309陈丽欣-右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎.docx

309陈丽欣-右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎2014-08-1112:30首次病程记录患儿陈丽欣，女，8.0岁，学生，以发觉右拇指伸直受限7天。为主诉，于2014-08-1112:07,由门诊拟中医诊断：右侧扳机指（肝肾不足），西医诊断：右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎收住入院。一、病例特点与诊断依据：1、患儿，女性，8.0岁，发觉右拇指伸直受限。2、主要临床表现：右拇指指间关节屈曲位畸形，主被动伸直受限，无伴其他关节畸形。3、既往病史：既往体健，否认麻疹、惊风、水痘、疳积等病史，否认药物及食物过敏史。4、体格检查：T：36.8、P：104次/分、R：20次/分，BP:12780mmHg;神志清晰，右拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直，右第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。5、协助检查：X线片(644640-20140811)示：右手构成诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨质破坏；诸关节关系未见明显异样。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：患儿，女性，8.0岁，症见：发觉右拇指伸直受限7天。查体：右拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直,右第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。患儿以发觉右拇指伸直受限7天。为主诉入院，患儿因肝肾不足，斯发此疾，肝主筋、肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，故见筋经拘挛，骨为干、筋为纲，筋骨失养则失其约束骨骼，缀络肢体关节的功能，故见活动不利。舌淡，苔少，脉细为肝肾不足之象。综观舌脉症，本病病性属虚，病位在肝肾筋骨，证属肝肾不足。本病留意应与拜肿相鉴别。患儿右手拇指掌指关节处无肿胀，局部无发红，无压痛，无丘疹、疱疹及丘疱疹，无伴发热畏寒等全身感染症状，故可与疳肿相鉴别。综观舌、脉、症，本病病性属虚，病位在肝肾及筋骨，证属肝肾不足。本病病势较轻，预后可能出现复发、功能受限。三、西医鉴别诊断患儿以发觉右拇指伸直受限7天。为主诉入院，查体：右拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直,右第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。患儿右手拇指活动受限，但是其他肢体关节未见畸形、活动受限，可与多发关节挛缩相鉴别。四、初步诊断：中医诊断：右侧扳机指肝肾不足证西医诊断：右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎五、诊疗安排：1、按骨科常规二级护理，普食。2、予完善血、尿、粪常规、生化全套、凝血系统、传染病检查、血型鉴定等术前检查，做好术前打算，拟择期在麻醉下行右侧拇指屈肌腱鞘切开松解术。术前乳酸钠林格静滴。3、调情志，慎起居，避风寒。4、中医辨证施治：中医以实则泻之，虚则补之为治疗原则，治宜补肝肾、强筋骨，可予肾气丸加减口服，但是因打算手术，手术损伤血络，按损伤三期属早期，治以活血化瘀，消肿止痛，拟术后予桃红四物汤加减口服。5、术后指导其右手拇指功能熬炼。2014-08-1210:00李炳钻副主任医师查房记录病史及查体同前。李炳钻副主任医师听取病史汇报，具体体检病人后指示：一、该患儿结合病史，症状，体征，同意目前诊断为右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。二、屈指肌腱狭窄性腱腱鞘炎多发于拇指，其次为中、环指,少数多个手指发病，儿童发病者部分为先天性腱鞘炎，且一旦多个手指发病者，应留意解除其它疾病如多发性关节挛缩症等的可能。此患儿右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，其它关节活动无明显异样，可以解除多发性关节挛缩症的可能。三、右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎治疗上，若患指功能无明显受限者，可予指导患指功能训练，协作局部温柔手法按摩治疗,避开局部刺激，避开玩冷水，避开玩硬物，但对于影响功能者应予主动手术治疗，可予行腱鞘切开松解术，并切除部分鞘管，直至指间关节可以充分被动屈伸，无弹响、无嵌顿为止，术后早期活动，效果满足。