NICE指南更新概要与解读(2022-2024) 慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理.docx
NICE指南更新概要与解读:慢性阻塞性肺疾病的诊断和管理慢性阻塞性肺疾病(ChrOniCObStrUCtiVePUlmOnarydiSeaSe,COPD)具有高发病率和高病死率,在英国被确诊为COPD的共有130万人。COPD也是常见的住院原因之一。虽然英国国家医疗服务体系(NationalHealthServiceNHS)已将呼吸系统疾病纳入其长期计划的优先范畴,但是英国皇家内科医师学会COPD审查项目却显示整个医疗体系仍存在大量缺陷,包括肺康复治疗、戒烟治疗和流感疫苗等方面均未落实到位。本文对英国国家健康与临床优选研究所(NationallnstituteforHealthandCareExcellence,NICE)发表的最新建议进行了分析和总结,重点讨论指南更新的内容,主要关于COPD稳定期的管理,其中包括患者的教育与自我管理、肺减容术的评估以及家庭氧疗的应用,必要时结合旧版指南的观点加以阐述。COPD的高效管理要求整合初级与二级保健方案,需要多学科专家们组成团队的参与。指南强调要确保每一位患者都能得到优质护理,不管是在医院还是在社区,不管是年轻起病的患者,还是那些进展迅速、频繁出现急性加重、伴随多种合并症、有缺氧症状的患者,或是需要评估能否行肺减容(1.ungvolumereduction)术的Ce)PD患者,都能得到专业的护理服务。推荐意见的主要内容NICE指南的推荐意见是基于对现有研究成果的系统性分析和对经济效益的全面考量得出的,当可用证据不足时,则依据指南编撰专家组的经验和意见。新版指南的内容以要点形式逐一列出,在要点后面的方括号中用斜体字标注信息来源和证据质量。由于过去评价证据质量没有统一的标准,因此旧版指南中都没有这一内容。本文剩余的篇幅介绍了一些有用的附加信息或推荐意见的总结。你需要知道的内容对于慢性阻塞性肺疾病(ChronicobstnjctivepulmonarydiseaseCOPD)最有价值的干预措施是为患者提供支持与治疗方案,以戒烟、为呼吸困难而活动受限的患者提供肺康复治疗以及流感疫苗的接种。初始长效吸入治疗的选择取决于患者是否存在哮喘特征或者其他提示对糖皮质激素反应敏感的特征。良好的自我管理计划可以改善生活质量、减少住院次数。COPD急性加重的治疗措施(包括用于患者自我管理的急救包),疗程不能超过5天。仅推荐对目前已戒烟且有缺氧症状的患者使用家庭氧疗。诊断任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰等症状,伴有危险因素如吸烟史、职业粉尘、烟雾或化学物质暴露史等的患者,需要考虑诊断COPD可能。COPD的确诊主要取决于肺功能检查提示存在持续的气流受限.FEV1FVC<7O%常代表存在气流受限,但采用固定的FEV1/FVC比值,对于老年人可能导致过度诊断,而对于年轻人,则会导致漏诊。因此其他相关的临床症状和体征对于COPD的诊断也很重要。指南新增内容增加了一个流程图,侧重于COPD照护”五个基本原则“,就像一个“桌面”指南供临床医生操作,其中还提及需要关注COPD合并症的重要意义。明确了自我管理的关键内容,包括医生需要记录的内容以及关于COPD急性加重的应对策略。描述了COPD急性加重治疗的疗程,包括抗菌药物的处方策略。描述了关于频繁急性发作的COPD患者长期使用阿奇霉素的指征。在应用长效支气管舒张剂和吸入型糖皮质激素的吸入疗法中增加了新方案。描述了对于没有缺氧的呼吸困难患者或尚未戒烟患者不推荐使用家庭氧疗的内容。介绍了一种系统性方法以评估患者是否可行肺减容术。明确了对于偶然经CT扫描发现肺气肿的患者,应立即采取初级保健并进行呼吸系统评估。指南认为个体的危险因素更能反映COPD患者长期预后情况,因此不再推荐使用综合评分来评估预后(框图1)。框图1:影响CoPD患者预后的因素FEVl吸烟情况呼吸困难严重程度医学研究委员会(MedicalResearchCouncil,MRC)呼吸困难量表合并慢性缺氧和(或)肺源性心脏病低BMI急性加重的频率和严重程度住院次数症状负担如CC)PD评估测试(COPDassessmenttest,CAT)评分运动耐量(如6分钟步行试验)一氧化碳转移因子(T1.CO)符合长期氧疗和(或)家庭无创通气的指征合并多种合并症体质虚弱另外,影像学上偶然发现肺部异常是COPD患者越来越常见的表现方式。