卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2024年版).docx

二级综合医院评审标准（2024年版）实施细则 目录 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 评审标准 评价要点 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。C 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。他 2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.301.40；300-500 床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按 1:1.601.70。（2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%o 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%,病房护士与床位数之比 20.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1,手术室护士与手术台之比 23:1。5.至少有 3 名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。B符合itCfft并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的 80%o 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作 6 年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10 天。5.保持相宜的床位运用率/93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。A符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50 机 2.护士中具有大专及以上学历者30%。主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应 24 小时急危重症诊疗服务。.1 主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可供应 24 小时急诊诊疗服务。（）ICl 1.有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力。2.急诊部门独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可供应 24 小时急诊诊疗服务。B符合“C”,并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者 230%。3.医学影像（含 CT、超声）可供应 24 小时急诊诊疗服务。A符合“B”,并 1.重症医学科床位占医院总床位的 25%。2.且符合重症评估标准的患者 240 机 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标 C 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（供应评审前一年手术和住院的前十大 准。（详见附件 1）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床养分科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 3 个。2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 3 个。3）妇产科：妇科、产科、支配生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。B符合“C”,并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。2.全部科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文A符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。医技科室服务能满足 I医院标准。临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级.1 医技科室服务能满足临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力符和升级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件 2）C 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术实力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5%。B符合itCft并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、试验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。（信息科参与）A符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评价要点 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参与并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参与的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务救济项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康询问、捐献等）。（4）其他项目。B符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、限制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。A符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满足度高。1.2.2 依据省级卫生彳 厅政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。.1 依据卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。C 1.有保证全部住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训支配，定期评估总结。B符合“C”，并 定期征求参与培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的看法和建议。A符合“B”,并 依据定期总结和征求看法，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3 将推动规范诊疗、临床路径管理和病种质量限制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。.1 将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C 1.依据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（信息科建立临床路径信息系统）2.依据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。B符合“C”，并 有特地部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行状况定期检查分析，刚好反馈，改进。A符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。.1 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和（1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有依据调研结果实行缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。住院天数。B符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技一般检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检杳缩短预约时间。A符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5 依据 国家基 X 定，规范医师处方行为 k 药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规 b 确保基本药物得到优先合理运用。.1 依据 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集 及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理运用。C 1.有实行国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先运用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有特地人员定期对医师处方是否优先合理运用基本药物进行督查、分析及反馈。B符合“C”,并 1.国家基本药品书目列入医院用药书目，有相应的选购、库存量。2.主管职能部门定期对优先运用国家基本药物状况进行总结分析、调整反馈，满A符合“B”，并 对享有基本医 J 服务对象运用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6 严格限制公立 医院开展特需服务。.1 从严限制公立医院特需服务规模。C 1.有限制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模 W5%。B符合“C”,并 1.特需门诊量不超过专家门诊量3%2.住院特需床位数量占开放床位数 W3 机 A符合“B”,并 1.特需门诊总量占总门诊量为1%2.住院特需床位数量占开放床位数 W1%。三、担当政府指令性任务 评审标准 评价要点 依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。C 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有支配和具体实施方案。2.有特地部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持支配并组织实施，选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培育及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。B符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。A符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室实力建设取得显著成效。依据中华人民共和日 国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的 发觉、救治、报告、预防等任务。.1 依据中华人民共和国传染病防治法和 突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。C 1.有特地部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发觉的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者实行必要的治疗和限制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保隙措施。7 依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救助服务。B符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。A符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理缘由导致传染病播散。开展健康教化、健康 Y M 问等多种形式的公益性社会活动。.1 开展健康教化与健康促进、健康询问、健康保健等多种形式的公益性社会活动。