四、患儿一般状况良好，体温正常，右手拇指主被动均受限,影响功能、美观，而且有加剧的倾向，日后将影响患指的发育，且患儿家属要求行手术治疗，可予完善各项术前检查，解除手术禁忌症，拟明日在麻醉下行右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎松解术。五、中医辨证施治：中医以实则泻之，虚则补之为治疗原则，治宜补肝肾、强筋骨，可予肾气丸加减口服，但是因打算手术，手术损伤血络，按损伤三期属早期，治以活血化瘀，消肿止痛，拟术后予桃红四物汤加减口服。2014-08-1216:00术前小结患儿陈丽欣，女，8.0岁，学生，以发觉右拇指伸直受限7天。为主诉，于2014-08-1112:07入院。入院查体：T：36.8、P：104次/分、R：20次/分，BP:12780mmHg;神志清晰，右拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直，右第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。协助检查：X线片（644640-20140811）示：右手构成诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，坏；诸关节关系未见明显异样。入院诊断：中医诊断：右侧扳机指（肝肾不足证），西医诊断：右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。入院后予以完善术前检查，检查回报示：血常规示：MO%：2.5%（部分波动，无明显临床意义）。生化检查示：CK:76U1.,HD1.-C:1.96mmol1.,CREA:36.波动，无明显临床意义）。凝血系统：未见明显异样。传染病检查示：均阴性。未见明显骨质破Oumol/1.（部分血型0型，RhD（+）。心电图示：窦性心律不齐（患儿平常无心慌、心悸及胸闷胸骨后难受等特别不适，故多考虑机体尚未发育成熟之正常生理性变更；并嘱其留意定期检查）。术前检查未发觉手术禁忌症，拟明日在麻醉下行右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎松解术，手术指征：1、患儿右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，右手拇指活动受限,影响功能、美观，而且有加剧的倾向，日后将影响患指的发育。2、术前检查未发觉明显手术禁忌症。3、患儿家长要求手术治疗。今向患儿家长具体交待病情及术中、术后可能出现的意外和并发症，家长表示理解，并同意手术，签字为证（详见手术同意书）。现各项术前打算已就绪。麻醉科医师会诊查看病人表示无麻醉及手术禁忌证，向家长说明有关麻醉风险，家长表示理解，同意麻醉，并已签字为证（详见麻醉同意单）。2014-08-1310:50术后病程患儿陈丽欣，女，8.0岁，学生，以发觉右拇指伸直受限7天。为主诉，于2014-08-1112:07入院。术前诊断：中医诊断：右侧扳机指（肝肾不足），西医诊断：右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。于今日在臂丛+静吸麻醉下行右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎松解术，麻醉起效后，常规消毒铺巾，取右手拇指掌指关节掌侧横切口，约2.Ocm,逐层切开，显露狭窄的屈肌腱鞘，将其纵行切开，松解，切除部分腱鞘，术中探查见肌腱松解彻底，右拇指屈伸活动自如，清点无误后松止血带，彻底止血，冲洗，缝合伤口，无菌敷料包扎；术毕，术中状况详见手术记录，术后病人入麻醉醒悟室醒悟，术后诊断同入院诊断。术后予以骨科护理常规一级护理，禁食，臂丛+静吸麻醉后护理，监测生命征，留意伤口渗血状况及患肢肢端血运及感觉，予七叶皂玳钠静滴消肿等处理。病情继观。2014-08-1316:50患儿术后麻醉复原良好，经术后连续监测生命征平稳，可予停麻醉后护理及禁食、一级护理，赐予二级护理、普食。2014-08-1410:00李炳钻副主任医师查房记录今术后第一天，患儿精神好，偶诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，小便调，大便未解。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，右手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，今日换药时见伤口干燥，无发红，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。尿常规示：蛋白质+1,酮体+1.微量白蛋白100,患儿既往无泌尿系疾病，无尿痛尿急等症状，故暂无明显临床意义，予临床视察，嘱患儿多饮水。