因此新版指南建议出现上述表现者应立即采取初级保健并行呼吸系统评估,包括明确现有症状、进行肺功能检查,必要时为患者提供戒烟的支持与治疗方案。COPD照护的基本原则此次指南更新的一个部分是制定了一个新的工作流程,主要介绍了COPD非药物治疗与吸入疗法(图1)。在这个流程中,根据其临床效果和成本效益,明确了最重要的干预或治疗措施,并将其归类为COPD照护的"五个基本原则”(框图2)。COPD照护的五个基本原则:提供治疗和支持方案以戒烟共同制定个体化的自我管理计划推荐接种肺炎性球菌和流感疫苗若满足指征,推荐肺康复治疗优化合并症的治疗方案在每次评估时这些治疗和计划应该被修正只有在以下情况才开始吸入治疗:如果合适的话,给予上述所有干预措施吸入治疗对于缓解呼吸困难和活动受限是必需的患者己经完成吸入装置的培训而且掌握正确的吸入技巧对于所有吸入治疗,应定期检套好物、评估吸入技巧和依从性按需给予SABA或SAMA尽管经过治疗后,患者仍然受限于症状或有急性加隼发作没有哮喘特征或提示激素治疗敏感的特征,存在哮喘特征或提示激素治疗敏感的特征给予1.ABA+1.AMA考虑1.ABA+ICSb患者的日常症状影响了生活质量患者一年内有1次重度或2次中度急性发作患者的日常症状影响了生活质量,或者一年内有1次垂度或2次中度急性发作摩喘特征或提示激素治疗敏感的特征包括:既往确诊为哮喘或存在过敏体质、较高的外周血嗜酸性粒细胞计数、FEV1随时间出现显著变化(至少400ml)或峰流速变异率明显(至少20%)b需要注意,使用ICS副作用(包括肺炎)增加的风险C病要记录继续使用ICS的理由图INICE推荐的COPD非药物管理和吸入治疗的流程图。SABA:短效B2受体激动剂;SAMA:短效抗胆碱能药物;1.ABA:长效82受体激动剂;1.AMA:长效抗胆碱能药物;ICS:吸入型糖皮质激素。经NICE许可转载。框图2:COPD照护的五个基本原则提供治疗和支持方案以戒烟;推荐接种肺炎链球菌和流感疫苗;若满足指征,推荐肺康复治疗Z共同制定个体化的自我管理计划;优化合并症的治疗方案。临床工作者在接诊每一位患者时都应考虑到上述内容,必要时采取相应的措施。患者的教育和自我管理新的指南强调了从多方面提供关于CoPD患者信息的重要性(框图3)。肺康复治疗适用于所有受限于呼吸困难的COPD患者,这也是帮助患者理解如何管理病情的重要途径。框图3:CoPD患者的信息在诊断和每次复诊时,为COPD患者及其家属或护理人员(视情况而定)提供以下内容:关于他们病情的书面记录与拥有护理COPD患者经验的医疗保健专业人员进行讨论的机会格式参照NHS可接受信息标准(如British1.ungFoundationCOPDmaterials)o至少需要提供以下信息:对COPD及其症状的解释;建议患者戒烟(如果有的话)并告知戒烟对于控制病情的益处;建议患者避免被动吸烟;呼吸困难的管理;体育活动和肺康复治疗;药物治疗,包括吸入装置技术的介绍和依从性的重要性;疫苗接种;COPD急性加重的识别和管理;向患者介绍当地和国家的CoPD相关组织以及网络资源,帮助患者获取更多信息和支持;使患者了解CoPD常见的并发症,如高血压、心脏疾病、焦虑、抑郁和骨骼肌肉疾病等。有证据表明自我管理计划,尤其当它包含有急性加重的应对策略时,可以有效提高生命质量、减少住院次数。因此对于存在急性加重风险的患者,指南建议将个体化的急性加重应对策略纳入自我管理中,推荐采用口服糖皮质激素和抗生素短疗程(5日)治疗,具体内容包括:采用口服糖皮质激素和抗生素短疗程院外治疗作为急性加重应对策略的一部分内容,需要患者满足以下三种情况:过去一年内曾发生过急性加重且再发风险仍然存在;掌握服药时机和方式,及相关的利弊;明白服用药物时需告知医务人员,并要求补充药物基于从低质量到高质量的随机对照试验证据以及直接适用的卫生经济学证据。对于COPD急性加重的患者,给予5天疗程的口服抗生素(有指征的情况下)和口服泼尼松龙30mg,连用5日;抗生素的选择参考COPD患者抗菌药物处方指南(框图4)o在患者每次复诊时需与患者探讨糖皮质激素和抗生素的使用情况,以确保其掌握这些药物的使用方法。若患者在过去一年内使用3个及以上疗程的口服糖皮质激素和(或)抗生素,需要寻找其中的原因基于指南编撰委员会专家的经验意见。询问COPD患者是否因呼吸困难症状而感到担忧或不安,如果是,则考虑在自我管理计划中增加认知行为干预措施,帮助患者管理焦虑情绪、改善呼吸困难症状基于从低质量到高质量的随机对照试验证据。