神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿“5.19”事故调查报告及处理决定.docx

!牛：神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井*煤矿“519”事故调查报告02018年5月19日16时29分左右，神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿主斜井井筒与111(),08综采工作面机巷胶带机机头搭接点向下2米处，发生一起事故，造成1人死亡，事故直接经济损失89.41万元。接到事故报告后，宁夏煤矿安全监察局银南监察分局立即组织相关人员赶赴事故单位，开展对事故现场的勘查及调查取证工作。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定，银南监察分局依法组织宁东能源化工基地管理委员会安全生产监督管理局、宁东能源化工基地管理委员会监察室、宁夏回族自治区宁东能源化工基地工会工作委员会、银川市公安局宁东公安分局等有关部门组成调查组，负责对该起事故进行调查处理。资料，经综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故 的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和 事故防范整改措施。事故调查组通过勘查事故现场、询问有关当事人、查阅相关京马一、事故概况1、事故单位：神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿2、事故地点：主斜井井筒与1110z08综采工作面机巷胶带机机头搭接点向下2米处3、事故时间：2018年5月19日16时29分左右it4、事故类别：其它事故5、事故伤亡情况：死亡1人6、事故死者情况：马吉云，男，回族，47岁，已婚，宁夏回族自治区吴忠市利通区人二、事故单位概况、事故工作面概况及矿井证照情况（一）神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿概况梅花井煤矿矿井设计生产能力1200万吨/年，于2006年6月9日正式开工建设，2009年4月首采工作面试生产，2011年5月通过国家发改委验收。梅花井煤矿设立了安全管理机构，聘用了安全管理人员，建立了安全生产责任制，组织制定了本矿的安全生产规章制度和操作规程。矿井位于银川市以东68km处，距灵武市约33公里，距宁东能源化工基地15km,处于鸳鸯湖矿区北部，矿井行政划属归宁a的东能源化工基地管理委员会管辖。立进井田南北走向长10.1llk叫东西倾斜宽6.1-7.3km,面积78.96km2,开采深度范围+130（）m至+200m。井田内含煤共25层，可采煤层21层，主采6个煤组。矿井工业储量24.22亿吨，可采储量15.15亿吨,服务年限为77年，总投资概算34.25亿元。目前已开采的煤层为2-2、4-2、6及6-1、10-2和18及18-1煤煤层平均厚度分别为3.（）米、3.2米、3.5米、3.5米和3.1米，均属易自燃煤层，自燃发火期49-56天，煤尘具有爆炸危险性，爆炸指数34.38%,属低瓦斯矿井。（二）事故地点概况事故发生的主斜井井口标高为+1334m,井筒长1763米，倾角16。,净断面15.9m2,主斜井内安装1部胶带输送机，型号为：DTL160/3104×1850,胶带机带宽1600mm,输送能力3100th,由185OkW电机四级驱动，输送机长度1790m,带速在06.73ms范围内可调，采用变频控制方式。主斜井台阶尺寸：50Omm*40Omrn*120mm（长*宽*高）。（三）矿井证照情况证件名称证号有效期限备注采矿许可证C10000020110111101043712011.1.12-2041.1.12合法有效营业执照统一社会信用代码证号916400006943001IlD2009.8.25-2050.12.28合法有效矿长刘小明安全资格证6422241973050228122016.9.2-2019.9.1合法有效且房安全生产许可证（宁）MK安许证字2011-0052017.7.23-2020.7.23合法有效三、事故发生经过、事故救援、报告过程及事故善后处理情况事故发生经过：5月19日早班，运输一队组织召开班前会，对员工进行安全教育培训，结合当班工作任务进行了危险源辨识和管理标准、管理措施、安全注意事项等的贯彻学习。安排完当班工作后，职工入井工作。14时30分，1110,08综采工作面机巷胶带机机尾看护工马吉云（死者）从机巷机尾走到机头处，与1110,08综采工作面机巷胶带机司机马学文、主斜井机尾看护工金建明，在Illo,08综采工作面机巷胶带机机头处休息。15时40分，主斜井胶带机检修结束，主斜井集控室联系马学文、金建明准备试机。15时51分，1110208综采工作面机巷胶带机空载开启。15时55分，此胶带机出现故障停机，显示1#、2#变频器故障，马学文立即将胶带机闭锁，然后到1#机辅联络巷找电工处理故障（此时马吉云独自留在1110z08综采工作面胶带机机头操作台处）。因没有找到电工，马学文返回到胶带机机头，当他看到主斜井胶带机机尾方向有中班接班人员后，马学文就朝机尾方向走去，刚走出2米远左右，发现马吉云侧躺在主斜井行人台阶上，他立即呼喊中班接班司机米旭东过来救援。两人见马吉云面部有血，人已昏迷，便立即打电话向矿调度室作了报告。事故救援过程：接到井下事故报告后，调度室立即组织人员入井抢救伤员。17时13分，马吉云被运到地面，在井口经宁东医院值班医生王瑞峰实施心肺复苏不成功后便被赶到的救护车送往宁东医院，在宁东医院经抢救无效死亡。