传染病检查示：HBsAb阳性，余均阴性。李炳钻副主任医师查房后指示：1、患儿术后病情稳定，接着予七叶皂玳钠静滴消肿，协作局部动态干扰电及TDP理疗，定期伤口换药，保持伤口清洁。2、狭窄性腱鞘炎患儿经过手术松解治疗，应指导患儿家长诱导患儿行主动功能训练，或者指导患儿家长予行被动功能训练，以防术后粘连而影响手术效果。3、中医辨证施治：手术损伤血络，按损伤三期属早期，治以活血化瘀，消肿止痛，予桃红四物汤加减口服，但因患儿不协作口服中药，故中药暂缓。病情续观。2014-08-1516:00王建嗣主治医师查房记录患儿精神好，无诉患肢难受，无畏寒发热，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便调。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，右手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，今日换药时见伤口干燥，无发红，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。粪常规示未见明显异样。家长要求明日出院。王建嗣主治医师看过病人后示：目前患儿伤口干燥，无发红，体温正常，明日可予办理出院手续，但应向患儿家长说明：伤口感染可能；畸形复发及拇指活动受限，右肘关节骨化性肌炎、再骨折以及肘关节内、外翻畸形等，甚至日后须要二期矫形可能。并嘱患儿出院后定期门诊复诊治疗，加强患肢主动功能训练，忌粗暴强力被动功能训练和避开外伤。每3-4天门诊换药，术后二周拆线，饮食宜清淡，勿食用辛辣刺激食品。患儿家长表示理解。2014-06-2510：00钟黎娟副主任医师查房记录术后其次天，患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便调。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，右手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。粪常规示未见明显异样。钟黎娟副主任医师查房具体听取病史汇报后指示：1、患儿术后状况良好，嘱家属帮助患儿主被动右手拇指屈伸活动，削减日后粘连，防止复发；2、接着予七叶皂贰钠静滴消肿治疗，协作局部动态干扰电及TDP理疗。3、中医辨证施治：手术损伤血络，按损伤三期属早期，治以活血化瘀，消肿止痛，予桃红四物汤加减口服，但因患儿不协作口服中药，故中药暂缓。病情续观。2014-06-2610:00术后第三天，患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便调。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，右手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。现患儿一般状况好，病情稳定，治疗同前。接着指导患儿家长诱导患儿行主动功能训练。病情继观。1、主诉:发觉右拇指伸直受限7天。2、查体：神志清晰，右拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直，右第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬,无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。3、协助检查：X线片（外院-20140610）示：右拇指指间关节屈曲位，右手各指骨质及骨箭未见明显异样，各掌骨、指骨骨结构良好，关节关系好。治疗经过：入院完善相关检查，于2014-06-23在麻醉下行右侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎松解术。术后予七叶皂贰钠静滴消肿治疗，协作局部动态干扰电及TDP理疗。定期伤口换药，指导其右手拇指功能熬炼。经过治疗，现病情稳定，伤口无感染征象，患肢可主被动伸直，患儿家属要求出院，经上级医师批准后赐予办理出院手续。出院时状况：患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便调。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，右手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：1、门诊随访，定期门诊每3-4天换药，二周伤口愈合良好后予拆线，请于2014年7月02日复诊，复诊时请带出院小结及就诊IC卡。2、加强右拇指功能熬炼。3、慎起居、避风寒，调情志。4、留意伤口护理，防止感染。2013-02-2210:00钟黎娟副主任医师查房：术后其次天，患儿无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便正常。