卫计委令第10号-医疗质量管理办法(2024版).docx

医疗质量管理方法中华人民共和国国家卫生和安排生育委员会令第IO号医疗质量管理方法已于2024年7月26日经国家卫生计生委委主任会议探讨通过，现予公布，自2024年11月1日起施行。主任：李斌2024年9月25日医疔质量管理方法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗平安，依据有关法律法规，制定本方法。其次条本方法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参加医疗质量管理创建条件。其次章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者托付专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与限制工作。省级卫生计生行政部门可以依据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和详细实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负贲监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与限制体系，完善医疔质量限制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量限制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与限制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疔质量管理与限制工作。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理特地部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担当，委员由医疗管理、质量限制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负贲人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立特地部门详细负贲日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量详细管理工作。笫十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）依据国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进安排、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训安排并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负贲人担当，指定专人负责日常详细工作。医疗质量管理工作小组主要职贲是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量限制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与限制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进安排和详细落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣扬教化；（六）依据有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培育和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章医疗质量保障第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道獴教化，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，敬重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、爱护人民健康的神圣职贲。第十五条医务人员应当恪守职业道德，仔细遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗平安。第十六条医疗机构应当依据核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医疗机构人力资源配备应当满足临床工作须要。医疗机构应当依据有关法律法规、规范、标准要求，运用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术实力相适应，依据国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量平安核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务实力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循平安、有效、经济的合理用药原则，敬重患者对药品运用的知情权。第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍速设，创新管理方法，持续改善护理质量。其次十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检舱全过程的质量管理制度，加强室内质量限制，协作做好室间质量评价工作，促进临床检查检险结果互认。其次十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力气配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗平安，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。其次十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理运用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控学问的培训和教化，严格执行医院感染暴发报告制度。其次十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、精确、刚好、完整、规范。其次十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，敬重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。其次十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。第四章医疗质量持续改进其次十六条医疗机构应当建立本机构全员参加、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与限制工作制度。医疗机构应当严格依据卫生计生行政部门和质控组织关于医疔质量管理限制工作的有关要求，主动协作质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当依据有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织刚好、精确地报送本机构医疗质量平安相关数据信息。医疗机构应当娴熟运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，依据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，刚好收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。其次十七条医疗机构应当加强临床专科服务实力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为健条”的多学科诊疗模式。加强接着医学教化，重视人才培育、临床技术创新性探讨和成果转化，提高专科临床服务实力与水平。其次十八条医疗机构应当加强单病种质量管理与限制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。其次十九条医疗机构应当制订满足度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满足度监测，努力改善患者就医体险和员工执业感受。第三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程限制、细微环节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理状况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成状况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与限制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理状况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理状况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。第三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与限制须要，充分利用信息化手段开展医疔质量管理与限制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息平安。第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行状况进行评估，对收集的医疗质量信息进行刚好分析和反馈，对医疗质量问题和医疗平安风险进行预警，对存在的问题刚好实行有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章医疗平安风险防范第三十四条国家建立医疗质量（平安）不良事务报告制度，激励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事务，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疔质量（平安）不良事务信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事务和医疗器械不良事务监测报告制度，并依据国家有关规定向相关部门报告。第三十六条医疗机构应当提高医疗平安意识，定立医疗平安与风险管理体系，完善医疗平安管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的平安与风险管理，落实患者平安目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、削减医疗纠纷的发生。完善投诉管理，刚好化解和妥当处理医疗纠纷。第六章监督管理第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理状况的监督检查。医疗机构应当予以协作，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关状况。第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以依据当地实际状况,组织或者托付专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与限制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与限制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与限制信息系统互连互通。第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，实行适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和激励，主动推广先进阅历和做法。笫四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理状况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量平安事务、存在严峻医疗质量平安隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负贲人进行约谈：对造成严峻后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理状况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校舱、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视状况对医疗机构及其主要负责人进行处理。第七章法律责任第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、运用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、运用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，赐予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有贲任的主管人员和其他干脆责任人员，依法赐予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负贲医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量平安事务隐匿不报的；（五）未依据规定报送医疗质量平安相关信息的；（六）其他违反本方法规定的行为。笫四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任:（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严峻后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严峻后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本方法规定的行为。其他卫生技术人员违反本方法规定的，依据有关法律、法规的规定予以处理。第四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未依据本方法规定履行监管职责，造成严峻后果的，对干脆负责的主管人员和其他干脆贲任人员依法赐予行政处分。第八章附则笫四十七条本方法下列用语的含义：（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及实力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，依据职业道德及诊疗规范要求，赐予患者医疗照看的程度。（二）医疗质量管理：指依据医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与限制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（三）医疗质量平安核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例探讨制度、急危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、手术平安核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、紧急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息平安管理制度等。（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采纳的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）,质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第四十八条本方法自2024年11月1日起施行。