临床高血压肾病病理、与慢性肾病关系、诊断依据、血压控制目标、药物选择及预防及生活管理重点.docx

临床高血压肾病病理、与慢性肾病关系、诊断依据、血压控制目标、药物选择及预防及生活管理重点高血压肾病高血压肾病是长期高血压引起肾内小动脉及细小动脉病变，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。主要表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病，常伴高血压导致的眼底病变及心、脑并发症。住院慢性肾脏病患者中，高血压肾病占20.78%,仅次于糖尿病肾病列第二位肾病，患病人数已超过原发性肾小球肾炎，高血压肾病也已成为终末期肾病的主要病因之一。高血压和慢性肾脏病关系1 .高血压导致肾损害肾脏是高血压主要攻击的靶器官。高血压导致肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而导致肾小球损伤；此外，长期高血压导致动脉硬化，肾小球及肾小管缺血，进一步加重肾损伤。高血压是肾脏损伤的独立危险因素，是导致终末期肾衰和死亡的原因之一，高血压还促进慢性肾脏病的进展及心血管事件的发生。2 .慢性肾脏病会导致高血压慢性肾脏病通过对神经体液及内分泌的影响，促进高血压的发生发展。肾脏受到各种刺激后分泌肾素，肾素激活肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAS）,RAS过度激活会引起高血压。此外，慢性肾脏病导致钠水潴留，以及交感神经系统兴奋，也会导致或加重高血压。3 .血压越高，肾功能下降越快随着血压的升高，慢性肾脏病患者的肾功能显著降低。高血压肾病诊断高血压肾病首先需要同时满足高血压和CKD诊断标准，此外还需排除继发性高血压。高血压即非同日3次测量诊室收缩压2140mmHg和/或舒张压90mmHgo根据KIDGo指南，CKD定义为尿微量蛋白肌酊比值(UACR)>30mg/g或者估算肾小球滤过率(eGFR)<60m1./min/1.73m2,符合其中一点，时间达到3个月。高血压肾病诊断依据确诊高血压之后510年，逐渐出现微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现。一些患者不体检，不了解自己的血压状况和病程，所以5-10年不是诊断的必备条件。有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、外周血管疾病等。相对正常的尿沉渣，镜检有形成分少。除外其他病因导致肾病的可能。肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。高血压肾病是一种排除性诊断，临床中应重视鉴别诊断，尤其是与原发性肾小球肾炎的鉴别。高血压肾病的尿蛋白定量一般不超过l1.5gd,而肾小球肾炎尿蛋白定量一般较高；高血压肾病蛋白尿的出现时间明显晚于高血压，而肾小球肾炎尿蛋白与高血压几乎同时出现，或者高血压晚于蛋白尿。确诊高血压肾病后血压控制目标如果尿蛋白定量lgd,血压应控制在V130咫OmmHg,可耐受且肾功能稳定者，可使收缩压进一步降至V120mmHg；如果尿蛋白定量1gd,血压应控制在V130/80mmHgo高血压肾病非透析患者如若合并糖尿病，建议将血压控制在V130/80mmHg,有蛋白尿且耐受良好者，收缩压可进一步控制在V120mmHgo年龄65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至140/90mmHgo血液透析患者，收缩压需控制在130160mmHgo高血压肾病治疗药物选择高血压肾病的药物需要根据患者的蛋白尿水平、肾功能、靶器官损害以及并发症等进行个体化选择。降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管事件和肾脏保护。1.普利类(ACEi)或沙坦类(ARB)降压药二者都是针对血管紧张素Il发挥临床疗效，普利类减少其生成,沙坦类阻断其作用，二者都有降压，降尿蛋白和延缓肾衰竭进展的疗效，是高血压肾病首选的降压药，但二者不能联合使用，只能选择其O当血肌醉>260mol1.时，会增加不良事件(高钾血症、急性肾损伤)的发生率，建议低剂量开始，密切监测，逐步滴定到最大有效耐受剂量。使用禁忌证：怀孕、双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。KDIGOCKD合并高血压指南(2021)对ACEi和ARB的使用有以下建议：在可耐受的基础上，ACEi或ARB应使用药物最大推荐剂量以达到其经研究证实的相关获益。在治疗启动或剂最增加的24周内，监测患者血压、血肌肝及血钾的变化水平。若出现相关的高钾血症，可应用降钾治疗手段控制血钾，而非减量:或停用。