慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程.docx

临床路径十八：慢性泪囊炎一、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性泪囊炎（ICDTO：H04.401）o行鼻腔泪囊吻合术（ICD-9-CM-3：09.81）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。1.症状：泪溢，内眦皮肤潮红、糜烂，有分泌物。2 .体征：鼻侧球结膜充血,挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌物自泪小点溢出，泪道冲洗不畅。3 .辅助检查：碘油造影（必要时）。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南眼科学分册（中华医学会编著，2006年版），符合以下条件者可选择行鼻腔泪囊吻合术。泪囊大小基本正常，无出血性疾病，无鼻科相关禁忌症。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：H04.401慢性泪囊炎疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：泪道冲洗、血常规、凝血分析、鼻科会诊，有条件鼻内镜检查。2 .根据患者情况可选择：泪囊碘油造影。3 .当手术患者合并全身重要器官疾病时，需由相关科室会诊，实施必要的诊疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2天。1 .麻醉方式：局麻。2 .手术方式：鼻腔泪囊吻合术。3 .手术内置物：明胶海绵、义管（必要时）。4 .术中用药：2%利多卡因、0.75%布比卡因、肾上腺素。5 .输血:无。6 .有条件内窥镜下联合微动力手术。（九）术后住院恢复3-5天。1.必需复查的检查项目：泪道冲洗。2 .术后用药：必要时全身应用抗菌素3-5天,使用哄喃西林液滴鼻,3天后首次冲洗泪道。3 .有条件鼻内镜下检查换药。（十）出院标准。1.伤口清洁，无红肿溢脓。4 .泪道冲洗通畅。（十一）变异及原因分析。1 .泪总管阻塞需再行探通术或义管植入术，不进入路径。2 .术后3天内泪道不通可请鼻科会诊，去鼻腔内血痂后再冲。3 .术后出现严重感染，不进入路径。4 .出现全身疾病，住院期间需继续治疗，不进入路径。5 .需全麻者不进入路径。二、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性泪囊炎（ICD-10：H04.401）行鼻腔泪囊吻合术（ICD-9-CM-3:09.81）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：时间住院第1天住院第2天（手术日）住院第3天主要诊疗工作 询问病史及查体 上级医师查房 术前小结、术前讨论 签署有关知情同意书 鼻科会诊 完成病历书写 完成眼科特殊检查 鼻腔泪囊吻合手术 完成手术记录及术后病程 术后查房 上级医师查房 观察伤口有无渗血溢脓等 完成病程记录重点医嗝长期医嘱： 眼科三级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 抗生素眼液 滴鼻剂临时医嘱： 冲洗泪道 泪囊碘油造影（必要时） 血常规 凝血项 鼻科会诊长期医嘱：（术后） 眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 必要时全身使用抗生素 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱：长期医嘱： 眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 必要时全身使用抗菌素 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药主要护理工作 入院宣教（环境、规章制度、饮食、有关疾病的护理、治疗、检查、用药等） 入院护理评估 执行医嘱 执行医嘱，生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 术后心理与生活护理执行医嘱，生命体征监测病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9-11天时间住院第4天住院第5天住院第6-8天（第二眼手术日）主要诊疗工作观察伤口情况完成病程记录观察伤口情况上级医师查房，决定第二眼手术完成病程记录术前小结、术前讨论签署有关知情同意书 完成眼科特殊检查 鼻腔泪囊吻合手术 完成手术记录及术后病程 术后查房重点医喝长期医嘱： 眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 必要时全身使用抗生素 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药长期医嘱： 眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药长期医嘱：（术后） 眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 必要时全身使用抗生素 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱：主要护理工作 执行术后医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行医嘱，生命体征监测 健康宣教：术前、术中注意事项 术后心理与生活护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.Zl无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9天住院第8-10天住院第9-11天（出院日）主要诊疔工作观察伤口情况完成病程记录 观察伤口情况 上级医师查房，决定出院时间 完成病程记录进行出院指导：门诊复查重点医嘱长期医嘱：眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 必要时全身使用抗生素 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱; 伤口清洁换药长期医嘱：眼科二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂 止血药物（必要时）临时医嘱： 伤口清洁换药出院医嘱： 抗菌素+激素眼液 滴鼻剂临时医嘱： 泪道冲洗主要护理工作 执行术后医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱、生命体征监测、观察术眼情况 健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理执行出院医嘱出院指导：生活、饮食、用药等病情变异记录口无口有，原因：1.2.Zl无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名