若患者有大量咳痰的症状,需要教导患者:如何使用呼气正压装置使患者掌握主动呼吸循环技术参照2004年版指南。告知存在急性加重住院风险的患者及其家属或护理人员(视情况而定)预计可能出现的情况(如无创通气的使用、未来治疗方案的选择、临终关怀和抢救复苏问题等)基于指南编撰委员会专家的经验意见。框图4:COPD急性加重抗菌药物使用指南要点总结COPD(急性加重):抗菌药物处方指南NG1I4O要点:许多COPD的急性加重(包括某些严重的急性加重)并非细菌感染造成,因此对抗生素治疗反应不佳。使用抗生素治疗前需考虑:症状的严重程度是否超过日常,特别是痰液颜色改变,痰量或黏度增加;目前是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险;既往痰培养和药敏结果、以及反复使用抗生素产生耐药性的风险。若患者能够口服药物,且病情尚不需要静脉使用抗生素治疗.时,可予口服一线抗生素治疗(参见指南全文中的表1关于抗生素的选择、剂量以及疗程)。若出现提示病情恶化和危重情况如心肺功能衰竭或脓毒血症等症状和体征时,需及时送医院救治。焦虑和抑郁的诊断和管理指南强调应警惕COPD患者出现焦虑和抑郁。需关注患者是否存在焦虑或抑郁,尤其是在以下情况时:存在严重呼吸困难;合并缺氧;曾因COPD急性加重而就诊或住院参照2004年版指南,在建议中增加了“焦虑”的内容以及基于指南编撰委员会专家的经验意见。远程医疗监护在COPD中的应用指南不推荐将患者生理状态的日常远程医疗监护作为COPD稳定期管理措施的一部分基于从低质量到高质量随机对照试验证据以及可直接适用的卫生经济学证据,远程医疗监护不能改善患者的生活质量或者减少住院次数,反而增加了费用支出。吸入治疗(见流程图)采用吸入疗法前,指导患者如何使用吸入装置并确保患者熟练掌握吸入装置的使用技巧参照2004年版指南;定期评估患者使用吸入装置的技术,并由专业人员对其进行纠正参照2004年版指南;必要时使用短效支气管舒张剂作为初始经验性治疗,以改善患者呼吸困难和活动能力受限情况参照2004年版指南。使用长效吸入剂的目的是逐渐改善患者日常症状、减少急性加重风险。在开始使用长效吸入剂前需要考虑非药物治疗的管理方案是否已最优化、患者是否接种相关疫苗、是否为吸烟患者提供戒烟支持与治疗、使用短效支气管舒张剂后是否仍存在呼吸困难症状或发生急性加重等问题。除此以外,还需明确患者日常症状以及急性加重期的恶化症状均由COPD引起,而非其他的生理或精神因素。尤其是心脏合并症也经常可以引起呼吸困难,但在COPD患者中却常常漏诊和漏治。经过上述处理后若患者仍存在呼吸困难或急性加重的症状,对于不具有哮喘特征或者其他提示对糖皮质激素反应敏感的特征患者(详见下述),指南推荐使用长效抗胆碱能药物(IOngaCtinganti-muscarinic,1.AMA)+长效B2受体激动剂(Iongacting2agonist,1.ABA)o联合应用1.AMA和1.ABA是最有效的吸入治疗方案,单独使用1.AMA的效果优于单独使用1.ABA,但从经济效益角度考虑,一开始即双药联合治疗优于单药治疗一段时间后再加入另一种药物,同时指南建议临床医生应尽可能减少患者使用的吸入装置的数量和种类。对于COPD合并哮喘的患者,指南推荐使用吸入型糖皮质激素(inhaledcorticosteroids,lCS)并根据NICE哮喘指南适宜地增加哮喘治疗措施。指南中阐述了对于某些患者,很难明确将COPD和哮喘区分开,因此COPD吸入疗法相关试验的对象通常不包括这类患者。上文提及的“哮喘特征或者其他提示对糖皮质激素反应敏感的特征”定义如下:既往确诊为哮喘或存在过敏体质;较高的外周血嗜酸性粒细胞计数;FEVl随时间出现显著变化(至少400ml);峰流速变异率明显(至少20%)。嗜酸性粒细胞计数没有采用一个特定值,而特意使用“较高”这一描述的原因是:首先,虽然已有证据表明嗜酸性粒细胞计数与糖皮质激素反应敏感性有关,但是其明确的阈值以及细胞计数上升的具体时机目前尚不清楚;其次,“较高”一词表示这个阈值可能仍在嗜酸性粒细胞计数的正常范围内,但属于正常高值。如果存在哮喘特征或者其他提示对糖皮质激素反应敏感的特征,这时候可以考虑使用1.ABA/ICS代替1.AMA/1.ABA作为起始的长效吸入治疗。在开始使用1.AMA+1.ABA+ICS方案前,应按照以下所述进行临床评估:对于正在使用1.ABA+ICS的COPD患者,如果存在下述情况之一,可以改为1.AMA+1.ABA+ICS:持续的日常症状严重影响生活质量;出现一次严重的急性加重(需要住院治疗);一年内有两次中度的急性加重基于随机对照试验的由低到高质量证据和卫生经济模型。