保留贲门的胃节段切除术在早期胃癌手术中的应用.docx

摘要：胃节段切除术是指保留贲门与幽门的胃壁环周性切除的一种手术方法。由于其保留了贲门结构，因此可以减轻患者术后食管反流症状，提高生活质量，在功能保留性胃切除术中具有潜在优势。由于切除范围的局限性，该术式在日本胃癌治疗指南中被列为研究性的手术方式，尚未在临床中得到广泛开展。通常认为，胃节段切除术适用范围及手术平面应高于保留幽门胃切除术，同时，两者的概念与治疗理念也存在差异。术中保留贲门的指征，主要取决于肿瘤T分期、切缘安全距离及淋巴结转移情况。胃节段切除术中的淋巴结清扫范围、血管及迷走神经的存留等问题，目前在不同的临床研究中还存在争议，有待进一步研究，以证实其手术安全性及远期效果。与进展期胃癌相比，早期胃癌具有淋巴结转移率低和预后较好等特点，通过规范的手术治疗，其5年生存率可达到90%以上U因此，对于早期胃癌患者，在达到根治性切除的同时，最大程度保留胃的解剖与生理功能，对于提高患者术后长期生活质量具有重要意义。日本胃癌治疗指南中对于Tl期肿瘤2Cm切缘距离的要求，为功能保留性胃切除术(function-preservinggastrectomy,FPG)的可行性提供了理论依据°目前认为，FPG主要包括保留幽门胃切除术(PylorUS-PreSerVinggaStreClomy,PPG)、近端胃切除术、胃节段切除术和局部胃切除术等。其中近端胃切除术由于切除贲门，易导致术后发生反流性食管炎等，严重影响患者的生活质量，在一定程度上限制了其在临床中的应用。对于保留贲门的胃切除手术，日本胃癌治疗指南提出了胃节段切除的手术方式2。由于同时保留了贲门、幽门及大部分胃正常解剖结构，该手术也被部分学者认为是终极的FPG3,4°虽然早在20世纪90年代，日本就已经开展了早期胃癌节段切除术的研究，但由于其有限的适应证以及相对复杂的手术技巧，未被外科医生所广泛接受5。日本胃癌治疗指南一直将胃节段切除术列为研究性的手术方式，目前有限的临床研究主要集中在日本和韩国2,本文将对近年来胃节段切除术相关研究进展进行评述，以供同道参考。一、胃节段切除术的概念辨析2014年第4版日本胃癌治疗指南中，详细定义了胃节段切除术概念，即保留贲门和幽门的胃壁环周性切除，第5版指南中延续了这一描述2,6。从广义概念上讲，胃节段切除术与PPG都可以实现贲门与幽门解剖结构的保留，同属于胃壁区段切除的手术方式。两种手术方式也都始于20世纪5060年代的溃疡病外科治疗8,9。目前，少有文献比较两种手术方式的异同，但对两种手术概念的准确区分，将有助于后续临床研究工作的开展与评价。首先，胃节段切除术适用的病灶位置与PPG不同。日本胃癌治疗指南中明确指出，PPG仅适用于胃中部TlNO期胃癌，病灶远端距幽门至少为4cm；PPG术后应保留近端1/3胃结构，幽门及部分胃窦，见图12.而胃节段切除术作为一种研究性手术方式，目前尚无严格的手术范围要求，在胃中部及上部早期胃癌手术中均可见相关文献报道5,10。通常认为，胃节段切除术的手术平面应高于PPG,有部分学者将术后幽门管长度4cm作为胃节段切除术区别于PPG的标准11。注：SG:胃节段切除术；PPG：保留幽门胃切除术图1PPG与胃节段切除术适用的病灶范围;幽门上方4cm至近端1/3胃下方2cm(Tl期要求切缘距离N2Cm)区域内的病灶适用于PPG,胃节段切除术适用的手术平面应高于PPG其次，胃节段切除术与PPG在治疗理念上也存在差异。目前日本胃癌治疗指南中，PPG可以作为部分CTlNO期胃癌的标准化手术方案，对符合其手术指征的患者考虑推荐行PPG。而胃节段切除术作为一种局限性手术方式于20世纪末引入早期胃癌治疗中，作为不适于内镜切除病灶的补充手术选择”2。由于切除范围的局限性，在临床中胃节段切除术选择应具有更严格的适应证。目前指南中将其列为研究性的手术方式，其安全性与有效性仍需进一步证实。二、胃节段切除术中保留贲门的适应证对位于中上部早期胃痛而言，准确掌握保留贲门指征，对于胃节段切除术的临床决策具有重要意义。目前日本胃癌治疗指南将胃节段切除术适用范围仅限于CTINO期肿痛2。参照指南中对于Tl期肿瘤至少2Cm切缘的要求，术中保留贲门的前提是必须保证安全的切缘距离。术前准确的肿瘤分期及定位是保留贲门的关键参考依据,20世纪末，日本OhWada等最早将胃节段切除术用于胃中部早期癌的治疗。2006年,Shinohara等10首先报道了近端1/3范围内早期胃癌的胃节段切除术。近年来，有学者提出了保留贲门的近端胃切除术概念13,14。