临床多相型播散性脑脊髓炎分类、临床诊断标准、临床表现、影像学特征、鉴别诊断、治疗及预后.docx

临床多相型播散性脑脊髓炎分类、临床诊断标准、临床表现、影像学特征、鉴别诊断、治疗及预后ADEM的临床症状和放射学表现的严重程度在发病后的前3个月内可以波动和发展。据此，第二次事件被定义为在疾病开始3个月后出现新症状。非单相ADEM(NonmonophasicADEM)：少数ADEM患者在随访中会复发，并被诊断为视神经脊髓炎谱系障碍(NMOSD)或多发性硬化症(MS)o如何预测是否会复发，目前尚缺乏有效手段。诊断临床标准1. 单相ADEM单次多灶性中枢神经系统炎性脱髓鞘事件伴脑病，发病3个月后无复发事件(临床或MRI)。2. 多相ADEM首次发病3个月后出现第二次ADEM事件，但没有进一步“脱髓鞘事件”。3. ADEM-MS首次发病3个月后出现“非ADEM脱髓鞘复发事件”,新发MRI病灶符合MS诊断标准中的空间播散标准。4. ADEM-NMOSD首次发病3个月后出现视神经炎，纵向广泛的横贯脊髓炎，或极后区综合征(areapostremasyndrome)符合改良版NMOSD诊断标准。5. ADEM-ONADEM/多相、ADEM/多次、ADEM后发生的视神经炎。多相型播散性脑脊髓炎用来定义间隔至少3个月的两次ADEM事件。第三次ADEM样事件不再符合MDEM,而是提示一种慢性复发性脱髓鞘疾病，一般被诊断为“ADEMfollowedbyX"（X可能是视神经炎、NMOSD或可能MS）o血清抗水通道蛋白-4（APQ4）抗体免疫球蛋白G（IgG）滴度阳性有助于诊断NMOSD。第一次ADEM之后的复发事件如果满足以下条件，则要考虑MS的诊断：临床表现非脑病的症状；与第一次ADEM间隔3个月以上；MR新发病灶的分布符合2010年revisedMcDonaldMS诊断标准中空间分布特点。临床表现ADEM的特点是急性发作的脑病伴多灶性神经功能缺损，有时在发病前有前驱症状（发热、不适、易怒、嗜睡、头痛、恶心和呕吐）。ADEM的临床病程通常进展迅速，在2至5天内达高峰。15225%ADEM患儿会因为症状过重而进重症监护室。常见的神经表现包括锥体束征，共济失调，急性偏瘫、视神经炎或其他脑神经受累、癫痫发作、脊髓综合征和语言障碍。较罕见的会出现脑干相关的呼吸衰竭，痫性发作可能发展为癫痫持续状态。与其他急性脱髓鞘综合征相比，ADEM中出现发热和癫痫的频率更高。神经影像学特征MRIT2加权和F1.AIR通常显示双侧多发高密度、不对称的斑片状和边缘差的病变。同一患者通常可见到大小不一的MR病灶。可见到伴周围水肿的“瘤块型”脱髓鞘病变。ADEM病变通常累及皮层下和中央白质、皮层灰质-白质交界处、丘脑、基底节区、小脑和脑干（图2/C）。1/3的患者出现脊髓受累，通常表现为大片融合性病变累及多个脊髓节段，有时伴有脊髓肿胀。与MS相比，ADEM的主要区别特征是不累及脑室周围以及缺乏垂直于侧脑室边缘的脑室周围卵圆形病灶。图2：ADEM影像表现表1总结ADEM与MS各自“典型”的MR影像学特征。然而，没有绝对的影像学标准来区分ADEM和MS4o表1：ADEM与MS各自“典型”的MR影像学特征。MRl*征ASademASmsJuW双k弥漫住痛灶行边不IR则处。*大的球状灶SfeMffl百A0体松粕JI4½a#01心乐/苦AttMMIKKf¼孤立目界Sl清所的病灶I，百AB«G3TlTMfF<BhckIioIb不4*三影像学追踪：大部分ADEM患者都可以在后续随访中观察到MRI病灶的部分或完全缓解。应该对首诊ADEM的患者进行至少两次后续MRI随访（第一次在3个月，第二次在9-12个月）以排除持续活动的其他非ADEM疾病。脑脊液（CSF）化验CSF细胞数增多一般是轻度的，蛋白水平升高可见于23%-62%的ADEM儿科患者。