对于正在使用1.AMA+1.ABA的COPD患者,如果存在下述情况之一,可以考虑更换为1.AMA+1.ABA+ICS:出现一次严重的急性加重表现(需要住院治疗);一年内有两次中度的急性加重表现基于随机对照试验的低到高质量证据和卫生经济学模型。对于正在使用1.AMA+1.ABA的COPD患者,且日常症状严重影响其生活质量,可以采取以下措施:如果症状没有改善,1.AMA+1.ABA+ICS,更换回1.AMA+1.ABA;如果症状得到改善,继续使用1.AMA+1.ABA+ICS基于随机对照试验的低到高质量证据、卫生经济学模型和指南编撰委员会专家的经验意见;记录使用ICS的理由,并至少每年随访一次基于指南编撰委员会专家的经验意见。考虑试验性的使用1.AMA+1.ABA+ICS,但只维持三个月;三个月后,应进行临床评估以明确1.AMA+1.ABA+ICS是否改善了症状:必须注意的是,应该与COPD患者讨论吸入激素治疗副作用的风险(包括肺炎)基于2010年指南,但根据MHRA安全警报进行了修订。频繁急性加重患者的预防性抗生素治疗常规使用抗生素治疗对于某些频繁出现急性加重的COPD患者是有益的,但是只在有严重急性加重负担的患者,并且满足了以下标准之后,才应该考虑使用抗生素治疗。首选还是先遵循COPD照护的"五个基本原则”和给予吸入治疗。在对COPD患者开始使用预防性抗生素治疗前,应考虑是否需要呼吸专科医师的帮助。在给予预防性抗生素治疗之前,应明确患者已经完成如下内容:痰培养和药敏检查(包括结核杆菌培养),以确定引起持续性或复发性感染的其他可能原因(例如耐药菌、非结核分枝杆菌或者铜绿假单胞菌);气道清除技术训练以利于痰液清除详见NlCE网页的建议1299;胸部CT检查以排除支气管扩张和其他肺部疾病基于指南编撰委员会专家的经验意见。符合上述条件,如果COPD患者不吸烟(因为对持续吸烟者无效)并且持续有以下一种或多种症状,特别是如果他们每天大量排痰,则考虑对他们预防性使用阿奇霉素(通常为250mg次,每周三次):频繁(每年4次以上)急性加重伴有咳痰;急性加重时间延长伴有咳痰;因急性加重而住院治疗;开始使用阿奇霉素之前,应明确患者已经完成如下检查:心电图检查以排除QT间期延长;肝功能水平的基线测定基于指南编撰委员会专家的经验意见;当给予阿奇霉素处方时,应告知患者该药引起听力损伤和耳鸣的风险很小,但如果出现这种情况,应该及时联系医疗专业人员基于指南编撰委员会专家的经验意见。目前尚无关于在COPD患者中预防性使用抗生素的长期研究,因此,对于CoPD患者,预防性使用抗生素可能存在一些未知的风险或益处。处方者和CoPD患者应顾及更长远的抗生素管理事宜以及耐药性增加的风险。治疗三个月后应复查,然后至少每六个月复查一次,并且仅在收益大于风险时才继续治疗。对于正在预防性使用阿奇霉素治疗,但仍有急性加重风险的患者,可以将非大环内酯类抗生素备于家中以作为他们出现急性加重应对策略的一部分方案基于指南编撰委员会专家的经验意见。注意,如果由于COPD急性加重的治疗需要,添加了另一种抗生素,这时仍可以继续预防性使用阿奇霉素。肺减容术对适合的COPD合并肺气肿的患者进行肺减容术可以改善患者呼吸困难、运动能力和生存率。也有证据支持对经CT扫描明确拥有完整叶间裂的COPD患者采用支气管活瓣肺减容术(框图5)。框图5:关于COPD患者行肺减容术(1.VR)的时机(外科手术或支气管活瓣置入术)当肺康复结束时,CoPD患者的病情应该尽可能调整到理想状态。这时,进行后续的临床评估:如果符合以下标准,可以考虑将1.VR作为一种可能的干预措施:FEVl<50%;因呼吸困难导致活动受限(MRC呼吸困难评分为4或5分);不吸烟;6分钟步行试验至少能步行140米。如果符合上述标准,进行呼吸系统评估以明确是否同时满足以下条件:肺功能提示过度充气;胸部普通CT扫描提示肺气肿;合并症的治疗方案已经得到优化。如果满足上述条件,咨询专业1.VR团队,以考虑1.VR的可行性。其他新建议还包括有关COPD患者进行肺移植手术的时机,很重要的一点是,应避免对身体虚弱或存在严重合并症的患者施行手术,以免影响手术效果。氧疗长期家庭氧疗可以改善缺氧(Pao2<7.3kPa或存在肺动脉高压棚i源性心脏病/红细胞增多症时PaO2<8kPa)的CoPD患者的生存率。为缺氧的吸烟者提供最高级别的治疗和支持方案以使其戒烟,以此作为治疗他们潜在COPD的关键。