通路感染：导管相关性血流感染发生的原因有置管过程中、使用过程中、换药过程中操作不规范或不严谨引起；环境因素；病人全身免疫力下降引起；临时导管保留时间过长等。3 .整改措施：(1)穿刺失败者应更换穿刺部位重新穿刺；因血管狭窄、硬化者应在穿刺前认真评估选择血管，避开狭窄或硬结进行穿刺。肝素不足者应根据患者病情酌情增加肝素用量；透析中应妥善固定静脉管路,防止静脉管路受压。(2)血流量不足、震颤减弱：手术过程中尽量避免损伤血管内膜；不过早使用内樱；采用正确的穿刺手法；正确的止血方法；避免超滤过多；避免透析中低血压发生；正确使用抗凝药；加强透析中监测,血流量的监测是早期预测内援发生阻塞最理想的方法；加强内痿保护的宣教。(3)血肿：勿过早使用内疹；采用程序化穿刺方法；牢固固定；正确按压。(4)感染：置管过程；使用过程、换药过程规范操作；上下机期间禁止家属进入；重视手卫生；加强健康教育，对患者做好保护通路的宣教工作，保持通路肢体的皮肤清洁。4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。（七）患者转归分析2 .存在的问题：（1）流失的患者较前季度有所增加。（2）终止透析患者的原因很多不明。3 .分析原因：（1）因透析患者呈井喷式增长，透析机的增长速度跟不上患者的增长速度（2）我科大部分为农村患者，经济、文化落后，有些家庭因各种原因不能进行维持性透析治疗而终止透析，有些又隐瞒其真实的转归，所以对于终止透析原因很多是不明的，只能选择“其他4 .整改措施：（1）已向医院申请扩建；对于小部分中青年、具一定文化及家庭条件好点、具备腹膜透析条件的患者可建议其进行腹膜透析。(2)对不明原因便自行终止透析的患者可进行追踪，以明确其真实转归。（八）消耗品使用情况1.耗材损耗及高质耗材登记表：0领雕瞅XSM2321-0：2145J9三三210108嶷!S8髓Al凌T21-M131U1.28OQ-HFlTO210150融HFlXIAl笠T1褥2021-34191172021-05-05M3J42004C1SOOa-HDl®WOe2M212Sft瘫180GISOGaAlA2罢TI5112321-05-1314408210224SigS匏Al1-«I2021-05-211431.OCThdik2012«觎180GAi8-81旗1612阳9胸210309燃S1S8A7*T12021%I607WU6-HD180210222然180G*aA88-512021-06-162120210311觎盲雌器AlM-I1三-06-1109e1413Oa-HFlTO210225魁HFlTO¼2Al三-s12021O6-181hl7OebHFlTO210310翻HFlTOA4三-s12781三06181151.2899St2ian觎M用！髓A4I-M1三06-201三58三-062M054582021-06-2510010040150OQ-HFlTOOa-HDUO2012W三!0觎艘HD150HFmaAlA!*11酬1碗.W=10瑚IBOGtlAJ1航E丽制溺渡会解趣盟最次dfii-X2!-M-01IWIJiPTAmSS6,43,25505W跳H74939207060470耽Al5?-«1KWSft2021-04-01!«)248PTASamsiOTBSGFH0591跳RVUSlM介Al锄Al8-81甦s三210*0lMM7PIAs好豆匏('4al35)GFm湖第RV1J5M触Al第T1驻88传202!-M091341:16R解0满S6M*75m2550M69铜H74939207060470鸵AlI-S1殴物52021<W-1415:lM4以晦软舞i8mm,4tm,135)GFHlTW娱RV13S84题Al12021¼16159(B3PWBWem*n25505469峨H7493920706M70触Al1SS与设鸵2021-M191715jWPTAW舌骅6'407511w25505467解H7493920706M70MAli三X1三420175ftePTASm,iW4075mH749i92070604KI皖H7三207Q6M70聪Al»-»1翎能?物理三04211MH9硒彩号郑绮*H749三706MTO跳H7493920W70Al第T1m2021-M-2618X&41PTA(124075)GRWl823跳12mmt4Qmm,75cm同他AlI-M5f120213%18OMSPTW，W4anlS)GRw»28幌RVBSMAlI-R1蜡2021-M-2722三lPTAW战酌物75三H749J920706M70跳H749J920706M70AlS-M1龈作甦期2104301M734PTA(12,4(r75:GFEW1823跳!2mmt40mmt75cm耽Al富T12021-043012M3PTA¾r%64075;11mH749J920WM70跳H7493920706M70时AlS-M1三-05a316c½31P%财弱的町5H749三7O5M70幌H749三7D60<70Al51T1i三出却悯ft三?躯瞅黯2021(M010900HA1302009130601幌HAlWAlS-S默有1202104010M0OIHA1302009130601蜥HAl30MSA5s-三斜磨12021-04-01OMftOOHA1302009130601蜘HAl30WSA4S-Ifi陛12021-04-0109三X)HA13O2009130601战HA130A3黄睫12O21-O4O1100ftOOHA1302009130601嫩HA130WSA2»-s百12021-04-0114三X)HA1302009130601碗HA130WSB3iS昭看12021-0401H)OHAlSO2009130601蝌HABOBlf8d8翻国12021-04-0114三X)HA1302009130601期HA130-A2笠W曾毂2021-04-01140K)0HA1302009130601蜘HA130A2笠R璃12021-M0115<XW0HA1302009130601跳HA130A4笠三a2021M-011三00HA1302009130601皖HA130A6三RI2021-04-01WaMMHAl302009130601跳HABOA4WZSsm2021-04-012(W00HA1302009130601HABOWSA3MH届就2021-04-0209KIOHA1302009130601献HABOA8M-H麒202IgO2OftOMMHA1302009130601睇HABO制温B2s-三酎*12 .存在问题：(1)对出库导致破损的管路未进行登记。(2)医生使用介入耗材后未将外包装拿回科室。3 .原因分析：(1)护工在拆外包装时使用锐器开箱导致破损。(2)医生工作不仔细，未清点使用耗材数目。4 .整改措施：(1)组织护工召开会议，告知日常工作注意事项。(2)督促医生高资耗材出入库进行清点。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：(1)对高资耗材未登记者进行绩效处分。(2)对耗损故意不上报者按原价进行赔偿。