C 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教化与健康促进以及健康询问、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒 Fl 统一的禁烟标记。B符合itCnt并 开展社区健康教化与健康促进，对开展健康教化、健康促进、健康询问等公益性活动有定期效果评价，持续改进。A符合“B”，并医院达到无烟医院标准。依据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和 临床用药监测信息等相 关数据报送工作，数据真实牢靠。.1 依据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。C 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。（信息科参与）2.有保证信息真实、牢靠、完整的具体核查措施。（信息科参与）B符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合B,并 当地卫生行政或统计部门供应信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严峻错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理 评审标准 评价要点 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥调度，担当本县域内突发公共事务的 嫔急医疗我玻任务和协 作笑友公关 Ji 生事务所管工作。.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要担当本县域内突发公共事务的医疗救援和突发公共卫生事务的防控工作。C 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事务中应发挥的功能和担当的任务。3.依据卫生行政部门指令担当突发公共事务的医疗救援。4.依据卫生行政部门指令担当突发公共卫生事务防控工作。5.有完备的应急响应机制。B符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟识应急预案以及医院的执行流程。A符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事务防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。C 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B符合tiCtff并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。A符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。医院有明确的应对主要突发事务策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应实力。.1 开展灾难易损性分析，明确医院须要应对的主要突发事务及应对策略。C 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。B符合“C”，并 有灾难易损性分析报告，对突发事务可能造成的影响以及医院的承受实力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。A符合“B”，并 定期进行灾难易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教化。.2 编制各类应急预案。（）C 1.依据灾难易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。B符合“c，并 编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A符合“B”，并 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急实力。C 1.医院有平安学问及应急技能培训及考核支配，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事务的总体预案和专项预案应急演练。B符合uCfft并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院须要应对的主要公共突发事务。2.相关人员驾驭主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事务的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事务的综合演练。A符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 295%。.2 医院有停电事务的应急对策。C 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。B符合itCnt并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对 F 术室、ICU、医技科本大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。（信息科参与）A符合“B”,并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。合理进行应急物资和话 t 备的储备。.1 制订应急物资和设备储备支配，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C 1.有应急物资和设备的储备支配。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备书目，有应急物资和设备的运用登记。B符合“A”,并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与书目相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。A符合“B”，并 五、临床医学教化及科研 评审标准 评价要点 担当政府安排的培育理训方案，并有具体措施 E 层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培予以保障。.1 师资、设施符合担当基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育要求。C 1.医院具有能够担当基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育的师资。2.有保证培训实施的设备设施。B符合itCnt并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育中心或基地。A符合“B”，并 1.可担当本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。担当医学院校医学生的 临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育。.1 担当医学院校医学生的临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育。C 1.担当中等及以上卫生类专业教化临床教学任务。2.担当对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参与接着医学教化活动。B符合“C”，并 担当本县域内的全科医师培育，有可追溯的记录。A符合“B”，并 1.担当本县域内全科医师培育中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或担当医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。有制度保障开展卫生 术人员的接着医学教化工作。.1 开展接着医学教化工作。C 1.有接着医学教化管理组织，管理制度和接着教医学育规划、实施方案，供应培训条件及资金支持。2.有特庙部门和专人对全院接着教化项目实施统一管理、质量监督。3.每年担当本县域的接着医学教化项目五个以上，有可追溯的记录。B符合itCff并 1.有完善的接着医学教化学分管理档案。2.有接着医学教化与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.接着医学教化学分完成率 90%以上。4.评审前二年，每年担当本县域的接着医学教化项目十个以上，有可追溯的记录。A符合“B”，并 评审前三年，每年担当本县域的接着医学教化项目十个以上，有可追溯的记录。有制度支持激励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查探讨，供应适当的经费、条件与设施，取得成果。.1 有制度支持激励医务人员参与，依据本区域常见病、多发病开展的相关调查探讨的，供应适当的经费、条件与设施，取得成果。C 1.有制度支持激励医务人员参与,依据本区域常见病、多发病开展的相关调查探讨。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及探讨实力。3.参与各级各类外来科研课题组探讨任务。B符合“C”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查探讨果转化实践应用的激励政策。A符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查探讨成果”3 项。六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医院为必选）评审标准 评价要点 担当本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。.1 担当本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。C 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教化、健康询问、义诊等社会公益性活动。3.担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫朝气构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。B符合“C”，并 参与本赢内医疗急救服务网络，担当本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。A符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有供应专科（二级诊疗科目）急诊服务的实力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，担当院前急救的日常救治任务和 24 小时连续性院内急救服务。在主管部门组织下，S.当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。.1 担当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。C 1.依据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。B符合“C”,并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。A符合“B”,并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证明获得持续改进的成效。学科专业设置与诊疗 4 皮术实力在同级医院中具有优势明显。.1 学科专业设置与诊疗技术实力在本县域内同级医院中具有优势明显。C 1.一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床养分科/养分诊室。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。（2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 4 个。（3）妇产科：妇科、产科、支配生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少 2 个。4.有病历可证明，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证明，下同）。B符合“C”,并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少 12 个。2.