临床膀胱输尿管反流分类、疾病表现、诊断、治疗及需要手术治疗时机.docx

临床膀胱输尿管反流分类、疾病表现、诊断、治疗及需要手术治疗时机膀胱输尿管反流正常输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能，只允许尿液自输尿管流入膀胱，阻止尿液反流。如果活瓣样功能受损，尿液逆流入输尿管和肾，这种现象称膀胱输尿管反流(VUR)o导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分为以下两类：原发性，最常见，据研究原发性VUR是一种遗传性疾病，包括先天性输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌变薄、无力，WaIdeyer1S鞘先天异常等。继发性可见于膀胱肠道功能障碍，也可见于泌尿系感染、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤等致膀胱内慢性压力升高的情况。疾病表现反复尿路感染，表现为发热，脓尿，尿液浑浊，重者可伴嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐。疼痛，在婴幼儿无菌反流可表现为肾绞痛,大儿童可明确指出在膀胱充盈或排尿时胁部疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时也有胁部疼痛和触痛。尿液化验有多量白细胞。年长儿因反流造成的肾瘢痕，可引起高血压、蛋白尿和慢性肾衰竭及生长迟缓。部分VUR无症状，于体检时发现。诊断排尿性膀胱尿道造影是目前诊断VUR的金标准。此检查可较客观和准确显示反流程度，同时可清晰显示膀胱和输尿管形态，还可除外或诊断下尿路梗阻。根据VCUG的反流表现分为5级。治疗反流可继发泌尿系统感染，导致肾瘢痕、高血压，甚至终末期肾病。膀胱输尿管反流的治疗包括内科保守治疗和手术两种方法。随着膀胱的生长，输尿管壁间段延长，低级别反流自行消退的可能性大（1级、2级），高级别反流自行消退的可能性小（4级、5级），3级介于两者之间。保守治疗方法包括：观察、预防性使用抗生素、包皮环切和膀胱肠道功能障碍（指在储尿期和排尿期出现异常下尿路症状，包括膀胱过度活动、急迫性尿失禁、排尿延迟、膀胱活动低下、排尿异常，常伴有便秘和大便失禁的综合征）、患儿膀胱功能锻炼。（1）预防性抗感染治疗：是目前首选的保守治疗方法，常用药物有阿莫西林、甲氧苇咤、复方新诺明和吠喃妥因。每日睡前口服1次，在感染完全控制以后采用治疗剂量的1/3剂量的抗生素。（2）每年进行全身体格检查，包括测量身高、血压和体重；（3）尿培养的频率：每3个月1次，如果发生突破性尿路感染（预防性抗感染过程中出现的发热性尿路感染）加做尿培养。（4）影像学检查频率：2岁以内的患儿每1年复查1次排泄性膀胱尿道造影；2岁以上患儿每18个月复查1次，可采用同位素造影和排泄性膀胱尿道造影交替检查。（5）包皮可能会增加尿道周围致病菌的聚集，因此包皮环切术对预防反复发热性尿路感染可能有一定作用。（6）膀胱肠道功能障碍（BBD）可导致预防性抗感染治疗过程中反复尿路感染发生率增加、因此诊断过程中须评估是否合并膀胱肠道功能障碍，在治疗VUR过程中须积极治疗BBDo包括定时膀胱排尿训练、生物反馈治疗、抗胆碱能药物治疗、受体阻滞剂治疗和便秘治疗。（7）停药：目前倾向于在患儿获得排尿控制后停用预防性抗感染治疗。需要手术治疗情况年龄大于1岁，不能自然消失的IVV度反流；较大的输尿管口旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内;异位输尿管口；膀胱输尿管反流和梗阻同时并存；异常形态的输尿管口；存在明显药物副作用；药物治疗不能控制感染或不能防止感染复发；肾小球滤过率下降、显著的肾生长抑制；进行性肾瘢痕形成或新瘢痕形成；药物不能耐受；或家长要求手术治疗。