临床支气管扩张症病理、病因、病因学诊断与鉴别、诊断鉴别流程及稳定期治疗.docx

临床支气管扩张症病理、病因、病因学诊断与鉴别、诊断鉴别流程及稳定期治疗支气管扩张症（简称支扩）是常见病，因其病因复杂、病程迁延、容易反复急性加重、咯血，甚至呼吸衰竭等特点，一直是呼吸科较为棘手的重要难题。ABPA=变应性支气管肺曲霉病；ANCA=抗中性粒细胞胞质抗体；CF=囊性纤维化；DPB=弥漫性泛细支气管炎；FeNO=呼出气一氧化氮；HIV=人类免疫缺陷病毒；HRCT=高分辨率CT；IBD=炎症性肠病；Ig=免疫球蛋白；NTM=非结核分枝杆菌；PA=铜绿假单胞菌；PCC=抗环化瓜氨酸多肽；PCD=原发性纤毛运动障碍；RA=类风湿性关节炎。支扩病因支扩是多种疾病所致气道结构破坏后的共同终点，病因多种多样。明确其具体病因，不仅有助于采取针对性诊疗措施，也能避免不必要的昂贵或侵袭性检查。但即使经过全面检查，仍有约50%-70%的支扩无法明确病因，而被称之为特发性支扩。目前已明确的支扩病因主要包括：既往下呼吸道感染：尤其是婴幼儿和儿童时期的下呼吸道感染，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎等。PA感染或定植也与支扩的发生发展密切相关。免疫功能缺陷：如长期应用免疫抑制剂、低Ig血症、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、HIV感染等。遗传因素：如l抗胰蛋白酶缺乏症、PCD、CF、软骨缺陷等。气道阻塞和反复误吸。其他肺部疾病：如ABPA、NTM肺病；DPB等。此外，慢阻肺和哮喘常与支扩共存，并相互影响。其他系统疾病：如RA、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、IBD等。病因学诊断与鉴别不同病因的支扩，如ABPA.免疫缺陷、NTM肺病等，其治疗策略可完全不同。因此，推荐所有患者均要经以下程序明确其潜在病因：详细询问病史与合并症，尤其是幼年时的下呼吸道感染病史。全血细胞计数：中性粒细胞和淋巴细胞持续偏低，可提示潜在的免疫缺陷；嗜酸性粒细胞升高提示ABPA可能，血小板增多与活动期RA和IBD有关。血清总IgE.曲霉特异性IgE,曲霉皮肤点刺试验：可用于鉴别ABPAo如果诊断ABPA,需警惕有无混合型肺曲霉病。血清IgG.IgA、IgM水平：可用于免疫缺陷初筛。如有升高,可行血清蛋白电泳进一步区分多克隆还是单克隆，以排除血液系统恶性肿瘤。痰培养：包括常规痰培养和分枝杆菌培养。可指导抗菌药物选用，并有助明确一些潜在病因。如，发现烟曲霉可排查ABPA；发现分枝杆菌提示应排查NTM肺病。止匕外，也可合理应用二代测序或其他分子技术检测病原体。当支扩患者存在以下情况时，需进一步行特殊检查以助诊断：存在PCD临床特征者，通过鼻FeNO检测、鼻黏膜活检、纤毛摆动频率和基因检测等方法行PCD筛查。合并关节炎或其他结缔组织病临床特征者，检测类风湿因子、CCP抗体、抗核抗体和ANCA等。合并胃食管反流或误吸病史（或症状）者，行胃镜、胃食管PH值和食管阻抗检测等筛查胃食管反流病。（4）对于病变局限者，应注意有无先天性支气管肺发育不良或肺隔离症病史，并建议行支气管镜检查，以除外气管支气管内病变或异物堵塞。对以干咳为主要表现者，可行支气管镜下下呼吸道分泌物抽吸和支气管肺泡灌洗，并对样本行微生物培养。（5）对反复出现多部位或机会性感染患者，需排除特定的抗体缺陷（如普通变异性Ig缺乏症、特异性多糖抗体缺陷）。可测定肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体基线水平。如其低于正常，建议接种23价肺炎链球菌多糖疫苗，并于48周后再次测定；如抗体水平仍低于保护阈值，可提示功能抗体缺陷。对存在CF临床特征者（如幼年出现的金黄色葡萄球菌或PA定植、双上肺为主的支扩、消化功能不全、幼年反复上呼吸道感染），建议行2次汗液氯化物检测及CF跨膜传导调节蛋白基因（CFTR）突变分析。诊断与鉴别流程发现高危人群与疑似患者。主要包括：a.长期（超过8周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰中带血，或以反复咯血为唯一症状者，尤其是存在相关危险因素的人群。b.慢阻肺频繁急性加重（2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培养PA阳性者。慢性鼻窦炎、RA或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染者；d,存在HIV感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗，并出现慢性咳痰或反复肺部感染者。进行影像学诊断：支扩的诊断有赖于影像学检查。推荐对疑似患者行胸部CT检查，尤其是HRCTo其中扫描层厚Wlmm的薄层CT对诊断有重要意义，并有助于明确支扩的潜在病因，如ABPA、PCD及异物阻塞等。根据患者情况及上述第2项的建议，进行病因学诊断与鉴别。稳定期治疗主要方法包括：气道廓清：对痰量多或排痰困难者，推荐行体位引流、拍背等方法辅助排痰，每天24次，晨起，或饭前进行，每次1030min,频率和时间可根据个体情况调整，且每3个月评估一次廓清效果。