有病历可证明，需急诊会诊患者 85%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。A符合“B”,并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。2.有病历可证明，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。（）C 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟识实施方案的相关内容。B符合“C”，并 用当年案例证明在以下二方面能有提升：（1）担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病实力有确定提升。（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，担当日常院前急救救治任务的实力有确定提升。A符合“B”,并 1.有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威逼生命须要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）,急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其实力在本区域具有明显优势。其次章医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）评审标准 评价要点 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。C 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。B符合“C”，并 专家门诊、专科门诊、一般门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。A符合“B”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。有预约诊疗工作制度而 口规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。C 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有便利患者获得的门诊和预约服务公开的医疗信息。（信息科）4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合C”，并 1.有信息化预约鲁理平台。（信息科）2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。A符合“B”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗状况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT 室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和安排政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。.1 有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和配政策，支持医务人员从分事晚间门诊和节假日门诊。C 1.有改善门诊服务、便利患者就医的具体措施。2.有绩效考评和安排政策明示，相关医务人员知晓。【B】符合C”，并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、便利患者就医的满足程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。A符合“B”,并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行状况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满足程度。建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。C 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。B符合“C”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊状况进行分析评价。A符合“B”,并 1.信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）2.预约转诊服务己经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。二、门诊流程管理 评审标准 评价要点 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验。.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。C 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清晰，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。B符合“C”，并 1.针对门金重点&域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有削减就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室干脆挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。（信息科）3.切实落实急危重症患者优先处置制度。A符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。供应询问服务，帮助患者有效就诊。.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。供应询问服务，帮助患者有效就诊。C 1.以多种方式向患者供应出诊信息，并刚好更新。2.医务人员按时出诊，特殊状况无法出诊应有替代方案并刚好告知患者。3.有询问服务，帮助患者有效就诊。B符合ttCfff并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满足度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。A符合“B”，并 1.开展满足度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊状况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和协助科室之间的协调协作。.1 依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和协助科室之间的协调协作。C 1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与协助科室之间的协调机制。B符合“C”，并 1.门诊满足患者就诊须要，无因医院缘由出现退号现象。2.一般医技检查能满足门诊须要，当日完成检查和报告。A符合“B”，并 有门诊就诊状况分析评价，持续改进门诊工作。.2 有门诊突发事务预警机制和处理预案，提高快速反应实力。C 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2 有确保应急预案刚好启动、快速实施的程序与措施。B符合“C”，并 1.有门诊突发事 2 预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够刚好识别预警信息并娴熟驾驭各种突发事务报告和处理流程。A符合“B”，并 1.依据预警级别，刚好启动应急预案，有案例证明在启动应急预案后，相关部门能主动响应。2.有应急事务分析评价，持续改进应急管理。依据门诊就诊患者流量配套医疗资源。.1 依据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考核和安排政策。C 1.依据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。B符合ttCff9并 1.有改善门诊服务、便利患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。2.符合“B”，并 医院绩效考评和安排方案与门诊服务质量亲密挂钩。三、急诊绿色通道管理 评审标准 评价要点 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。.1 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。C 1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理方法的相关要求。2.主管职能部门熟识急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。B符合itCfff并 急诊科有单独的区域，协助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。A符合“B”，并 医院仔细贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。.2 急诊科应当配备足够数量，受过特地训练，驾驭急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作实力的医护人员。C 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50%,医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担当。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%,护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作阅历的护士担当。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟识急诊科人员配备要求。B符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于 50%.2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%o 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。A符合itBfff并 1.急诊科固定（1 年以上）的急诊医师不少于在岗的医师 70%o 2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在闵的护士 80%o.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。C 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 ICU 专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训支配并组织落实。B符合“C”，并 1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与平安工作培训与教化的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。A符合“B”，并 1.急诊科工岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务刚好、平安、便捷、有效，提高急诊分诊实力。C 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（一般放射）、临床检验等部门能供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的急诊服务。【B】符合C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。（八）符合“B”，并 1.输血部门能供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能供应“24 小时 x7 天”连贯不间断的急诊服务。落实首诊负责制，与妻 E 层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。C 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。B符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救