除非启动或剂砧增加4周内出现血肌肝升高超过30%,否则均应持续使用ACEi或ARB治疗。当患者出现症状性低血压、经治疗仍不可控制的高钾血症或需要治疗肾衰竭(eGFR<15m1./min/1.73m2相关尿毒症症状时，应减量或停用。2.直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEi或ARB可增加不良事件(高血钾、低血压、肌醉升高)的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。3 .醛固酮受体拮抗剂（MRA）长期使用ACEI或ARB可能会出现醛固酮逃逸现象，即血清醛固酮水平超过基线值。醛固酮水平与肾脏疾病的进展关系密切，研究表明，MRA可改善急性肾损伤、慢性肾损伤、高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等不同肾脏疾病模型中的肾脏损伤程度。eGFR>30m1./min/1.73m2的高血压肾病患者，使用ACEi/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病的情况下，建议联用非留体醛固酮受体拮抗剂，比如非奈利酮，可能会带来较好的肾脏和心血管获益，应注意对肾功能和血钾的监测。留体类醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮，目前主要用于心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压的治疗，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，特别是在肾功能减退的患者中。长期使用螺内酯还会拮抗雄激素，导致男性乳腺发育和性功能减退。非留体醛固酮受体拮抗剂非奈利酮，已被证实具有降尿蛋白、降低肾衰风险、降低心血管疾病风险、降低心血管和肾病死亡率，具有明确的心肾保护作用。4 .利尿剂容量负荷增加的高血压肾病患者，推荐联用利尿剂控制血压。如高血压肾病患者eGFR>3Om1./min/1.73m2,推荐使用噫嗪类利尿剂；如eGFRV30m1./min/1.73,可考虑使用裆利尿剂。5 .钙拮抗剂（CCB）长效CCB是联合用药治疗高血压肾病最常用的选择之一，如果存在ACEi或ARB使用禁忌时，应该选用CCBo长效CCB比如氨氯地平降压明确，保护肾功能，在高血压肾病尤其是肾衰治疗中具有重要地位。6 .受体阻断剂心力衰竭、或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用P受体阻滞剂。首选推荐药物为卡维地洛，不增加胰岛素抵抗，肾衰患者中无蓄积，透析清除率几乎为零，高血钾风险低。7 .受体阻断剂除外血压控制不良，不建议优先使用受体阻滞剂。8.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）被推荐为新一类降压药，兼有ARB和抗心衰的疗效，尤其适用于合并有心衰的患者。9、列净类降糖药（SG1.T2i）成人慢性肾脏病患者，只要肾小球滤过率不低于20m1./min/1.73M都推荐使用。成人慢性肾脏病患者，肾小球滤过率20-45m1./min/1.73m2,即使没有蛋白尿，也推荐使用SG1.T2io治疗期间如果出现一过性血肌酊升高，或者肾小球滤过率下降低于20m1./min/1.73m2,仍可以继续合理使用。如出现反复感染等不耐受，或者开始肾脏替代治疗，或者长时间禁食、手术或严重疾病（比如酮症等），可考虑停用。预防及生活管理重点控制血压达标是高血压肾病最好的预防措施。高血压肾病患者需要进行生活方式的管理，主要从以下几点进行：控制盐的摄入，氯化钠5g/d或钠2gdo适当摄入水果和蔬菜，但出现肾功能衰竭的患者则应限制高钾食物的摄入。进行中等强度的体育锻炼，每周至少150min的累计运动时间,或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。蛋白质摄入需要根据患者的肾功能个体化情况决定。高血压肾病患者蛋白质摄入建议见表Io应避免饮酒及浓茶、戒烟、保证充足睡眠。表1高血压肾病患者蛋白质推荐摄入量高血压肾病患者建议CKD1-2期非糖尿病 蛋白质摄入V1.3gkgd 非持续性大量蛋白尿，蛋白质摄入建议08gkgd,不推荐V06gkgd 大量蛋白尿，蛋白质摄入建议07gkgd,同时加用雨酸治疗糖尿病蛋白质摄入建议68g/kg/dCKD35期非糖尿病建议蛋白质摄入量为06g/kg/d,或极低蛋白膳食(0.3g/kg/d),联合补充用酸制剂糖尿病推荐代谢稳定的患者蛋白质掇入量为06g/kg/d,并可补充用酸制剂血液透析蛋白质摄入量为1.01.2gkd理想体1d腹膜透析推荐无残余肾功能蛋白质摄入量为l01.2g/kg/d推荐有残余忏功能蛋白质摄入量为0.81.0g/kg/d