抗菌药主要品种的临床定位.docx

抗菌药主要品种的临床定位根据国内细菌耐药性监测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰阴性菌约占60%以上。其中以大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌占50%以上；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、黄杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等的非发酵菌占2540%o革兰阳性菌约占四分之一至三分之一，且以耐药葡萄球菌为主，所占比例近年来有回升趋势。城市综合性教学医院中产青霉素酶的葡萄球菌可高达80%90%,而耐甲氧西林的菌株也见明显增多，有的监护病房中占40%90%°此外，尚有一定比例的真菌、厌氧菌等。各种细菌中，耐药菌、产酶菌的比例均见增高，肠杆菌科中出现了产超广谱B-内酰胺酶的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、枸椽酸杆菌等，有的已占5070%,碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复合剂与头霉素对其具良好抗菌作用。此外,还出现了耐万古霉素肠球菌和耐青霉素肺炎球菌，近年还见对常用抗菌药均耐药的（泛耐药）铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌和鲍曼不动杆菌，可占055%,仅对多粘菌素呈敏感。应用于临床的抗菌药均针对临床病原菌的现状而开发的。居多的品种有内酰胺类（青霉素类、头抱菌素类和其它内酰胺类）、氟喳诺酮类、大环内酯类和抗深部真菌药等。必须强调每一个品种都具有一定的抗菌及药理特点,然而，掌握同一组药物的共同特点和每一品种最为突出的特点是至关重要的，特别是后者。发挥任一品种的次要特点，临床上也可能显示一定的疗效，但还有比其疗效更优的品种,因此通常不宜运用品种的次要特点。例如氟喳诺酮类、氨基糖昔类对革兰阳性菌有抗菌作用，但作用有限，这些品种通常多不主要用于单纯的革兰阳性菌感染。临床医师应从比较中确定每一抗菌药最突出的、其他品种不可比拟的特点，一旦感染者需要选用该特点的品种时，则疗效多呈满意，避免走弯路，从而赢得了宝贵的治疗和抢救时机。以下的阐述力求对各品种作临床定位，供临床参考。1 .青霉素类1.1 青霉素与青霉素V其抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽泡杆菌等所致感染。根据血药浓度的高低，不同制剂的适应证略有不同。青霉素钠或钾盐的血药浓度高，可用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。羊星青霉素的血药浓度极低，主要用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因某些操作所致的感染性心内膜炎。青霉素V属苯氧青霉素，耐胃酸可口服,其抗菌作用稍次于青霉素，血峰浓度35mgL（服O.5g）,用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。1.2耐酶青霉素抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。本组青霉素虽对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感菌株也具一定的抗菌作用，但次于青霉素，故一般不用于这些细菌所致感染。因药物难以透过血脑屏障，均不单独用于中枢神经系统感染。主要品种中抗菌作用强、血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，其次为氯嘎西林。氟氯西林的注射剂用于较重感染,而轻症感染可选口服制剂双氯西林,其生物利用度高。相比之下苯嗖西林的抗菌作用稍弱，血药浓度较低，故较重的感染需加大剂量至每日612g日。1.3氨基青霉素抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌有一定的作用，且对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具相当的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。虽然某些地区已有一定比例的大肠杆菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、志贺菌、葡萄球菌、肠球菌对本组药物耐药，但对部分患者仍可用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。主要品种有氨芾西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨芾西林对流感杆菌稍强。然而，阿莫西林的杀菌作用更强更快;皮疹发生率明显低于氨苇西林；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。1 .4广谱青霉素抗菌谱广。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的多种革兰阴性杆菌均具一定的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免应用过滥而促使细菌耐药。因此,广谱青霉素主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。国内主要应用的品种中，替卡西林比竣苇西林的作用强23倍。月尿基青霉素的抗菌作用优于竣苇西林，其中哌拉西林与吠芾西林对革兰阴性杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似或稍强，在胆汁中浓度均较高。美洛西林与哌拉西林又可作为革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染选用药物。2 .头匏菌素类头泡菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺陷者感染，与静止期杀菌剂（氨基糖苗类）联合常获协同作用；组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头抱菌素对青霉素酶、B-内酰胺酶稳定，且耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，因此实用价值更大。现今产ESBLS的革兰阴性菌增多，故应适当控制头抱菌素特别是三代头抱的应用。头抱菌素抗菌谱虽广，但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。各代头抱菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头抱，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代头泡。然而耐青霉素或呈中界的肺炎球菌对第三代头抱非常敏感，因此常用于相应感染。第一代头抱中较突出的品种为头抱嗖琳，可用于感染较重的病例。头抱拉定的抗菌作用稍弱，单药主要用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染，因其毒性低，不含钠，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者，其不同制剂可供口服，肌注或静脉给药，便于序贯治疗。头抱氨芾的抗菌作用与头抱拉定相似，口服均用于上呼吸道、下尿路、肠道感染及轻度皮肤软组织感染。头抱嘎吩对革兰阳性菌作用较强，余无更突出的药理特点。