但对于存在呼吸困难却没有缺氧的患者,氧疗并不是一个有效的治疗手段。对于那些已提供了戒烟的建议和治疗,而且转介给专门戒烟服务机构,但仍继续吸烟的患者,不推荐对其进行长期家庭氧疗基于中等质量的随机对照试验证据。这是因为可能引发火灾的风险以及随之而来对CoPD患者自身及周围人的危险。对于休息时轻度或没有缺氧的COPD患者,不推荐给予移动性氧疗基于高质量的随机对照试验证据。对于存在运动性低氧,吸氧后运动能力得到改善,而且有动力使用氧疗的CoPD患者,可以考虑使用移动性氧疗基于2004年指南推荐。将指南付诸实践你如何确保所有COPD患者都能获得系统性的治疗和支持,以帮助其戒烟、肺部康复、流感疫苗接种、自我管理意见和心理支持?你如何确保CoPD患者使用合适的吸入药物以及知道如何正确使用?你使用什么样的体系来评估那些正在使用抗生素和糖皮质激素以缓解频繁急性加重的患者?未来的研究指南委员会优先考虑以下研究建议:对于COPD患者来说,相比于恢复期后期(急性加重一个月后),在因急性加重住院期间和/或恢复期早期(急性加重一个月内)进行肺康复计划是否更能提高患者生活质量,减少住院和急性加重次数,哪一组最具有临床和成本效益?如何将与COPD预后相关的各个因素(包括由初级保健、影像学和肺康复等在内的一系列来源收集到的结果)结合到多维分析中,从而提供准确和有用的预后信息?在合并稳定期COPD和哮喘的患者,吸入治疗(支气管扩张剂和/或吸入型糖皮质激素)的临床和成本效益如何?哪些因素可以最准确地预测CoPD患者吸入糖皮质激素的反应性?在稳定期存在急性加重高风险的COPD患者中,哪一亚组最可能从使用预防性抗生素中获益?研究方法本指南由NICE指南更新团队(GuidelineUpdatesTeam,GUT)根据NICE指南开发方法制定的O。GUT成立了一个指南委员会,其中包括医疗保健和相关专业人士(一名呼吸物理治疗师、一名呼吸护理专家、两名呼吸内科顾问、两名全科医师和两名高级药剂师)以及三名非专业人员。增选委员会成员包括一名临床心理学专家、一名呼吸和移植内科顾问、一名临床科学家、一名胸外科医师和一名放射科顾问。委员会参与确定2018年更新的范围,并就2018年和2019年更新的协议达成一致。委员会采用标准的系统评价方法,对经GUT鉴定和分析的临床证据进行了评估。对于诊断和预后的评估问题,使用GRADE评级()或改良的GRADE法评估临床证据的质量。他们还尽可能评估干预措施的成本效益,包括使用一种新的经济模型,该模型是为2018年吸入疗法的评价而形成的,并为2019年三联吸入疗法的评价审查进行了改良。2017年的范围和2018/2019年的更新通过公开咨询,征询了利益相关组织的意见,并由委员会和NlCE技术团队(NlCE指南范围界定团队和GUT)进行审查,并酌情纳入,形成最终范围和指南版本。在2018年和2019年更新中审核的证据可提供为单独的审核文档,而指南中未更新部分的证据包含在2010年6月的指南全文中。指南本身包含了建议,并新增了一节,介绍了2018年和2019年建议的理由。这些文档都可以在网上找到。指南的实施本指南中要求在初级和二级保健中,戒烟小组和临床医生应当为患者提供全面的治疗和支持方案以帮助其戒烟。指南中也要求为所有因呼吸困难而活动受限的患者提供肺康复治疗,并解决大量COPD患者未注射流感疫苗的问题(2018年英格兰和威尔士约有30万人)。准确的诊断需要质控可靠的肺功能测定。呼吸系统评估应该注意包括相关合并症的评估,因为在COPD中共患疾病是很常见的5。需要积极评估吸入疗法,尤其是应该了解COPD患者使用吸入型糖皮质激素的理由。在英国,获得1.VR的机会是有限的,意味着大量这方面的需求未得到满足。肺康复路径将被纳入1.VR的常规评估中,以便在肺康复结束时对仍受限于呼吸困难的患者进行可能的后续呼吸系统评估,以确定他们是否符合1.VR的条件。2022年GO1.D慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读GO1.D2022主要新增内容Ol早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺和慢阻肺前期定义02测定肺一氧化碳弥散量(D1.Co)进行慢阻肺评估03通过药物治疗减少肺功能下降04高血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联05慢阻肺急性加重(AECoPD)入院后康复时机的影响06远程康复的有效性07低剂量CT扫描(1.DCT)用于肺癌筛查08吸入糖皮质激素(ICS)和肺癌风险09慢阻肺患者感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的相关风险10新型冠状病毒疫苗在慢阻肺中的疗效慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球倡议(GO1.D)2022年修订版于2021-11-15发布,总体来说其对于慢阻肺的诊断、评估、个体化治疗与GO1.D2021相同,但在10个方面增加了相应内容。