河南省出生医学证明管理办法附表.docx

出生医学证明签发机构及印章备案表县级卫生健康省辖市卫生健康行政行政部门（盖章）：部门审早（盖章）：机构名称组织机构代码地址I是否具有助产技术服务资质是口否口法人代表分管领导姓名职务联系电话空白证件申领及保管人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码审核人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样:出生医学证明补发专用章式样:单位盖章：填表日期：年月日母婴保健法律证件申领计划表单位（盖章）：证件种类年度计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明母婴保健技术服务执业母婴保健技术考核合格注：出生医学证明的数量单位为张，其他证件数量单位均为套。负责人：填表人：联系电话：出生医学证明领取申请表申请单位（单位公章）负责人J-JAIM/申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批结余数量本次申请数量领取人（手写签名）领取人电话领取人身份证号码出生医学证明号段出库经办人（手写签名）上级卫生健康行政部门（管理机构）意见签字：年月日申领经办人（委托人）证明（样表）委托单位：经办人（被委托人）：联系电话（手机）:（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托单位（盖章）：年月曰河南省出生医学证明入库登记本单位名称：序号入库日期入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名河南省出生医学证明出库登记本单位名称:序号出库日期出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名出生医学证明管理使用情况年度统计表报表年度：年上一年底库存数(1)当年申领数(2)当年使用情况当年年底库存数(15)医健内数1年保构产16当疗机活<医疗保健机构内出生的签发数医疗保健机构外出生的签发数废证数合计(14)首次签发数(3)换发数(4)补发数(5)小计(6)家庭接生员接生的签发数(7)其他情况的签发数(8)小计(9)印写数>打填误10因或错I遗失数（三）其他原因数(12)小计(13)注：本统计表的出生医学证明数量为内芯数量，单位均为“枚”°表中逻辑关系：(6)=(3)+(4)+(5);(9)=(7)+(8);(13)=(10)+(11)+(12);(14)=(6)+(9)+(13);(15)=(1)+(2)-(14)o单位名称(盖章):负责人：填表人：填表日期：年月日出生医学证明管理使用情况年度统计表填报说明（按表中名词出现顺序）1 .”上一年底库存数（1）指截至上一年12月31日库存的出生医学证明数量；2 .当年申领数（2）"指当年申领的空白出生医学证明数量（本表中"当年均指自然年度，即1月1日至12月31日）；3 ."医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的出生医学证明数量；3.1 首次签发数（3）指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的出生医学证明数量；3.2 换发数（4）"指原签发机构换发的出生医学证明数量；3.3 补发数（5）指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的出生医学证明数量；4 .医疗保健机构外出生的签发数指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.1 "家庭接生员接生的签发数（7）指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.2 其他情况的签发数（8）指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量，不包括家庭接生员接生的签发数；5 .废证数"指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白出生医学证明或因打印、填写错误未签发的证件数量；6 .”当年年底库存数（15）”指截止当年12月31日库存的出生医学证明数7 .当年医疗保健机构内活产数（16）"指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量。出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处新生儿性别出生时间年月曰时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄入院时已进行人证身份核验（新生儿母亲签名）国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码结婚证编号证B号父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码令IJ姓名与新生儿关系联系电话有效身份证件类别有效身份证件号码如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字（手印）的委托书以及领证人左有效身份证件原件。以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明-经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字（手印）：填表日期：年月日注：1.在本表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证、结婚证等复印件以及授权委托书、亲子鉴定证明等原件.2.所有项目要准确、字迹清楚，不能空项，严禁出现涂改.办理出生医学证明授权委托书委托人：性别：出生年月：镑U：有效哪通牛号码:联系电话：受托人：性别：出生年月：镑h俄喝你IH母:联系电话：与委托人关系：委托人因不能亲自来单位办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承担。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。