3.2.1-3--开具医嘱制度.docx

四川奥斯迪康骨医院患者平安在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。C1 .有开具医嘱相关制度与规范。2 .医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目精确无误，内容清晰，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。开具、执行和取消医嘱必需签名并注明到时、分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必需要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必需经上级医师仔细核对、签名后方可生效。三、医嘱书写依次是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及依次是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清晰，马上执行，避开遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必需查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要刚好补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人仔细查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急状况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时赐予必要处理，但应做好记录并刚好向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必需严格执行查对制度，杜绝严峻差错，下班前要查对执行状况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清晰,并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行3、在非抢救状况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只在抢救或手术中可以执行。4、医嘱模糊不清，有疑问时，护士应征求医生核实精确无误后方可执行，未澄清前不行执行。按规定开具完整的医嘱或处方。B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四川奥斯迪康骨医院对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施检查时间：检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格状况；3.医嘱查对及执行状况。检查人员检查评价状况存在问题整改措施科室主任（签字）：年月日成效评价医教部主任（签字）：医教部（盖章）年月日四川奥斯迪康骨医院对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施检查时间：检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格状况；3.医嘱查对及执行状况。检查人员检查评价状况存在问题整改措施科室主任（签字）：年月日成效评价医教部主任（签字）：医教部（盖章）年月日按规定开具完整的医嘱或处方。医嘱、处方合格率295%。骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗平安，骨外科2014年第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：一、发觉的问题主要有：二、1、部分医师对模糊不清、有疑问的医嘱的澄清流程不熟识。2、极个别医师在开具处方时不核对患者的床号，性别等信息。3、检查发觉极个别医务人员开具的处方不合格。4、医务人员对处方、医嘱的规范开具的制度的熟识度还不够。二、同时在许多方面医务人员做的很好，如：1、运用期人员或未取得职业医师资格证人员开具的处方，均有有资质的医师审核、签字或盖章后方才有效。2、进修医师有医务科对其胜任不专业共组的实际状况进行认定后授予相应处方权。改进措施：1、临床科主任要实行教化培训、指责等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。2、对开具的处方进行严格核对，特殊是医师签名处，要能正确识别。4、医师在开具处方后要仔细检查，特殊是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。骨外科2014年3月24日骨外科医师开具的医嘱及处方总结分析及评价为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗平安，骨外科2014年其次季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：三、发觉的问题主要有：1、经一季度学习整改，本次检查制度熟知明显提高；2、开具处方时患者身份信息精确，存在漏签名。3、护士对医嘱均能进行核查，记录，精确后执行。4、处方集医嘱合格率95%o改进措施：1、临床科主任要实行教化培训、指责等措施，并针对存在的问题组织科内学习，进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师用药行为。2、对开具的处方进行严格核对，特殊是医师签名处，要能正确识别。4、医师在开具处方后要仔细检查，特殊是患者的重要信息由无齐全，无误后，才能发出。骨外科2014年3月24日在实施紧急抢救的状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后刚好补记。有紧急状况下下达口头医嘱的相关制度与流程。C1 .有只有在紧急抢救状况下方可运用口头医嘱的相关制度与流程。2 .医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3 .下达口头医嘱应刚好补记。紧急状况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救状况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药平安。4、抢救结束医生应刚好补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发觉将赐予处理。一、口头医嘱制度1、一般状况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急状况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必需复诵一遍，确认无误后执行。3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药平安。4、保留用过的空安甑，以备查对。5、将口头医嘱内容刚好登记在抢救用药记录本上。6、抢救结束后6小时内，医生依据抢救用药记录补开医嘱。7、护士在医嘱单上签名。8、对违反以上规定者，赐予处理。二、口头医嘱执行流程在实施紧急抢救的状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后刚好补记。有紧急状况下下达口头医嘱的相关制度与流程。B1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必需持续地履行“只有在紧急抢救状况下方可运用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。在实施紧急抢救的状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后刚好补记。有紧急状况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必需规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可供应医师运用。