在新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控期间,需要借助远程医疗方式、物联网医疗平台更好地管理慢阻肺患者,实现“促、防、诊、控、治、康”。本文对新增内容进行解读。几个容易混淆的概念GO1.D2022更新了慢阻肺疾病负担数据,关于肺脏生长与发育方面增添了几个容易混淆的概念:早期慢阻肺(EarlyCOPD)、轻度慢阻肺(MildCOPD),中青年慢阻肺即早发慢阻肺(Ce)PDinyOUngPeOPle)、慢阻肺前期(Pre-COPD)o早期慢阻肺“早期”一词的意思是”接近一个过程的开始,因为慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来,所以识别“早期”慢阻肺很困难。此外,与最终导致慢阻肺的初始机制相关的生物学“早期“应与临床”早期“区分开,后者反映了对症状、功能限制和/或注意到的结构异常的初始感知。因此,我们建议使用"早期慢阻肺”一词仅适用于讨论”生物学早期”。轻度慢阻肺一些研究使用“轻度”气流受限作为"早期“疾病的替代指标。这种假设是错误的,因为并非所有患者是从成年早期的正常肺功能峰值开始的,所以他们中的一些人可能永远不会遭受就气流受限"严重程度”而言的“轻度”疾病。此外,“轻度”疾病可以发生在任何年龄,并且可能会随着时间的推移而进展或不发生。因此,我们建议不应使用“轻度“来识别“早期”慢阻肺。中青年慢阻肺(早发慢阻肺)”中青年慢阻肺”一词很简单,因为其与受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在2025岁达到峰值,50岁开始老化,我们建议对2050岁的慢阻肺患者考虑”中青年慢阻肺,值得注意的是,这可以包括以下患者:在成年早期从未达到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。中青年慢阻肺可能对健康产生重大影响,并且未进行诊断或治疗,可能存在显著的肺结构和功能异常。很大比例的中青年慢阻肺报告有呼吸系统疾病家族史和/或早年事件(包括5岁之前住院),进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。慢阻肺前期用于识别各年龄段有呼吸系统症状但存在或不存在可检测到的肺结构和/或功能异常,在没有气流受限的情况下,以及随着时间推移可能或没有发展为持续性气流受限(即慢阻肺)的个体。测定D1.co进行慢阻肺评估GO1.D2022强调关注慢阻肺患者的临床症状,测定弥散功能D1.co以评估及预测慢阻肺的发生和发展。强调肺功能检查中弥散功能对评估及预测慢阻肺发生、发展的价值。肺量计是诊断慢阻肺的重要检查仪器,特别在基层推荐配备便携肺功能仪器,临床上需要寻找能够预测气流受限发生、发展以及全面评估慢阻肺呼吸生理的指标。肺泡弥散是气体分子通过肺泡膜(肺泡-毛细血管膜)进行交换的过程,采用单次呼吸法测定D1.co以反映肺弥散功能,补充便携肺功能仪器之外的呼吸生理指标可以更好地评估慢阻肺。药物治疗减少肺功能下降药物治疗可减轻慢阻肺症状,降低AECOPD发生频率和严重程度,改善患者健康状况和运动耐力,延缓肺功能下降率和降低病死率。每种药物治疗方案均应根据慢阻肺症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。药物治疗在降低肺功能下降率方面具有潜在益处,但需要进一步研究以了解哪些患者可能受益。高血嗜酸粒细胞计数血嗜酸粒细胞是一种极具价值的生物标志物,针对慢阻肺患者的支气管镜和痰研究表明,较高的血嗜酸粒细胞计数与肺嗜酸粒细胞计数增加和T2炎症有关,为ICS效果上的差异提供了解释。