委托人签名（手印）：受托人签名（手印）：年月日年月日首次签发要求出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照出生医学证明首次签发登记表内容签发，不得涂改，并做好签发登记。一、新生儿信息1 .新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。有正当理由的，可以依据民法典第一千零一十五条之规定，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。2 .新生儿名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的通用规范汉字表中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。3 .新生儿父母一方或双方为外籍的，"新生儿姓名"栏根据拟申报国籍地可填写中文或英文，拟在中国内地（大陆）进行户口登记的应填写中文。二、新生儿父母信息新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。2 .年龄栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。3 .新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的,在"国籍”栏分别填写中国（香港）"、"中国（澳门）”和"中国（台湾）"。4 .未提供民族信息的，"民族栏可填写7"。5 ."住址栏填写其有效身份证件地址或现住址。6 .有效身份证件号码"包括：大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（"有效身份证件号码"栏填写公民身份证号码）；香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）外籍公民，为护照（填写护照号码）。7 .未提供新生儿父亲或母亲信息的，签发机构可仅填写新生儿母亲或父亲的信息和新生儿姓名、性别、出生时间、出生地点以及签发人员、签发机构、签发日期等信息，其余相应栏目处填写7。三、签发机构信息1 ."签发人签字和"领证人签字栏分别由签发人和领证人签字。2 .“签发日期"栏按实际签发日期填写。3 .在出生医学证明正页、副页和存根签发机构（盖专用章）处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实出生医学证明上的信息，严禁在空白出生医学证明上盖章。出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名非婚生育说明（样表）我叫,性别：,身份证号码：,户籍地:O我于年月日在省市县（市、区）医院生育一男（女）孩,取名叫:,该新生儿确系我和（身份证号码：）非婚所生，以上情况若不属实，愿承担法律责任。特此说明！说明人（手印）：年月曰出生情况声明（样表）（新生儿姓名），（性别），是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：新生儿出生时间：年月日时一分新生儿出生地：省市县乡（镇）村（街道）因原因,未在医院分娩。由（接生人员姓名）接生，接生人员与新生儿关系O就以上情况特此声明。以上情况若不属实,声明人愿负法律责任。母亲签名（手印）：公民身份号码：日期：年月一日父亲签名（手印）：公民身份号码：日期：年月日接生人签名（手印）：公民身份号码：日期：年月日证明人签名（手印）：证明人与新生儿关系：有效身份证号：联系电话：日期：年月日关于核实户口登记情况的协查函（助产机构外出生申领时核查）派出所：公民张一来我院为张三申请办理出生医学证明,拟随新生儿父亲口/母亲落户你所辖区。根据张一提供的出生情况声明，张三在助产机构外出生,其父亲为：公民身份号码：,母亲为：公民身份号码：o根据河南省人民政府办公厅关于解决无户口人员登记户口问题的实施意见中办理出生医学证明的相关要求，请贵单位核查量三的户口登记情况。附件:1.正面免冠照片（张三）2.出生情况声明（复印件）单位：（盖章）联系电话：年月日关于核实户口登记情况的回复函XX（单位）：经查询河南省人口信息管理系统，申请人张三，其父亲为：,公民身份号码：,母亲为：,公民身份号码：o其本人的户口登记情况为：口省内未办理有效户口登记；口省内已办理有效户口登记（附张三的户口登记的基本信息）。特此说明。经办人：,联系电话:O附件：1.正面免冠照片（张三）2.户口登记的基本信息附件11助产机构外出生人员出生医学证明首次签发申请表分娩信息、新生儿姓名及父母相关信息新生儿姓名（应与亲子鉴定证明一致）性别出生日期年月日时分母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处出生地省市县（区）乡（镇）母亲信息姓名国籍民族年龄有效身份证件类别居民身份证口护照口其他有效身份证件号码家庭住址父亲信息姓名国籍民族年龄有效身份证件类别居民身份证口护照其他有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系联系电话有效身份证件类别居民身份证口护照口其他有效身份证件号码承诺书（必填）以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不予变更。领证人签字（手印）：填表日期：年月日以下信息由签发机构填写：需要审核的材料1.亲子鉴定证明（交原件）有口无口2.出生情况声明（交原件）有无口3.新生儿父亲有效身份证件（验原件，交复印件）有口无口4.新生儿母亲有效身份证件（验原件，交复印件）有口无口5.领证人有效身份证（验原件，交复印件）有口无口6.证明领证人监护关系身份的相关材料（验原件，交复印件）有口无口7.关于核实户口登记情况回复函（保留原件）有口无口出生医学证明存根联粘贴处签发人签字：审核人签字：日期：年月日注：1.填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件并提交复印件。2.表中新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，严禁出现涂改。助产机构外出生的出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名父亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签字签发人签字盖章人签字关于核实户口登记情况的协查函（超过12个月的签发或补证时）派出所：张三（原出生医学证明编号：,出生日期：年月日）在办理出生医学证明签发/补发时,需要核查该新生儿是否已经落户，请予以协助核查。