《闭经诊断与治疗指南（2023版）》图文梳理.docx

闭经诊断与治疗指南（2023版）图文梳理闭经的定义有正常生长和第二性征（乳房、性毛）原发性闭经发育，15岁无月经来潮；或乳房发育25年后仍未有月经初潮。闭经-奴H以*曾有月经、以后月经停止，包括原来继发性闭经月经频率正常者停经3个月或原来月经稀发者停经6个月。闭经的分类按生殖轴病变和功能失调的部位分类：中枢一下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道性闭经。按临床检测到的促性腺激素（Gn）水平，包括FSH与黄体生成素（1.H）分类：分为低Gn性、高Gn性、正常Gn性闭经和高PR1.性闭经。WHO对闭经的分类如下图所示：<1型Il型III型 内源性雌激素（雌二醇）产生不足，卵泡剌激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PR1.）水平正常，无明显下丘脑-垂体区域病变证据 内源性雌激素产生且高于早卵泡期水平（183pmol1.l即50pgml）,FSH及PR1.水平正常 内源性雌二醇水平低、FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭闭经的病因与特征闭经的诊断1 .病史询问包括初潮与月经史，闭经时间，婚育史（包括避孕情况），服药史，有无化疗、放疗、手术史，家族史，以及发病的可能诱因和伴随症状。原发性闭经诊断流程2 .全身体检包括智力、身高、体重、乳房及性毛发育分级，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，有无溢乳，皮肤色泽及毛发分布。继发性闭经的诊断流程3 .妇科检查内、外生殖器发育情况及有无畸形：有无阴毛及分布特点、阴蒂是否增大、阴唇是否有融合、是否有阴道口，有性生活史者检查有无阴道、子宫颈，盆腔检查是否有子宫及其大小、盆腔是否有异常包块等。4 .辅助检查有性生活史的闭经者，必须首先检查血或尿人绒毛膜促性腺激素(hCG),以排除妊娠。输者功试Ii色体就内前无占支.WW.于大小.7*lM.大小.HiBftSWJl* 可以NHM定停用9内1个月后MfFSX.IH、Pft1.二W.拳.TSHWi PRlATSHfl>:叽>30皿足(036mU)惨为鼻内PRl.TSMHM*.!示*K+名的网经； FSM.1.X的"定】FSH>40U.ZBS183pmoV1.(0pgml).，*1个月.2次以上定.一鼻，械妻;FSH>15U.修呆鼻功IhtIl1.H<5U«Z«M.伸二京军flF*下丘一住或体色的好； M偷K京：EHM±a>.等工，体&内*”*.a三aa»«M庾、ACTH.USftBfttMtllACAHWftm 毕M:9*停荷出南畲,3引体内中一定的内伐工作Ilh停扁后2周内无传出者.MawaAsnt*>m.彳下生京要斯雨立成经 09成；停药后2内0电金町ff下重代闲绐；停其无他由H可子£佳下土长/经；aCnftMH.t«.Mfl本导升鼻.<MIH>W11K4tf6ae»tt三*Bttttt.te三.XBtt三9注：孕激素试验：黄体酮针剂20mg次，1次d,肌内注射，用药3d；或醋酸甲羟孕酮IOmg/次，1次d,口服，用药7-lOd；或地屈孕酮20mg次，1次d,口服，用药7-lOd；或微粒化黄体酮100mg/次，2-3次d,口服,用药7-lOd。雌孕激素试验：即服用足量的雌激素，如戊酸雌二醇或17B-雌二醇2mgd或结合型雌激素1.25mgd共21d后，再加用孕激素。或直接服用雌孕激素复方制剂，如17B-雌二醇片/17B.雌二醇地屈孕酮片（2/10剂型）或戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片。闭经的治疗1 .病因的治疗首选是病因治疗，对于目前尚无病因治疗方法者采用对症治疗。治疗目的是维持女性生殖健康及全身健康，促进第二性征发育，恢复月经，帮助有生育意愿的女性实现生育目标，并预防疾病发展与诊治过程中可能出现的并发症，如子宫内膜病变及骨质疏松等。2 .雌孕激素补充治疗2.1 青春期对于青春期性幼稚的性腺功能低下的原发性闭经患者，应采用雌激素治疗。在身高尚未达到预期身高时，从骨龄13岁后开始小剂量雌激素治疗，建议使用天然雌激素，如17B-雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg,隔日或每日1次。骨髓愈合后,应增加剂量,如17-雌二醇或戊酸雌二醇l-2mgd,以促进第二性征进一步发育；可检测血雌二醇水平、子宫内膜厚度,调整雌激素剂量，36个月复查1次。对已有性征发育、子宫内膜增厚（6mm）或孕激素试验（+）的青春期原发性闭经患者，应定期应用孕激素，促进周期性药物撤退性月经；建议使用天然或接近天然的孕激素，如微粒化黄体酮200-300mgd或地屈孕酮10-20mgd,每周期IO-14d,有利于生殖轴功能的发育成熟，防止子宫内膜出现异常增生病变。2.2 育龄期对于育龄期性腺功能低下的原发性闭经患者，应长期维持性激素补充治疗：17%雌二醇或戊酸雌二醇l-2mgd以促进和维持全身健康和性征发育，定期周期性加用孕激素（同前D。对于体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者，可采用孕激素周期性疗法：可于月经周期后半期（或撤药性出血后第14-20天）加用孕激素（同前）。闭经的生育相关问题诱发排卵多数闭经患者在采用针对疾病病理生理紊乱的药物治疗后可恢复自发排卵。若在内分泌紊乱改善并基本纠正后仍未排卵者，可根据闭经的分型，采用下列诱发排卵的方案。WHOl型闭经患者：对于低Gn的中枢性闭经患者，在采用雌孕激素治疗促进生殖器发育后，可采用以下药物促进卵泡发育和排卵：(1)GnRH脉冲治疗:排除垂体性闭经的患者应首选脉冲式GnRH泵治疗，诱发更接近生理状态的排卵周期。(2)人绝经期促性腺激素(hMG)或FSH联合hCG促进卵泡发育及诱发排卵，多胎妊娠和OHSS的风险增加。WHOII型闭经患者：体内有一定水平的内源性雌激素，可采用口服药物，如芳香酶抑制剂来曲嘤或枸椽酸氯米芬诱发排卵。WHOnI型闭经患者：对于FSH水平升高的闭经患者，由于其卵巢功能减退或衰竭，建议采用降FSH的调经药物及促进剩余卵泡复苏的治疗方案,在自然周期监测卵泡生长及指导易孕期受孕或采用hMG微刺激方案，不建议采用大剂量Gn促排卵方案。