笔者认为，其也应属于胃节段切除术的手术范畴。综合各文献，我们认为保留贲门适应证应参考以下几方面：(1)肿瘤分期：术前肿瘤分期为cTlNO；(2)肿瘤位置：病灶上缘距离贲门距离N4cm,24cm可以作为相对适应证12；(3)切缘位于贲门下至少1.01.5cm,保证吻合距离；(4)术中需行快速病理检查，明确切缘和淋巴结均为阴性。值得注意的是，第3版日本胃癌治疗指南中未对胃节段切除术进行严格的T分期限制115.曾有部分学者报道对进展期胃癌行保留贲门的胃节段切除术，由于进展期胃癌要求安全切缘的距离增加，故同时伴随更高的淋巴结转移风险2,16。笔者认为，对于此类患者进行胃节段切除术并不符合肿瘤生物学规律，无法保证手术根治性效果。胃节段切除术作为一种研究性的手术方式，不推荐作为治疗早期胃癌的常规手术开展。部分CTlNO期胃癌同时具有内镜切除指征，在选择治疗方案时，也应充分重视多学科诊疗(multi-disciplinaryteam,MDT)的作用。对于不适于内镜切除的早期胃癌患者，胃节段切除术可以作为补充治疗手段。三、胃节段切除术中的淋巴结清扫虽然胃节段切除术可以通过缩小胃切除范围从而最大程度保留胃功能,但术中对血管及神经的保留极大限制了淋巴结清扫范围。如果不进行合理的淋巴结清扫，则无法保证肿瘤的根治效果。作为研究性的手术方式，目前不同文献报道的胃节段切除术淋巴结清扫范围不尽相同。在早期研究中，胃节段切除术不进行淋巴结切除或仅切除病灶周围淋巴结12。随着手术技术的进步，尤其是腹腔镜手术的开展，胃节段切除术淋巴结清扫范围可扩大至Dl+10°但也有部分临床研究报道，对高危患者行D2淋巴结清扫14,17,18。近年来，前哨淋巴结导航手术(sentinellymphnodenavigationsurgery,SNNS)已应用于FPG中16。术中前哨淋巴结转移的快速检测可以减少不必要的淋巴结清扫并缩小手术范围。但由于胃淋巴回流复杂以及胃癌淋巴节具有跳跃转移等特点，SNNS可能出现假阴性结果，其临床应用仍有待进一步研究。笔者认为，胃节段切除术中的淋巴结清扫应注意以下几个方面：(I)术前通过CT检查，评估是否存在淋巴结转移；(2)参照日本胃癌治疗指南中Tl期淋巴结清扫要求，根据肿瘤部位、病理类型及病灶大小进行Dl或Dl+淋巴结清扫；（3）术中需行快速病理检查，确定是否存在淋巴结转移。此外，有条件的中心可以开展SNNS的相关临床研究。四、胃节段切除术中血管与神经保留胃节段切除术后残胃血运情况是决定手术安全性的重要因素。不同文献报道，胃节段切除术淋巴结清扫范围及手术方式各异，目前对胃周血管保留范围尚无统一认识。在多数临床研究中，术中通过保留胃右血管及胃网膜右血管来保障远端胃壁血运。考虑胃壁切除范围及胃小弯侧淋巴结清扫要求，胃左血管一般不予保留11,13,17,18。近端胃及贲门血运通过保留胃后血管的贲门支及膈下血管供应，术中应注意保护14。目前，胃节段切除术中迷走神经保留与否还存在一定争议。有文献报道，胃节段切除术中未行迷走神经保留的患者，术后均存在不同程度胃排空障碍17,18。但也有学者认为，迷走神经的保留会影响淋巴结清扫的彻底性，同时对于术后远期残胃动力的改善作用不大19J保留迷走神经的肿瘤学安全性与远期疗效，有待后续研究证实。五、小结保留贲门的胃节段切除术可以改善患者术后食管反流症状、提高生活质量，在部分早期胃痛的手术治疗中具有潜在优势。但是作为一种研究性的手术方式，胃节段切除术标准与规范性仍有待进一步完善。外科医生在临床实践中应提高对胃节段切除术的认识，严格掌握其适应证。期待通过多中心合作，开展大样本的临床研究，以提供更高级别的临床证据。附参考资料：早期胃癌保功能手术的治疗进展随着健康观念的推广和胃镜检查技术的提高，我国早期胃癌的检出率逐渐提高。早期胃癌具有良好的预后和较长生存时间，提高早期胃癌患者术后的生活质量是胃癌研究的重要方向之一。在确保肿瘤根治性切除的前提下，保留部分残胃功能的保功能手术已成为早期胃癌治疗的热门话题。早期胃癌保功能手术主要包括节段胃切除术、近端胃切除术、局部胃切除术等。笔者总结了近年来国内外在保功能胃切除手术方面的研究进展以及本中心的临床实践经验，旨在为临床外科医生更好地开展此类手术提供参考。目前全球范围内胃癌的发病率居第5位，病死率居第4位1。近年来，随着我国健康观念的推广和胃镜检查技术的提高，早期胃癌检出率逐渐提高2.早期胃癌的预后明显好于进展期胃癌，其5年生存率超过90%3。