有紧急值报告制度与处置流程。C1.有临床紧急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2 .接获非书面紧急值报告者应规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后刚好向经治或值班医生报告，并做好记录。3 .医生接获临床紧急值后刚好追踪与处置。4 .相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。临床“紧急值”报告管理制度及工作流程为加强对临床协助检查“紧急值”的管理，保证将“紧急值”刚好报告临床医师，以便临床医师实行刚好、有效的治疗措施，确保医疗质量和平安，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。一、“紧急值”是指协助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危急的边缘状态，此时假如临床医生能刚好得到检查结果信息，快速赐予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严峻后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。二、各医技科室在确认检查结果出现“紧急值”后，应马上报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并具体做好相关记录。三、临床科室接到“紧急值”报告后，应马上实行相应措施,抢救病人生命，保障医疗平安。四、操作流程（一）门、急诊病人“紧急值”报告程序医技科室工作人员发觉门、急诊患者出现“紧急值”状况时，应马上通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或干脆通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床状况实行相应的处理措施，记录在门诊病历中。（二）住院病人“紧急值”报告程序医技科室工作人员发觉住院病人出现“紧急值”状况时，应马上通知所在病区，病区接收人员做好登记并马上报告主管医师或值班医师。（三）登记程序“紧急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立紧急值及处理措施登记本，对“紧急值”处理的过程和相关信息做具体登记，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。（四）处理程序1、医技科室检查结果出现“紧急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异样的状况下，马上复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者马上电话通知患者所在临床科室，并在紧急值及处理措施登记本上具体记录，并将检查结果发出。2、临床科室在接到“紧急值”报告后，假如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一样或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“紧急值”，并在报告单上注明“已复查”。3、临床科室接到“紧急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需马上对患者实行相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“紧急值”检查报告结果和实行的诊治措施。五、“紧急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“紧急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。七、本制度自公布之日起实施。附：1、医技科室紧急值报告范围2、临床紧急值报告与处理流程附1.医技科室紧急值报告范围一、临床检验紧急值报告范围1、临床生化血钾3.Ommol/1.或5.5mmol1.;血钠V125mmol1.或155mmol1.;血氯V90mmol/1.或120InlloI/1.；血钙V1.5mmol1.或3.5Innle）I/1.；血糖V2.5mmol/1.或15.Ommol/1.；血BUN15.Ommol/1.；血CRE450mol/1.；A1.T300u1.;抗HAV-IgM阳性。2、临床检验：P1.TV50X109/1.或600X1091.;WBCV30×109/1.或40X1091.;HbV50g1.或180g1.;PT20s;INR4.O（未运用抗凝药）；APTT40s；FIBW1.og/1.或2lOg/1.；血液标本检出疟原虫（P1.T、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）。3、临床微生物：血培育阳性；脑脊液培育阳性；粪便检出霍乱弧菌。4、结合不同的专业特点制定出特殊“紧急值”项目(1)肾病住院病人：血CRE>1200umo1.,TC0210mmol/1.(2)肝病区：P1.T30×1091.,PT30s(3)烧伤病人：白蛋白A1.B<15g1.(4)血液病区：WBC1.0×1091.,P1.T30×1091.,PT30s二、影像科紧急值报告范围1、中枢神经系统：严峻的颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑疝；颅脑CT或MRl扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度明显加重。2、脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；压缩280%肺栓塞、肺梗塞。4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。三、超声科紧急值报告范围1、异位妊娠裂开，伴大量内出血及失血性休克者；2、大量心包积液，右室前壁暗区深度23Ornn1,并出现心包填塞症状者；3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤裂开，伴大量内出血及失血性休克者；4、外伤至脏器裂开，伴大量内出血及失血性休克者；5、临床认定的其他危重患者。四、心电图室紧急值报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌损伤；3、急性心肌梗死；4、致命性心律失常：(1)心室抖动；(2)室性心动过速；(3)多源性、R-on-T型室性早搏；(4)频发室性早搏并Q-T间期延长；(5)预激伴快速心房抖动；(6)心室率大于180次/分的心动过速；(7)二度11型及高度、三度房室传导阻滞;(8)心室率小于45次/分的心动过缓；(9)大于2秒的心室停搏。附2：临床紧急值报告与处理流程“紧急值”报告登记本包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、紧急项目及数值、获得信息途径、获得时间、供应者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。四川奥斯迪康骨医院患者平安接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必需规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可供应医师运用。有紧急值报告制度与处置流程。B1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示紧急值，检查（验）科室能通过网络刚好向临床科室发出紧急值报告，并有醒目的提示。四川奥斯迪康骨医院患者平安接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必需规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可供应医师运用。有紧急值报告制度与处置流程。有紧急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。