也可利用主动循环呼吸技术、高频胸壁震荡等廓清方法促进排痰，改善气道阻塞，保持或提高运动耐量。祛痰：祛痰治疗相当重要。对于排痰困难、生活质量差，以及体位引流等效果不佳者，可尝试长期使用（N3个月）一种祛痰药物。如乙酰半胱氨酸、核柠施、氨澳索、福多司坦等。国外也推荐吸入高渗氯化钠溶液和甘露醵，但国内尚无此类制剂上市。对伴有气流受限或气道高反应者，建议吸入祛痰药物前先吸入支气管舒张剂。长期抗菌药物治疗：对每年急性加重23次者，推荐接受长期（N3个月）小剂量大环内酯类抗菌药物口服治疗。该疗法会增加NTM和PA耐药性，在开始前需排除合并活动性NTM感染或肝、肾功能不全，并每月评估其疗效及毒副作用，定期行痰培养和药敏试验。具体建议为:a.阿奇霉素，起始剂量250mg,3次/周至1次d,然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。b.红霉素一般按照250mg,1次/d的剂量维持。对于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）患者，长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。d.对于采取了最佳基础治疗和针对性病因治疗后仍有急性加重，或急性加重对患者健康影响较大者，尽管急性加重3次/年，也建议使用该项治疗。 病原体清除治疗：主要适用于首次分离出PA且病情进展的患者。推荐首选环丙沙星（500mg,2次/d）或左氧氟沙星口服，次选氨基糖昔类联合具有抗假单胞菌活性P-内酰胺类药物静脉治疗的清除方案，疗程均为2周。国外指南建议在上述2周治疗后，继以吸入抗菌药物治疗3个月。但国内目前尚无吸入型抗菌药物正式上市。对于非首次分离到PA的患者，不主张PA清除治疗。 手术治疗：主要方法是肺叶切除术。但内科药物治疗有效者,一般不考虑手术。 肺移植：是内科治疗无效的终末期支扩的有效疗法。其他治疗：a.对于不合并其他肺部疾病（如哮喘、慢阻肺、ABPA等）者，不推荐常规使用支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。b.对于肺功能检查有阻塞性通气功能障碍的支扩患者，推荐吸入支气管舒张剂，并根据疗效决定是否长期用药；可以考虑长效B-受体激动剂与联合吸入长效抗胆碱能药物（1.ABA+1.AMA）。吸入激素可能增加感染风险，或许不是患者优选，但目前并无循证证据支持这一结论。C.对于反复出现急性感染的支扩患者，推荐接种流感或肺炎链球菌疫苗。5 .急性加重期治疗急性加重患者需综合处理，抗菌治疗是其关键。推荐在经验性抗菌治疗前送检痰培养加药敏试验。对中、重度患者的经验性用药建议选用有抗假单胞菌活性的抗菌药，推荐疗程为14d,并需根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应及时调整抗菌方案。6 .并发症治疗咯血a.如果24h咯血量少于IOm1.,可使用适当的抗菌药及止血药口服。b.一次咯血量超过100m1.,或24h咯血量超过500m1.为大咯血；短期内出血较多，即使不足100m1.,也可按大咯血处理。药物治疗首选垂体后叶素，如存在禁忌或无效时，可选酚妥拉明。并常联用其他止血药物，如血凝酶、卡络磺钠、氨甲环酸等。c.在垂体后叶素无效或无法使用前提下，推荐首选支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗；对有介入禁忌者，可行支气管镜下止血或外科手术治疗。d.对大咯血反复发作者，建议首选支气管动脉栓塞治疗。若治疗失败，可考虑支气管镜下止血或手术切除患病肺叶。咯血合并窒息：咯血患者突然出现两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清等，高度提示窒息。处理时应：a.应首先保证气道通畅，可采取头低足高45°的俯卧位；在插入撬口器后用手取出口咽部血块；轻拍健侧背部促进气管内血液排出。b.若上述措施无效，并存在咯血阻塞气道可能时，应行气管插管，必要时气管切开。C.待患者氧合状态改善，血流动力学状态稳定后，嘱其患侧卧位休息。d.鼓励患者将血痰咳出。若考虑剧咳可能为咯血原因时，可给予可待因15"30mg,23次d°禁用吗啡等强力中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射，诱发或加重窒息。e.对紧张、焦虑者应予以安慰。必要时可口服小剂量地西泮2.5mg（23次/d）,或510mg肌注，但心、肺功能不全或全身衰竭、咳嗽无力者禁用。合并慢性呼吸衰竭：建议此类患者长期家庭氧疗。对反复因急性加重而住院者，推荐间歇性无创通气。其可以减少住院次数，改善生活质量，但对血气及生存率没有影响。在无创通气前，需充分气道廓清排痰，使用时应注意痰堵可能。对因痰液阻塞所致的呼吸衰竭,应尽早气管插管建立人工气道，以利排痰。合并肺动脉高压伴长期低氧血症：建议长期氧疗。目前不主张靶向药物治疗此类肺动脉高血压。但对存在与原发肺部疾病不匹配的严重肺高血压患者，建议到肺血管疾病区域医疗中心进行个体化评估。