因此，在确保肿瘤根治性切除的前提下，保留部分残胃功能的胃切除手术（简称“保功能胃切除手术“，functionpreservinggastrectomy,FPG）正逐渐成为早期胃癌治疗的关注焦点。根据中国胃癌保功能手术外科专家共识（2021版）中的定义，FPG是指在保证肿瘤根治性切除的前提下,通过缩小手术范围和合理选择重建方式,最大限度地保留胃的功能。FPG最初源自胃溃疡的外科治疗。20世纪50年代，NiSSen5首次使用节段胃切除术来治疗高位胃恶性病变，保留了胃窦和幽门。此后，日韩学者开始应用FPG来治疗早期胃癌,目前，公认的FPG的三大核心要素包括：减少胃切除范围、保留幽门及保留迷走神经。从更广泛的角度来看，任何损伤控制性手术方式，在确保肿瘤根治的前提下，无论是从减少胃切除范围还是保留胃的重要结构和生理功能，都可以被视为FPG°FPG主要包括：节段胃切除术、近端胃切除术、胃局部切除术等；也有研究者认为内镜下切除也是FPG,包括内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术，这些内镜下切除术适用于部分CTlNo肿瘤，但需严格把握适应证，同时关注其切缘情况以及可能的淋巴结转移问题；此外，前哨淋巴结导航手术已在临床实践中应用于早期胃癌，而且在胃功能保留、控制切除范围等方面取得了一定进展，己有了前瞻性研究结果支持9-10。前哨淋巴结的概念有望为早期胃癌患者选择个体化、FPG提供更多理论支持。现结合国内外有关不同FPG手术的最新研究进展以及笔者所在医疗中心的实践经验来详细阐述和讨论FPG的效果及面临的主要问题，旨在为临床外科医生更好地实施FPG提供参考。1节段胃切除术节段胃切除术是指同时保留幽门和贲门的胃环周切除手术,其中最典型的手术方式是保留幽门胃切除术，它是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分胃窦的胃切除。在第3版日本胃癌治疗指南11中首次将保留幽门胃切除术列为早期胃癌可选择的手术方式之一,1.1 保留幽门胃切除术的适应证目前公认的早期胃癌行保留幽门胃切除术的适应证包括：临床评估为CTlNO的早期胃癌，且肿瘤位于胃中部1/3,病灶下缘距离幽门>4cm（肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管至少2cm）12。此外，日本有研究者13指出，对于侵犯胃上部1/3的早期胃癌，如果满足以下条件也可以考虑进行保留幽门胃切除术：肿瘤近端边界距离食管胃结合部3cm,肿瘤远端边界距离幽门>4cm。1.2 保留幽门胃切除术的淋巴结清扫在淋巴结清扫方面，保留幽门胃切除术的Dl淋巴结清扫范围包括No.l、3、4sb、4d>6和7组淋巴结。根据第6版日本胃癌治疗指南14J,Dl÷淋巴结清扫则增加了No.8a和No.9组淋巴结。有研究者15指出，对于早期中段胃癌，通常不需要对No.6i组淋巴结进行清扫，因为很少见到沿幽门下动脉即No.6i组淋巴结出现转移的情况，幽门下动脉和幽门下静脉均可以保留。KhaIayIeh等16对773例中段胃体或高位胃体的胃癌患者进行回顾性分析的结果显示，对于CTlN0/1MO的患者，术后病理报告中No.2、4sa>5、12a组淋巴结的转移率均为0%,而No.lIp组淋巴结的转移率为0.8%。因此，对于接受保留幽门胃切除术的早期胃癌患者，通常需要清扫No.l、3、4sb、4d、6a、6v、7、8a、9及IIP组淋巴结，而可以保留NO.5、6i和12组淋巴结。1.3 保留幽门胃切除术的优势与不足13.1 手术效果和长期营养状况的优势相较于采用远端胃切除，采用保留幽门胃切除术具有多方面的优势：包括手术效果和长期的营养状况17-20。如纳入一项随机对照试验及20项非随机对照试验共4871例患者的荟萃分析21结果显示，保留幽门胃切除术在减少吻合口漏、倾倒综合征、胃炎和胆汁反流发生率方面较远端胃切除术更为有利，同时在血浆总蛋白、白蛋白、血红蛋白和体质量恢复方面优于远端胃切除术。还有研究22结果显示，保留幽门胃切除术患者的胆结石累积发病率较远端胃切除术患者低；还有研究者23建议，在保留幽门胃切除术中保留迷走神经的肝支，可以减少术后胆石症的形成。但是关于保留腹腔迷走神经支的益处仍存在争议24-25。13.2 不足及解决办法保留幽门胃切除术手术与住院时间延长、淋巴结清扫数目减少以及胃排空延迟有关21。