事故报告过程：2018年5月19日17时32分，梅花井煤矿调度室值班员向宁夏煤矿安全监察局银南监察分局报告，该矿发生一起一人事故。事故善后处理情况：2018年5月20日，死者家属与神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿就赔偿问题达成协议。善后处理工作已经完成。四、事故原因和性质（一）直接原因：马吉云摔倒致颅脑重度损伤。（二）间接原因1、马吉云自我防范、自主保安意识不够，是事故发生的间接原因之一。2、神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿对职工安全教育培训工作有疏漏，是事故发生的间接原因之二。3、神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿对职工健康体检工作有疏漏。死者马吉云身体有疾病，腹部长有半个排球大小的瘤子，长期带病上岗，是事故发生的间接原因之三。（三）事故性质经事故现场勘查、调查取证及技术分析认定，神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿“519”事故是一起生产安全事故。五、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议立道三思1 .马吉云，死者，神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿运输一队1110,08综采工作面机巷胶带机机尾看护工，自我防范、自主保安意识不够，对该起事故发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于行政处罚。2 .李志凯，神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿经营管理部副部长，负责组织梅花井煤矿职工健康体检工作，对职工健康体检工作有疏漏，对该起事故的发生负有责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予李志凯警告，并处1500元的罚款。3 .刘怀江，神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿运输一队队长，对运输一队职工身体健康和职工安全教育培训工作有疏漏，对该起事故的发生负有责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予刘怀江警告，并处2000元的罚款。r4 .陈伟，神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿运输一队书记，对运输一队职工身体健康和职工安全教育培训工作有疏漏，对该起事故的发生负有责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予陈伟警告，并处2000元的罚款。（二）对事故责任单位责任认定及处理建议神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿作为事故单位，对职工安全教育培训工作管理、评估不严格，对职工健康体检管理工作有漏洞，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第十三号）第一百零九条第(一)项的规定，建议给予神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿罚款人民币25()()()0元的行政罚款。六、事故防范和整改措施本起事故的发生，暴露出神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿在安全教育培训和职业健康体检等方面还存在诸多漏洞。神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿要深刻反思，切实吸取“5T9”事故教训，全面客观地查找管理中存在的漏洞和工作中的不足，落实事故责任，预防类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：1.加强安全教育和培训工作。神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿要重视安全教育培训工作，注重培训的实效性，针对职工不同的素质状况和不同的培训需求，开展相应教育培训工作，提高职工自我防范、自主保安意识，并对培训效果进行评估。要加大事故案例宣传力度，通过安全警示教育，当事人“现身说法”讲安全、讲事故来加强职工安全意识，增强事故预防和应急处理能力。2 .加强健康体检管理工作。神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿应当按照国家有关规定认真开展健康体检工作，严格落实工作职责。要对全矿职工身体状况进行一次全面排查，对患有高血压、心脏病、脑梗、癌症、哮喘、癫痫等病症的职工及时进行劳动能力鉴定，经鉴定不适于从事井下工作的职工及时调换工作岗位，确保职工具备岗位要求的基本身体素质和操作能力。3 .强化安全生产监督和管理。神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿要落实企业主体责任，切实加强安全生产管理，强化安全生产责任制的落实，对安全生产关键岗位、重点区域作业人员和零散岗位作业人员采取有效的管理手段，杜绝管理上的漏洞。神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿“519”事故调查组2018年7月10日附件：神华宁夏煤业集团有限责任公司梅花井煤矿“519”事故调查组人员签字表