急性加重入院后康复时机来自大型随机对照试验(RCT)关于AECoPD住院后肺康复有效性的数据有限,一项包括13项ReT的系统评价报告称,住院期间或出院4周内开始肺康复治疗的患者病死率和再入院次数降低;对病死率的长期影响没有统计学意义,但在健康相关的生活质量和运动能力的改善上似乎可以维持至少12个月。肺康复是最具成本效益的治疗策略之一。Go1.D2022新增了一份声明,概述了在农村、偏远地区、家庭或经济受限情况下的肺康复方案。远程康复的有效性慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种临床相关结果。有证据表明肺康复的核心组成部分包括运动训练结合针对特定疾病的教育和自我管理干预几乎可以让每一位慢阻肺患者受益。远程康复已被提议作为传统方法的替代方案。在具有多种远程康复交付平台(视频会议、仅电话、提供电话支持的网站、提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中“枢纽”)的团体和个人中进行的多项试验结果表明,远程康复是安全的,并且在一系列结果上与基于中心的呼吸康复具有相似的益处。然而其证据基础仍在不断发展,目前尚未建立最佳的实践方法。胸部1.DCT用于肺癌筛查肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。这两种疾病的共同起源不仅是烟草暴露,遗传易感性、DNA甲基化表观遗传改变、局部肺部慢性炎症和慢阻肺中异常的肺修复机制也被认为是导致肺癌发展的重要的潜在因素。USPSTF建议对有20包/年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒烟的5080岁成年人进行1.DCT年度肺癌筛查。他们建议对于15年内不吸烟、出现健康问题严重限制预期寿命、能够或愿意进行治愈性肺部手术的人群停止筛查。此外,CISNET建模分析支持在吸烟负担较低的年轻人中进行筛查,以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。慢阻肺也是非吸烟者肺癌发病的独立危险因素,其他危险因素包括生物燃料暴露、二手烟、氧气、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。非吸烟的慢阻肺患者目前不推荐对其每年进行1.DCT肺癌筛查,因为筛查的潜在危害似乎超过发现早期肺癌的益处。吸入糖皮质激素和肺癌风险ICS被推荐用于特定的慢阻肺患者,其对肺癌发展的潜在影响尚存在争议。对大型数据库或观察性队列的几项回顾性分析表明使用ICS可降低肺癌发病风险,但并未在所有研究中始终控制混杂因素。GO1.D2022引用了中国广州医科大学附属第一医院胸外科何建行、梁文华教授的一项Meta分析,该研究表明ICS对慢阻肺患者的肺癌发病具有预防作用,可为临床医生预防慢阻肺患者肺癌的发生提供指导。来自大型前瞻性RCT的报告侧重于肺功能下降、急性加重减少或死亡,在中度至重度慢阻肺患者中进行的研究中使用临床终点委员会分析死因,结果显示随机分配到ICS组与非ICS组的患者的癌症病死率没有差异。观察性研究和RCT之间的冲突结果可能是由于患者人群、肺癌风险特征、随访时间(干预性试验中随访时间较短)、时间偏倚的影响以及用于肺癌检测严格性的差异。根据现有数据,ICS似乎不会增加或减少肺癌的风险,有待进一步研究证实。感染新型冠状病毒相关风险慢阻肺患者肺组织SARS-CoV-2受体血管紧张素转化酶2(ACE2)表达增加时可能更容易感染COVID-19o慢阻肺患者还表现出内皮细胞功能障碍和凝血功能增强的特征,这可能使COVlD-19的恶化风险增加。虽然现有的队列研究证据并没有表明慢阻肺患者容易感染SARSCoV-2,但在慢阻肺患者感染SARS-COV-2时需要机械通气的比例和病死率更高。新型冠状病毒疫苗GO1.D2022在慢阻肺稳定期非药物管理的表格中增加了新型冠状病毒疫苗的接种。新型冠状病毒疫苗对预防需要住院、入住ICU或急诊室或急诊就诊的SARS-CoV-2感染非常有效,包括患有慢性呼吸系统疾病的患者。慢阻肺患者应根据国家建议接种新型冠状病毒疫苗。2023年Go1.D慢性阻塞性肺疾病诊断、管理及预防全球策略更新要点解读慢性阻塞性肺疾病全球倡议(globalinitiatiVeforchronicobstructiVelungdisease,GO1.D)2023年修订版(以下简称GO1.D2023)与Go1.D2022相比,GO1.D2023基本框架未变,但新增387篇文献,在关于慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)相关定义、诊断、评估、初始治疗和随访期管理等方面均进行了重大修订。