有6%8%的保留幽门胃切除术患者可能会在术后出现胃排空延迟，这是保留幽门胃切除术后的主要并发症之一18,26-27；另有一项多中心随机对照试验研究28结果表明，保留幽门胃切除术患者的幽门狭窄发生率明显高于远端胃切除术患者（7.3%比1.6%,P=0.026）o可见，预防胃排空延迟障碍在保留幽门胃切除术后尤为重要，可以通过维持幽门的血供、保留迷走神经分支以及保持足够的幽门长度来实现。13.3 3肿瘤学安全性有研究19,26,29显示，保留幽门胃切除术的5年总生存率为96.3%98.0%。另一项多中心倾向评分匹配队列研究30对比了保留幽门胃切除术和远端胃切除术治疗早期胃痛患者的疗效，二者的5年总生存率和3年无免发生存率比较差异无统计学意义，显示了保留幽门胃切除术治疗胃中部早期胃癌的肿瘤学安全性。总体而言，支持保留幽门胃切除术优于远端胃切除术的证据并不十分强烈。除了一项样本量较小的多中心前瞻性随机对照试验31外，所有比较保留幽门胃切除术和远端胃切除术研究都是回顾性研究。因此，在第5版日本胃痛治疗指南32中，保留幽门胃切除术仍为早期胃癌治疗的弱推荐选项。笔者团队成员认为,保留幽门胃切除术的应用需根据患者的个体情况而定,其价值在于,在确保彻底切除肿瘤和清扫淋巴结的同时，保留幽门的正常解剖和生理功能，从而改善早期胃癌患者术后的营养状况，并减少胃切除相关的长期并发症。从技术上讲，应该保留幽门下静脉和迷走神经的肝分支，同时在确保清扫No.7组淋巴结的前提下，有选择性地保留迷走神经的腹腔分支，以最大程度地降低术后胃排空延迟障碍的发病率。2近端胃切除术根据第6版日本胃癌治疗指南114,近端胃切除术和全胃切除均可作为胃上部1/3早期胃癌的可选择术式。近端胃切除术由于保留了部分胃，在术后营养状况、腹泻症状控制等方面优于全胃切除术。2.1 近端胃切除术的适应证近端胃切除术的适应证为：早期胃上部疮，切除后保留远端1/2以上的残胃；而对于长径4cm食管胃结合部癌或T2T3期胃上部癌，可根据具体情况作为研究性手术开展，不作为常规推荐。2.2 近端胃切除术的优势在近端早期胃癌患者中，近端胃切除术比全胃切除术更有优势，包括手术结果和长期营养状况33-34。一项对纳入18项研究共2036例患者的荟萃分析35结果显示，近端胃切除术在手术时间、术中失血量和术后体质量减轻方面可能优于全胃切除术；另有观察性研究36-37结果表明，近端胃切除术后血红蛋白、血浆铁蛋白和维生素B12水平的降低较全胃切除术后更缓慢。2.3 近端胃切除术的淋巴结清扫在淋巴结清扫方面，近端胃切除术的淋巴结清扫范围包括No.K2、3a、4sa、4sb>7组淋巴结，而Dl+淋巴结清扫手术还包括No.8a、9和IlP组淋巴结32。第6版日本胃癌治疗指南14将NoJld组淋巴结纳入了D2淋巴结清扫范围。在进行淋巴结清扫手术时,通常会保留胃网膜右动静脉及胃右动静脉，同时迷走神经的肝支和幽门分支也尽量予以保留。2.4 近端胃切除术后的主要消化道重建方式国内近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)38中详细阐述了近端胃切除术后各种消化道重建方式的技术要点和抗反流效果。2.4.1 食管胃吻合食管胃吻合一直被视为一种相对简单的生理重建方法，它只涉及一个吻合部位，但是其术后反流性食管炎的发病率较高。因此，随后出现了一些新的重建方法，如胃底折叠术34、双肌瓣技术39和食管残胃侧侧吻合即SOFY吻合40,这些方法不同程度地降低了反流性食管炎的发病率。双肌瓣吻合是食管胃吻合的一种抗反流重建方式，它是在食管残胃吻合技术基础上发展而来的，通过在吻合口处将胃壁浆肌层切开成“H”形，然后将食管与胃黏膜及黏膜下层进行双瓣吻合，该吻合方式由日本学者KamikaWa在1998年率先提出，因此又被称为KamikaWa吻合41。双肌瓣吻合需要手工缝合，但后来发展出了使用切割闭合器进行吻合的改进方法39；此外，有研究者还报道了基于KamikaWa吻合的改良吻合术，如李子禹等42的“拱桥式”吻合方法，但这些方法尚缺乏大规模临床研究的支持。SOFY吻合是一种相对容易在腹腔镜手术中实施的方法，它使用线性吻合器将食管与残胃连接，以减少术后反流性食管炎和吻合口狭窄的问题40。2022年Yamashita等43提出了改进版的SOFY(mSOFY)吻合，该方法通过旋转食管90。将食管右侧壁与残胃前壁固定，然后关闭共同开口，最后在残胃前壁上将食管左侧壁缝合固定并使之与残胃前壁紧密贴合。2.4.2 间置空肠近端胃切除术-间置空肠是一种将带有血管弓的一段空肠祥分别与食管残端和残胃进行吻合的方法，其抗反流机制是，通过利用进入空肠的碱性液体来中和胃酸，利用空肠长度梯度以及空肠蠕动来形成抗反流屏障，以防止胃内容物逆流。