查体：神清，生命征平稳“右手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。尿、粪常规未见明显异样。家长要求明日出院。钟黎娟副主任看过病人后示：目前患儿伤口干燥，无发红，体温平稳，明日可予办理出院手续，但应向患儿家长说明：伤口感染可能；畸形复发及拇指活动受限，并嘱患儿出院后定期门诊复诊治疗，加强患肢主动功能训练，每3-4天门诊换药,术后二周拆线，饮食宜清淡，勿食用辛辣刺激食品。患儿家长表示理解。2013-05-2710:00王建嗣主治医师查房：术后第三天，患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，饮食睡眠正常，二便正常。查体：神清，生命征平稳，右手及肘部伤口敷料外观干洁，未见渗血，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，右肘关节活动受限，肢端感觉血运正常。王建嗣主治医师查房具体听取病史汇报后指示：患儿术后复原良好，病情稳定，接着七叶皂贰钠静滴消肿，局部动态干扰电、TDP理疗。并接着指导功能熬炼；病情继观。2013-05-2910:00钟黎娟副主任医师查房：患儿无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，饮食睡眠正常，二便正常。查体：神清，生命征平稳，右手及肘部伤口敷料外观干洁，未见渗血，右手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，右肘关节活动受限，肢端感觉血运正常。家长要求明日出院。钟黎娟副主任看过病人后示：目前患儿伤口干燥，无发红，体温平稳，明日可予办理出院手续，但应向患儿家长说明：伤口感染可能；畸形复发及拇指活动受限，右肘关节骨化性肌炎、再骨折以及肘关节内、外翻畸形等，甚至日后须要二期矫形可能。并嘱患儿出院后定期门诊复诊治疗，加强患肢主动功能训练，忌粗暴强力被动功能训练和避开外伤。每3-4天门诊换药，术后二周拆线，饮食宜清淡，勿食用辛辣刺激食品。患儿家长表示理解。传染病检查示：HbsAg:阴性；HbsAb:阴性，HbeAg:阴性，HbeAb:阴性，HbcAb:阴性，HCV：阴性，HIV(1+2)：阴性，TPPA：阴性。尿常规示正常。3、中医辨证：患儿手术后，局部脉络受损，血溢脉外，积于皮下则见肿胀,离经之血便成瘀，局部瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，故治予活血化瘀，消肿止痛。可予消肿一号方加减口服，但家长表示患儿不协作口服药物，故中药暂缓。病情续观。2013/6/3/08:30出院小结患儿蔡姗姗，女，4岁，其他，以发觉右拇指伸直受限6个月。为主诉入院。入院时查体：T36.5、Ploo次/分、R20次/分；神志清晰，舌淡，苔少，脉细。右拇指屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直，右第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，随拇指屈伸活动而移动，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高,右第一掌骨头掌侧亦可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，随拇指屈伸活动而移动，右拇指屈伸活动正常，指端血运及感觉正常,余手指及肢体关节未见异样。协助检查：X线片(21671720130323)示：右手各指骨质及骨髓未见明显异样，各掌骨、指骨骨结构良好，关节关系好。入院诊断：中医诊断：右扳机拇指(肝肾不足)，西医诊断：右拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。入院后予完善术前检查，于3月24日在麻醉下行右拇指屈肌腱鞘切开松解术，术后予补液、预防感染及伤口定期换药等处理,现病情稳定，伤口无感染征象，患肢可主被动伸直，患儿家属要求出院，经上级医师批准后赐予办理出院手续。现患儿无异样哭闹，无发热，查体：生命征平稳，T36.6、P100次/分、R20次/分，伤口干燥，无发红，对合良好，未拆线，右拇指可主动伸直，被动活动正常，无阻档，无弹响，无牵拉痛，肢端血运正常。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：1、门诊随访，定期门诊每3-4天换药，二周伤口愈合良好后予拆线，请于2013年2月27日复诊，复诊时请带出院小结及就诊IC卡。2、加强右拇指功能熬炼。3、慎起居、避风寒，调情志。4、留意伤口护理，防止感染。泉州市正骨医院科别小儿骨科病程记录单床号340床姓名黄志儒性别男性年龄U岁住院号20102649第页