新生儿母亲：,公民身份号码：；新生儿父亲：,公民身份号码：；经办人：,联系电话:单位：（公章）年月日关于核实户口登记情况的回复函XX（单位）：通过查询河南省人口信息管理系统，申请人量三户口登记情况为：省内未办理有效户口登记；省内已办理有效户口登记（附张三的户口登记的基本信息）。特此说明。办理出生医学证明书面声明（样表）本人姓名,公民身份号码：户籍地址省市县（区）乡镇（办）村（居）。新生儿母亲于年月日在医院或分娩男（女）婴，取名O因（必填项）等原因,无法提供新生儿父亲/母亲相关信息，本人自愿申请放弃新生儿父亲/母亲相关信息，按单亲为新生儿申领唯一的出生医学证明。本人已获知，出生医学证明一经签发，证件上的各项信息不能更改，若提供信息材料不真实需要承担相关法律责任。本人保证所提供的信息及相关材料是真实的，是本人真实意思表达。若今后出现由此带来的一切法律责任和法律纠纷，均由我本人承担，与签发单位无关。特此声明。声明人签字（手印）：年月B注：1.本声明书限于单亲办理出生医学证明使用。2.新生儿父亲或母亲居民身份证复印件粘贴在背面。身份信息核查函派出所：（公民身份号码：）在办理出生医学证明核查身份信息时，遇到二代身份证识别不能通过验证或的问题,请予以协助核查。谢谢！经办人:,联系电话:O附件：公民身份证照片单位：（公章）年月日公安机关核查回执XX（单位）：1.提交核查的公民身份信息姓名：,公民身份号码:O2.核实结果姓名：,公民身份号码:O证件照片是否一致：O户籍管理机关：O备注：，经办人：，联系电话：O出生医学证明换发申请表原证编号原签发机构新生儿姓名新生儿性别母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正副页交回情况口正页口正页和副页办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴处1 .新生儿父母的书面申请（）;2 .原签发机构提供的住院分娩病历、原出生医学证明存根或首签签发记录的复印件（）3 .户口登记机关出具的无法入户的证明材料（）4 .新生儿父母双方有效身份证原件和复印件（）5 .领证人的有效身份证原件和复印件（）6 .其他领证人姓名联系电话与新生儿关系有效身份证件类型有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交,请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字（手印）：填表日期：年月日签发人签字：审核人签字：日期：年月日备注：若原出生医学证明上没有母亲信息的，表中"新生儿母亲"一栏填写新生J1.父亲信息，并在新生儿父亲姓名后备注（父亲）。年出生医学证明换发登记表序号领证日期新生儿姓名性别出生日期母亲姓名亲名父姓原证编号新证编号换发原因审批人签名领证人有效身份证件号码领证人签字领证人联系电话出生医学证明补发申请表原证编号母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处申请补发新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处1 .新生J1.父母的书面申请（）2 .签发机构盖章的住院分娩病历、原出生医学证明存根页和原首签登记表的复印件（）3 .新生JIJ父母双方有效身份证原件和复印件（）4 .领证人的有效身份证原件和复印件（）5 .登报声明遗失作废的报纸原件（）6 .其他领证人姓名联系电话与新生J1.关系有效身份证件类型有效身份证件号码如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书。以上内容由领证人填写和提交，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字（手印）：填表日期：年月日签发人签字：审核人签字：日期：年月日备注：若原出生医学证明上没有母亲信息的，表中"新生儿母亲"一栏填写新生J1.父亲信息，并在新生儿父亲姓名后备注（父亲）。年出生医学证明补发登记表序号领证日期母亲姓名父亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号补发原因领证人有效身份证件号码领证人签字签发人签字盖章人签字年出生医学证明废证登记表单位名称：序号县（市、琮及单位日期出生证编号废证原因黯经办人签名打印错误被盗遗失损毁其他不予签发出生医学证明告知书同志:您提交的申领出生医学证明材料（新生儿姓名：出生日期一年月日，新生儿母亲：公民身份号码：）已收悉，依据中华人民共和国相关法律、法规和河南省<出生医学证明>管理办法（试行）有关规定,因存在以下第条原因，不符合签发条件，不予签发出生医学证明。一、1996年3月1日以前出生的。二、在中华人民共和国境外出生的。三、父母双方因死亡、失踪等原因不能确认亲子关系的。四、经查实，申请资料存在虚假内容的。五、o（其他原因）特此告知。单位：（公章）年月日委托鉴定函编号：【年】号出生医学证明真伪鉴定委托函县（市、区）卫生健康委：我单位在（注明入户登记或查处案件）过程中，发现一份，编号为：,新生儿姓名为：的出生医学证明存在以下可疑问题：1.2.3.现委托贵单位对以上证件进行真伪鉴定。经办人：,联系电话：O委托单位（盖章）年月日注：委托日期以送达日为准。出生医学证明真伪鉴定书（鉴定机构使用）新生儿姓名证件编号签发机构申请鉴定的户口登记机关申请日期申请鉴定原因经办人签字负责人签字真伪鉴定结果载体鉴定结果：信息核实结果：结论：真假鉴定机构盖章年月日注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。出生医学证明终身责任制承诺书出生医学证明是依据中华人民共和国母婴保健法出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。本人承诺在出生医学证明管理和签发过程中依法履行相应职责，并终身承担相应责任。1 .自觉遵守法律法规，严格执行出生医学证明相关管理规定。2 .秉持守法、敬业、诚信的职业精神，尽职尽责完成出生医学证明各项管理和签发工作。3 .拒绝和抵制利用职务之便盗取、转卖、签发虚假内容的出生医学证明等违法违纪行为，依法承担相应行政和法律责任。4 .对工作中知悉的个人信息应予保密。本承诺书一式三份，一份由承诺人本人留存，T分由承诺人所在机构备案,一份由承诺人所在机构的卫生健康行政管理部门存档。承诺人（手印）：机构盖早：日期：