尽管该吻合方式在抗反流效果方面表现良好，但由于操作复杂以及需要进行多次吻合并可能增加术后吻合口漏的风险，其目前应用并不广泛.Tokunaga等44对36例传统的食管残端与残胃吻合手术（简称“传统手术”）以及40例近端胃切除术-间置空肠手术（简称“间置空肠手术”）的患者进行了术后12年的内镜随访，结果显示，尽管间置空肠手术时间较长，但食管反流发病率在传统手术后为22.3%,而间置空肠手术后为0%。另外，来自日本国立癌中心的2项回顾性研究45-46进一步支持了近端胃切除术-间置空肠在抗反流方面的优势，其中Katai等45的研究发现，近端胃切除术-间置空肠患者的术后并发症主要是吻合口狭窄（02%）,而反流症状发病率为5.5%；OhaShi等46的研究则表明，与全胃切除+Roux-en-Y吻合相比，近端胃切除术-间置空肠在维持术后体质量丢失、血清血红蛋白水平和术后倾倒综合征方面具有一定优势。2.4.3 双通道吻合在双通道吻合手术中，通常包括以下步骤：首先进行食管到空肠的ROUX-en-Y吻合，将食管与空肠吻合，距离食管空肠吻合口8IOCm处，将远端残胃与空肠进行侧侧吻合。双通道吻合操作会形成两个食物通道，一个通过残胃，另一个通过空肠，都通向远端空肠，理想情况下，前者是主要的食物通道，而后者则在残余胃饱腹时充当备用通道。双通道吻合的抗反流机制类似于间置空肠，对于残胃的大小要求不高，因此在目前的腹腔镜近端胃切除术中，它是一种相对主流的消化道重建方式。Aburatani等47对接受双通道吻合的患者与接受食管胃吻合患者进行回顾性研究发现,双通道吻合患者的反流性食管炎发病率较食管胃吻合患者低（10.5%对54.5%）,吻合口狭窄发病率也低于食管胃吻合患者（0%对27%）。笔者所在团队48回顾了该中心的12例腹腔镜近端胃切除术+双通道吻合和24例腹腔镜全胃切除术患者的数据，结果显示，在术后食管反流发病率、术后住院时间、术后通气时间等方面，2组患者间比较差异无统计学意义，但相对腹腔镜全胃切除术而言，腹腔镜近端胃切除术+双通道吻合能提高患者术后1年血浆总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平。韩国Park等49比较腹腔镜近端胃切除术+双通道吻合和腹腔镜全胃切除术后患者的生活质量和营养状况，结果显示，相对于腹腔镜全胃切除术，腹腔镜近端胃切除术+双通道吻合在术后维生素B12的补充量方面更有优势，而两者的无进展生存和总生存情况没有明显差异。另外，笔者所在中心正在进行一项单中心前瞻性随机对照试验，比较腹腔镜近端胃切除术+双通道吻合和腹腔镜全胃切除术治疗早期胃上部癌的疗效，目前已经完成入组，正在进行随访，期望该项研究能够为腹腔镜近端胃切除术+双通道吻合提供高水平的研究证据。3局部胃切除术局部胃切除术通常适用于早期胃癌患者，其特点是非环周性切除胃部。对于存在淋巴结转移风险的胃癌患者,可以进行有针对性的区域淋巴结活检及清扫，以实现根治肿瘤的目标。前哨淋巴结是首个接收原发病灶淋巴回流的淋巴结，被认为是可能的首次淋巴结转移点。如果组织学检查证实前哨淋巴结阴性，那么所有区域淋巴结都可能为阴性。因此，通过前哨淋巴结导航手术的个体化治疗，可以避免不必要的根治性淋巴结清扫。一项纳入38项研究共2128例患者进行的荟萃分析50结果显示，前哨淋巴结的检出率为94%,前哨淋巴结诊断的准确性为92%。一项来自日本的前瞻性多中心临床试验10进一步证实了在早期胃癌中进行前哨淋巴结定位和活检的可行性，在该研究中，前哨淋巴结的检出率为97.5%,诊断准确性为99.0%。韩国的SENoRrrA研究51对527例IA期胃腺癌（3Cm）患者进行了腹腔镜前哨淋巴结导航手术和腹腔镜标准胃切除术比较的短期结果显示，腹腔镜前哨淋巴结导航手术组的患者在疼痛、饮食受限、焦虑、味觉等不适症状方面较少，营养参数得到了很好地维持。尽管腹腔镜前哨淋巴结导航手术的3年无病生存率略低于腹腔镜标准胃切除术(91.8%对95.5%),但腹腔镜前哨淋巴结导航手术后经补救性手术后，疾病特异性生存率和总体生存率与腹腔镜标准胃切除术相当52。这些研究结果表明，在密切随访下，局部胃切除术的安全性能得到保证，且在术后长期生活质量和营养状况方面具有一定的优势。4其他除了局部胃切除术，还有一些其他方法，如腹腔镜内镜联合手术53,可用于治疗早期胃癌。腹腔镜内镜联合手术通过内镜进行病灶定位和切除范围标记，然后在腹腔镜下进行胃壁的全层切除。