房颤定义、分类与分期老年房颤临床特点老年房颤综合评估、治疗及共病管理老年房颤合并脑卒中治疗老年房颤患者围手术期处理老年房颤患者合.docx

房颤定义、分类与分期，老年房颤临床特点,老年房颤综合评估、治疗及共病管理，老年房颤合并脑卒中治疗，老年房颤患者围手术期处理，老年房颤患者合并肿瘤处理及老年衰弱等临床建议解析建议老龄化及慢病共病使中国老年房颤及脑卒中风险增加，75岁以上高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。共识建议老年综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。建议基于可穿戴设备技术应用的研究证据，共识建议在老年人群，合并睡眠呼吸障碍、高血压、糖尿病等人群中使用光电容积脉搏（PPG）或单导联/多导联心电图等智能设备进行房颤筛查。建议使用房颤整合管理路径（A脑卒中/血栓防治，B症状管理，C心血管危险因素及合并疾病管理）降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。经验证的移动技术支持的ABC整合管理软件辅助老年房颤管理，是临床获益优先的管理工具。建议CHA2DS2-VASc评分评估老年房脑卒中/血栓风险，HAS-B1.ED评分评估出血风险。应对老年人群进行综合评估，包括失能衰弱评估、步态异常与跌倒风险、认知功能、肾功能、营养状态、进食和体变化、抑郁状态、共病及多重用药评估等。建议控制心室率、转复并维持窦性心律。复律的主要药物有Ic类（普罗帕酮）和III类（胺碘酮、伊布利特）；静心率起始目标110次min,仍有症状者/合并心衰者可进一步降到60-80次/min。不推荐索他洛尔用于老年房颤转复。服用抗心律失常药物应在开始治疗1周后复查心电图，此后每1-3个月随访。建议老年房颤起搏治疗：老年房颤合并心动过缓或心衰，可考虑心脏起搏治疗。老年房颤消融治疗：老年患者导管消融充分评价获益及消融风险，并关注导管消融后房颤复发管理。推荐症状性房颤患者或阵发性房颤转复窦性心律时出现症状性心动过缓，不伴有其他起搏治疗适应证的老年患者接受消融治疗。存在抗凝药物治疗禁忌证的患者不应选择导管消融治疗。左心耳封堵：目前左心耳封堵在老年房颤患者获益研究证据不足，考虑到老年患者复杂的血栓风险，不建议左心耳封堵常规用于老年房颤患者治疗。建议老年房颤具有心源性、动脉血栓等复杂血栓风险与接受抗血小板治疗或不进行抗栓治疗相比，存在跌倒风险、心衰、慢性脏疾病/肝病、恶性肿瘤等复杂临床情况的高危老年房颤患者可从抗凝治疗获益。老年抗凝治疗存在依从性差、抗凝剂量不足等问题，共识建议加强抗凝治疗随访管理，监测抗凝强度及安全性。老年房颤患者优选NOAC抗凝治疗，房扑患者的抗凝原则与房颤相同，建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗。如果使用华法林,INR维持2.0-3.0或1.6-2.5（275岁或HAS-B1.ED评分N3分的出血高危者）。抗凝药物管理：共识建议加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。抗凝出血管理：NOAe相关的轻微出血，必要时停药12-24h;中度以上出血，可根据使用的抗凝药物考虑使用血制品、血液透析等；致命性出血,使用特异性拮抗剂（维生素K、依达赛珠单抗或AndeXanetQ等）。出血后是否或何时恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。建议双联或三联抗栓疗程需权衡动脉血栓、房颤心源性血栓及出血风险：房颤接受择期PCl患者，建议1周内停阿司匹林，继续双联（氯毗格雷+口服抗凝药物），1年后单口服抗凝治疗，如果出血风险较高，双联抗栓6个月可以考虑单口服抗凝药物治疗；房颤合并急性冠脉综合征接受PQ治疗，三联治疗1个月，继以双联抗栓，1年后单口服抗凝药物治疗；稳定性冠心病或慢性冠脉综合征，建议标准剂量单口服抗凝药物治疗。NOAC使用剂量：达比加群酯150g或IlOnIg每日2次，艾多沙班60mg每日1次，利伐沙班15mg每日1次。NoAC减量原则同房颤脑卒中防治。建议积极控制老年房颤血压、血糖、睡眠呼吸暂停等心血管风险和共病，鼓励生活行为方式干预，筛查多重用药，减少不恰当用药。建议缺血性脑卒中：老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年轻患者，但仍能从溶栓治疗中获益。服用NOAC期间发生急性脑卒中，早期是否溶栓，取决于NoAe血药浓度，如末次用药在24-48h内，或服药后4h抗Xa因子血浆水平30ngml,或使用特异性逆转剂逆转抗凝强度后可考虑溶栓。急性脑卒中后再发卒中风险高，应权衡梗死灶大小、脑梗死出血转化，重启抗凝治疗。除非有明确适应证（如近期冠状动脉或颈动脉支架植入术后），对于房颤合并缺血性卒中的二级预防应在开始或重启NOAC时停用阿司匹林。缺血性脑卒中合并颈动脉狭窄：老年房颤心源性脑卒中合并大动脉血栓风险高，如果行CEA,手术前后使用阿司匹林，恢复NOAC后停用阿司匹林；如行颈动脉支架植入，近期考虑抗血小板及抗凝治疗,稳定病变单独抗凝治疗。无症状动脉粥样硬化或颈内动脉和/或卢页内动脉狭窄的房颤患者，不需要抗血小板治疗。出血性脑卒中：抗凝治疗前筛查脑淀粉样变形、脑微出血，ICH2-4周后酌情重启抗凝治疗。建议老年房颤患者围手术期抗凝策略应权衡患者因素、手术本身及抗凝药物使用情况。建议房颤或肿瘤均增加血栓风险，消化系统、血液系统肿瘤增加出血风险。当CHA2DS2-VASc评分22分，血小板计数50X1091.时，可考虑华法林、低分子肝素或NOAC抗凝治疗。建议衰弱的老年房颤患者从NOAC治疗中获益，但严重衰弱、非常严重衰弱以及疾病终末期的患者则不适合抗凝。