IgG升高，但几乎所有患者寡克隆带均为阴性。鉴别诊断ADEM的诊断是基于临床结合MR影像。鉴于临床表现的异质性以及特异性生物标志物的缺乏，排除其他鉴别诊断疾病对ADEM诊断非常重要。首先应该排除的是中枢神经系统（CNS）感染，建议完善增强颅脑+脊髓MR,腰椎穿刺（包括细胞计数、蛋白、乳酸、IgG指数和寡克隆IgG）以及病原微生物检查（尤其是单纯疱疹病毒、肠道病毒、EB病毒和支原体）o血化验包括血常规+CRP、血沉、抗核抗体，NMO-IgG和MoG抗体。其他拓展检查应针对特定怀疑疾病。相对于MS,ADEM患儿一般更年轻，系统症状（如发热、呕吐、脑膜炎、头痛）更常见。鞘内寡克隆IgG合成是MS的标志，但在ADEM中不典型。ADEM发病后3个月以后的新发疾病活动（临床或MRD提示慢性疾病，如ADEM-ON、MS或NMoSD。表2：ADEM诊断的警示信号及可能的鉴别诊断1.ADEM典型临床衣现持续痛软炎体征或头疝感染性胞炎、系饶性白身免疫性疾隔£如神经射节病、S1.E)、小抠肿经系统化管炎类“卒中”事件中抠神经系统II1.管炎、抗璘脂抗体综合征、成粒体佚病，苗ME1.AS、Po1.G用关疾病Po1.G基因突变引起的浅粒体疾病；复发性腐痛发作感染性或i7免疫性帧炎.讥张力球碍或帕金奇以今征礴染性或刍身免疫性脑炎神经精神症状进展性病转S1.E：白身免疫性艇炎遗传/代封疾病,肺狡而疟病，种”结节病发白迟滞史具佗裨”系统异常病史道传/代谢度讷反苴发作的侑病事件i传/代封疾病,系统性自身：疫疾病,自身免疫性脑炎.急性坏死性脑病2.ADEM典型CSF特征HHfi*>S0mm<i或4,性M可粗>j-j¼4t>100mgZd1.CNSJMJHSV.EBV.监物龙七E歹记行近*坛4.NMOSO.S1.£3.ADCM典串影像学特征蚣N怜、对胤件茶内病”星闪/代常秋仁.场口点匕印不良、北。体唉辆、BJ乳化东)外也与阻力跳MtI国支中风，税的陆维所.中枢阱经急境博弥.抗哨用抗体M,<esftB内引"由金自身免*件顼支MM0点衾1号疝也门成姆麦性*。住加性中小*乙系统事发件中枢坤台瓜”小筲戈伍中也衿QS"整化MbE稗【门摩塔D"9茶收结节扬机事l鹏(stcfo>responsiveencephdIopjthVssocAtedWIthatfWY)unethyroiditis.SKtAT)我般体，PO1.G骑美欧旧川逆性匕部衲病注合怔2.X<fflU舞忤怀托性莉切.1型IOMlMtt608(BS)病变生物iK班彼不反应性当底阱经节炳(OMlM椒7843】线总体(傥江1.e4库介征OnE»256003的深尊眩Ia吐杉或四尼罗M施，EB晌之超炎笛琳外胞处溶解取EhIM神经政新用1.tfflE,小散大的白Sr白Ntfit,不R哧病灶4t三a*MR掴旭球flHemophagoCYtieNmPhohIjt*oCYtOSig»MURMM治疗广泛接受大剂量皮质类固醇激素为一线治疗。典型的治疗方案：静脉注射甲强龙，剂量为30mgkgd（最大100Omgd）,持续5天,随后改为甲强龙口服，起始剂量为2mg/kg/d,4周后开始逐渐减少。激素治疗小于3周与复发风险增加有关。静脉免疫球蛋白治疗在病例报告和小病例系列中有描述，主要是与皮质类固醇联合使用，或作为类固醇无反应的ADEM的二线治疗。通常总剂量为2gkg,给药25天。对于暴发性、难治性患者，推荐血浆置换，例如，每隔一天置换7次。单个病例报告中，暴发性ADEM和脑水肿患者可采用低温或开颅减压治疗。预后大部分ADEM可完全康复。通常情况下，神经系统症状的改善在治疗开始后几天内出现，几周内恢复到基线。死亡率1%3%°对认知功能会造成长期影响，尤其是5岁以下的患儿。复发性ADEM患者是否代表患有其他神经免疫疾病，目前还存在争议。ADEM作为多发性硬化症的首发表现似乎并不常见，可见于1096的ADEM患者中。