还有一种被称为非暴露性腹腔镜内镜联合手术的方法54,它首先通过内镜辅助，在腹腔镜下使用缝线标记病灶范围并切开浆肌层，然后利用黏膜层的延展性将肿瘤推出胃壁外，最后在腹腔镜下使用切割闭合器进行胃壁的全层切除。一项回顾性研究55显示,接受腹腔镜远端胃切除术和前哨淋巴结导航手术下的非暴露性腹腔镜内镜联合手术治疗的I、H期胃癌患者，在短期内表现出更好的术后生活质量和营养状况，而长期结果仍在随访中。笔者团队成员认为，这些新颖的手术方法为早期胃癌患者提供了更多的治疗选择，但需要临床团队的密切合作且具有高水平的外科和内镜技术；此外，手术团队需要准确掌握前哨淋巴结示踪剂注射的剂量、位置、时间等方面的要求，这些方面仍需更多的研究来证实及完善。5结语在确保肿瘤根治的前提下，提高患者生活质量是至关重要的。FPG不仅是胃癌患者对高质量生活的迫切需求，也是精准医疗理念发展的必然趋势。FPG的核心理念在于实施个体化治疗以及损伤控制治疗，即通过精确分期胃癌，结合患者的个体特征，选择最适合的手术方式，尽可能地减少创伤，保留患者的胃功能，这需要外科医生深入理解胃的解剖和生理以及了解最新的研究进展，正确判断手术指征，熟练掌握外科技术。目前，大多数FPG方法仍在探索阶段，需要更多高水平的循证医学证据来验证其优越性并完善其操作流程。保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步，我国早期胃癌确诊比例呈逐年上升趋势。早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间，提高早期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除术成为早期胃痛治疗的热点议题。近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃切除术。笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以及笔者团队实践经验进行归纳和总结，期望为临床外科医师开展保留功能胃切除术提供参考。关键词胃肿瘤；保功能；胃切除术；吻合方式；并发症；生命质量保留功能胃切除术(functionpreservinggastrectomy,FPG)最早起源于胃溃疡的外科治疗。20世纪50年代，Nissen1首次尝试使用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。此后，日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。早期胃癌具有良好预后和长期生存，提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃痛研究的重点方向之一。因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，FPG的应用范围己逐渐向进展期胃癌拓展。FPG包括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等2o笔者结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验，深入探讨FPG应用价值和优劣，期望为临床外科医师开展FPG提供参考。一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术,其中最具代表性的是保留幽门胃切除术(PyIori-PreSerVinggastrectomy,PPG)。PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分胃窦的胃切除术。PPG适应证为术前评估为CTlNO期，肿瘤位于胃中段1/3早期胃痛，肿瘤远端边缘距幽门距离4cm(肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管2cm)3o然而，目前国内外学者在施行手术时为确保幽门功能正常，常保留幽门下静脉及迷走神经肝支和幽门支，临床上保留胃窦长度约为4.5Cm4o淋巴结清扫方面,PpG的DI淋巴结清扫范围包括No.l、No.3、No.4sb、NO.4d、NO.6、No.7组淋巴结；Dl+淋巴结清扫在DI淋巴结清扫基础上增加No.8a、No.9组淋巴结5«MiZUno等6回顾性分析348例早期胃癌行全胃切除术或远端胃切除术患者资料，研究结果显示：肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌患者No.6i组淋巴结转移率为0,无需行常规清扫。