本文对GO1.D2023重要更新内容进行简介和解读.1定义和概述本章新增106篇文献,内容被重写,纳入有关慢阻肺的新背景信息以及术语,并增加分类学新策略。1.1慢阻肺被重新定义Go1.D2023与GO1.D2022的慢阻肺定义(英文原文)对比见图1:ChronicObstructivePuImonaryDisease(COPI)isahelerogeif*ouslungconditioncharacterizedbychronicrespiratoryGOU)symptoms(dyspnea,cough,splumproduction)dueIo2023abnonnaliliesoftheairways(bronchitis,bronchiolitis)and/oralveoli(rnphysena)lhalctsr>ersislel,oftenprogressive,airflowobstruction.ChronicObstniclivePulmonaryDisease(COPD)isacommon,preventable,andIrealablediseasethatischaracterizedbyGO1.Dpersistentrespiratorysymptomsaulairflowlimitationlhalis2022duetoairwayand/oralveolarabnonnaliliesusuallycase<lbysignificantexposureIonoxious<rliclpsorgasesandiniH*n<*f*(lbyhostfiiclorsinchlingabnormallungdevelopment.图1GO1.D2023与GO1.D2022的慢阻肺定义对比GO1.D2023的慢阻肺定义:慢阻肺是一种异质性肺部状态,以慢性呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰)为特征,是由于气道异常(支气管炎,细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)导致的持续性(常为进展性)气流阻塞。与既往定义不同之处在于:(1)定义中删除了“常见的、可预防、可治疗”的表述,但在正文中保留,这种改变使定义更加简明,重点突出了临床与病理生理学特点。(2)增加了"异质性(heterogeneous)”,从而凸显慢阻肺的病因学、病理学、病理生理学及临床表现存在显著的多样性及个体差异。这一点也体现在下文提出的慢阻肺新分类上。(3)把慢阻肺从称为“疾病(disease)”修订为“肺部状态(Iungcondition),这种改变主要是为了体现慢阻肺的异质性。慢阻肺不同阶段和表型的多样性表现,用肺部状态表述更为贴切。在GO1.D2023正文中也谈到,慢阻肺的早期肺部异常,例如:高分辨CT上显示的肺气肿、肺大疱、气体陷闭,肺功能上表现为“保留比率的肺功能减损(preservedratioimpairedspirometry,PRISm),这些状态并不符合目前的疾病诊断标准,但可能是慢阻肺前期改变。(4)将“持续性呼吸道症状”修订为“慢性呼吸道症状”,表明慢阻肺的呼吸道症状是慢性状态(持续性、间断性、不典型或较为隐匿等),而不一定均为“持续性二新定义的表述更为严谨。(5)更准确地表述了慢阻肺的主要病理改变,即“气道异常(支气管炎,细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)(6)删除了此前关于慢阻肺病因学的表述。慢阻肺的病因复杂,此前GO1.D2022定义的相关表述“通常由大量暴露于有毒颗粒物或气体引起,并受宿主因素(包括肺发育异常)的影响”显然不够全面且过于简化。因此,GO1.D2023并未纠结于在慢阻肺定义中涵盖病因学,而是用“异质性”让读者意识到慢阻肺病因的复杂性与多样性。(7)病理生理方面,Go1.D2023用“持续性(常为进行性)气流阻塞”,体现多数慢阻肺患者的“气流阻塞”会逐渐加重的演变规律。相比GO1.D2022仅用“持续性气流受限",Go1.D2023的表述更严谨。1.2 危险因素慢阻肺是由基因(G)-环境(E)在个体一生(T)中发生相互作用的结果,这种相互作用可能损害肺部和/或改变其正常的发育/衰老过程。导致慢阻肺的主要环