Khalayleh等7回顾性分析773例病灶位于胃体中部或高位胃体行标准胃癌根治术患者的临床资料，结果显示：CTlNO/1MO期患者术后组织病理学检查结果示No.2、No.4sa、No.5、No.l2a组淋巴结转移率均为O,NoIp组淋巴结转移率为0.8%。因此，笔者认为：对于早期胃癌行PPG需清扫No.KNo.3、NO.4sb、No.4d,No.6a.No.6v、No.7、No.8a.No.9NO.Ilp组淋巴结，可保留No.5、No.6i、No.12组淋巴结。近年来，PPG相关临床研究结果不断发表。SUh等8回顾性对比分析176例行腹腔镜辅助远端胃切除术和116例行腹腔镜辅助PPG治疗胃中段1/3早期胃癌患者的资料，结果显示：腹腔镜辅助PPG组和腹腔镜辅助远端胃切除术组患者3年无复发生存率相当，术后3年胆囊结石发病率分别为0和6.5%；但术后胃排空障碍发生率分别为7.8%和1.7%°2021年，韩国1项比较腹腔镜保留幽门胃切除术(laparoscopicpylori-preservinggastrectomy,1.PPG)与腹腔镜远端胃切除术临床疗效的多中心RCT(K1.ASS-04)结果显示：1.PPG与腹腔镜远端胃切除术后并发症发生率比较，差异无统计学意义9t该研究证实1.PPG治疗早期胃痛的安全性。然而，PPG较传统手术方式仍存在术后胃排空障碍发生率高的问题。TakahaShi等10分析897例行1.PPG治疗早期胃癌患者的资料，结果显示：1.PPG后早期胃排空障碍的高危因素为年龄61岁、糖尿病及术后腹腔感染。因此，笔者认为：PPG的应用需根据患者个体情况而定。PPG可保证肿瘤彻底切除和淋巴结清扫，同时保留幽门的正常解剖和生理功能,从而改善早期胃癌患者术后营养状况并降低胃切除术相关远期并发症发生率。在技术上，应保留幽门下静脉及迷走神经肝支，在彻底清扫No.7组淋巴结前提下选择性保留迷走神经腹腔支，以期最大程度降低术后胃排空障碍发生率。二、近端胃切除术近端胃切除术保留部分胃，在术后营养状况、腹泻症状等方面优于全胃切除术。但近端胃切除术破坏贲门的抗反流结构，术中切断迷走神经导致残胃容受功能障碍，部分患者术后发生反流性食管炎。因此，如何在近端胃切除术后进行合理的消化道重建，成为近端胃切除术亟需解决的问题。2020年初，笔者与国内专家共同编写近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)(以下简称共识)，详细阐述近端胃切除术后各种消化道重建方式的技术要点和抗反流效果1口。近端胃切除术的适应证为:早期胃上部癌，切除后保留远端1/2残胃。而对于肿瘤长径4cm食管胃结合部癌和T2T3期胃上部癌，可根据具体情况作为研究性手术开展，不作常规推荐。共识发布以来，近端胃切除术相关研究的短期及远期结果不断公布，为近端胃切除术消化道重建提供了更多临床依据。(一)食管残胃侧侧吻合食管残胃侧侧吻合于2016年由YamaShita等12首次提出，又称为SoFY吻合。该吻合方式是将残胃固定在左、右膈肌脚，采用直线切割闭合器逆时针旋转将食管平坦地固定于残胃上，使食管背段形成活瓣覆盖于吻合口，形成人工胃底，发挥抗反流作用。2022年,YamaShita等13又提出改良SOFY(modifySOFY,mS0FY),其在食管右侧壁的开口通过旋转食管90。将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开口，而后在残胃前壁将食管左侧壁缝合固定并使之紧贴残胃前壁。mSOFY抗反流机制与传统SOFY相似。SOFY与mSOFY均要求保留N5cm的腹段食管以及N2/3胃体。笔者经验：SoFY吻合在腔镜下使用线形吻合器可以降低术后吻合口狭窄发生率，但抗反流效果尚缺乏足够的临床证据。（二）管状残胃食管吻合1998年，Shiraishi等14报道管状残胃食管吻合。该手术方式在残胃顶端形成类似胃底结构用于暂存胃液，避免胃液直接反流入食管；同时切除部分胃窦，减少胃酸分泌。2021年，Toyomasu等15回顾性对比分析102例行腹腔镜近端胃切除+管状残胃食管吻合术与69例行腹腔镜全胃切除术患者的临床资料，结果显示：两者的5年生存率、术后反流性食管炎发生率（16.7%比10.1%,P=0.07）均相似；但前者术后半年及2年后患者体质量下降程度显著低于后者。笔者认为：管状残胃食管吻合术后反流性食管炎发生率仍然较高。因此，管状残胃食管吻合的抗反流效果仍需进一步验证。（三）双肌瓣吻合术（KamikaWa吻合术）日本学者1998年基于食管残胃吻合术提出KamikaWa吻合，在吻合口处将胃浆肌层呈“H”型切开，将食管与胃黏膜及黏膜下层吻合，继而将浆肌层双瓣吻合，因此，又被称为浆肌双瓣吻合术16。日本1项多中心回顾性研究（rD-F1.AP研究）纳入464例近端胃切除术后行KamikaWa吻合术患者，结果显示：KamikaWa吻合术后1年，患者反流性食管炎发生率为10.6%,可行药物控制；术后吻合口狭窄发生率较高（5.5%）17。2019年，Shoji等18的研究结果显示：术前CT检查示食管直径18mm和术后早期并发症是KamikaWa吻合术后发生吻合口狭窄的独立危险因素。目前国内外学者基于KamikaWa吻合术进行改良吻合，但尚缺乏大样本的临床证据19-22。（四）间置空肠吻合术间置空肠吻合术（ProXimaIgaStreCtomyWithjejUnaIinterPOSition,PG-JI）是将带血管弓的空肠棒分别与食管残端和残胃吻合，其抗反流机制为空肠的碱性消化液可中和胃酸，空肠的长度梯度以及空肠蠕动可在食管和残胃间形成抗反流屏障。虽然该吻合方式抗反流效果确切，但吻合次数多，将增加术后吻合口漏发生风险。TOkUnaga等23对36例行传统食管残胃吻合术和40例行PG-JI患者进行术后12年内镜随访，结果显示：两组患者术后食管反流发生率分别为22.3%和0,但PG-Jl手术时间更长。日本国立癌症研究中心的2项回顾性研究进一步证实PG-JI的抗反流优势：PG-Jl最主要的术后并发症为吻合口狭窄（10.2%）,而反流性食管炎发生率为5.5%；PG-Jl在维持术后体质量丢失、血清Hb及术后倾倒综合征方面较全胃切除+Roux-en-Y吻合术具有优势24-25。（五）双通道吻合术双通道吻合术是在离断近端胃后，先行食管空肠ROUX-en-Y吻合，然后将远端残胃与食管空肠吻合口以远约IOCm空肠行侧侧吻合，使食物可以通过残胃和空肠双通道进入远端空肠。双通道吻合术的抗反流机制与PG-Jl相似，且对残胃容量要求不高，是目前腹腔镜近端胃切除术主流的消化道重建方式。Aburatani等26单中心回顾性研究结果显示：双通道吻合术组患者的反流性食管炎发生率（10.5%比54.5%）和吻合口狭窄发生率（0比27%）均低于食管胃吻合组患者。笔者团队回顾性分析12例行腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术及24例行腹腔镜全胃切除术患者的临床资料，结果显示：两组患者术后食管反流发生率、术后住院时间、术后通气时间比较，差异均无统计学意义27。韩国正在开展的K1.ASS-05研究，旨在比较腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术患者术后生命质量和营养状况，目前长期随访结果尚未公布28。笔者团队开展1项对比腹腔镜近端胃切除十双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术治疗早期胃上部痛疗效的单中心前瞻性RCT,目前已完成入组，正在随访中；期待这2项研究能够为腹腔镜近端胃切除+双通道吻合术的开展提供高级别研究证据。三、局部胃切除术局部胃切除术是指胃非环周性切除，主要适用于未发生淋巴结转移的早期胃痛患者。对于有淋巴结转移风险的患者，可行针对性的区域淋巴结清扫，以达到根治肿瘤的目的。前哨淋巴结被定义为原发肿瘤发生转移的第1站淋巴结，如未发生转移，则无需扩大淋巴结清扫范围。韩国SENORITA研究入组527例IA期胃腺癌(肿瘤长径3cm)患者分别行腹腔镜前哨淋巴结导航胃局部切除手术(laparoscopicsentinelnodenavigationsurgery,1.SNNS)和腹腔镜标准胃切除术(Iaparoscopicstandardgastrectomy,1.SG),其中1.SNNS组采用11引味菁绿和得-99进行双示踪；短期结果显示：与1.SG组比较，1.SNNS组患者疼痛、进食受限、焦虑和味觉等不适症状更少，且营养参数得到较好维持29。长期结果显示：虽然1.SNNS组患者3年无病生存率低于1.SG组(91.8%比95.5%)；但1.SNNS组术后复发再行补救性手术后，患者疾病特异性生存率及总生