头抱嘎唳透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。头抱嘎吩与头抱嗖琳在与肾毒性抗菌药或速尿联合用药时，也会呈现肾毒性，应予注意。国内首创的头抱硫眯对肠球菌具独特的抗菌作用，已有临床应用的报道。第二代头抱菌素的抗菌谱比头泡嘎琳等第一代头抱为广。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代,但对革兰阴性菌所产的B内酰胺酶较稳定，且对其抗菌作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸檬酸杆菌也有一定抗菌活性。头抱吠辛是二代头抱中较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的B-内酰胺酶很稳定；几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头抱孟多对革兰阳性的作用与头抱嚷吩相似，对阴性菌的作用稍次于头抱吠辛。其分子结构中含四氮嗖，会抑制肠道细菌合成维生素K,使凝血酶原、凝血酶减少，大剂量长疗程使用时会引起凝血功能下降。头泡替安的抗菌谱与头抱吠辛相似，但难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。第三代头抱菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对一般的内酰胺酶较稳定，过多应用可诱导细菌产生超广谱B-内酰胺酶，应予注意。头抱嘎的（对部分肠杆菌科细菌的作用较优，但对绿脓杆菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时用药剂量需高。头抱他哽是头抱菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对部分不动杆菌属等其他非发酵革兰阴性杆菌也有一定作用；对某些免疫功能不全者感染具良好疗效。头抱曲松的抗菌作用介于上述两品种之间；透过血脑屏障的药物浓度居头抱菌素首位；其消除半减期长达8h,故每日只需给药12次；40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响。头抱哌酮对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头抱他唳，对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种；对B内酰胺酶不稳定；约70%的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。该药难以透入脑脊液；易引起肠道菌群紊乱，且有四氮嗖基团具明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应，应测定凝血酶原时间。此外少数病人出现戒酒硫样反应。上述品种是国内临床应用较成熟的品种。头抱哇胎与头泡嘎的相似，但在体内不代谢，半减期稍长，国内应用较少。头抱匹胺的分子结构与药理特点与头抱哌酮相类似,对绿脓杆菌的作用更优，但对肠杆菌科细菌的作用稍差。头抱地嗪与头抱嘎照相似，而绿脓杆菌、肠杆菌属、阴沟杆菌、枸椽酸杆菌、不动杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等对其耐药。该品种具有免疫反应调节作用为最大特点，体内、体外均证实该品种可刺激吞噬细胞杀菌功能，促进炎症细胞趋化作用和CD/细胞数增高，然而现有的临床资料尚未充分证实该品种对免疫缺陷者感染的疗效优于其它第三代品种。第四代头泡菌素对革兰阳性菌的作用优于第三代头抱，与第二代头抱相似；对革兰阴性菌的作用优于第三代头泡；主要特点为对广谱内酰胺酶稳定，与酶的亲和力更低；对细菌细胞膜的穿透力更强。主要品种有头抱叱肪头抱匹罗、头抱嘎利等，主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括部分耐第三代头抱菌素的革兰阴性菌所致感染。是否适用于部分产ESBLS菌株所致感染尚有争议，通常不推荐。第一代头抱口服品种头抱氨羊、头抱拉定与头抱羟氨芾的抗菌作用相似，均用于敏感菌所致的上呼吸道、下尿路和肠道等轻症感染。但血药浓度、血清半衰期等略有不同，头抱羟氨羊的血药浓度稍高，血清半衰期稍长，每日给药2次即可，药物依从性更好，更适用于儿童。头抱克罗为口服第二代头抱，对革兰阴性菌作用优于第一代头抱；口服吸收好，血药浓度高，进食对药物吸收影响小；胶囊、咀嚼片、混悬剂多种剂型在国内临床已推广应用。头抱吠辛酯供口服，与静脉注射用药可组成序贯给药方案；可是其空腹给药的生物利用度仅为33%,进餐后可提高至50%；药片咬碎后效价下降，只可吞服，故幼儿不宜选用。头抱丙烯的口服吸收率也较高，总体与头抱克罗相似。口服第三代头抱菌素有头抱克肪、头抱布烯、头抱地尼,头抱泊肠、头抱他美酯、头抱特仑酯、头抱泊胎酯、头抱妥仑酯等。这些品种虽属第三代头抱，对B内酰胺酶稳定;对肠杆菌科细菌的抗菌作用强，但肠球菌属、绿脓杆菌、不动杆菌属等均对其耐药。大多数口服吸收好，半衰期稍长，其中头抱布烯的血药浓度较高。均主要用于耐药革兰阴性菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染等及三代头抱静脉用药取效后的维持治疗。近年来国内并未见进入临床使用而具突出药理特点的新头抱菌素、品种。国外正在IV3期临床开发阶段的CeftarOlione、CeftObiProIe等。对包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）.多重耐药肺炎球菌（MDRSP）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等均具优良作用，前期研究显示其安全性佳，药物动学预测性强，适用于MRSA和多种病原菌混合感染，但更待扩大临床验证来证实。3 .其它B-内酰胺类主要包括头霉素、氧头抱烯类、B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。3.1头霉素：头抱西丁、头抱美哇、头抱替坦和头泡米诺等并非头抱菌素，实属头霉素。头抱西丁对需氧菌的抗菌谱与第二代头抱相似，但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLS也较稳定。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染。可代替青霉素类、头苑菌素或庆大霉素等氨基糖苔类联合甲硝嗖、氯霉素或林可霉素的给药方案，以避免氨基糖苜类、氯霉素等的毒副作用，也可作为产ESBLS菌株感染的选用药。头抱美嗖与头抱西丁相似，其抗菌作用稍强，血药浓度稍高，但难以透入脑脊液，不用于中枢神经系统感染。头抱替坦和头抱拉宗应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用稍优。3.2氧头抱烯类：氧头泡烯类主要有拉氧头泡和氟氧头抱。对需氧菌具第三代头苑菌素类似的抗菌谱，且对各种厌氧菌具一定的抗菌作用；对B内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头抱因影响凝血功能可导致出血，故限制了临床应用。氟氧头抱的血药浓度更高，且未见出血倾向不良反应，主要用于革兰阴性菌感染及与厌氧菌的混合感染等。3.38-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂与青霉素、头抱菌素合用时，可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。主要包括克拉维酸、舒巴坦和他嗖巴坦。其中他嗖巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他嗖巴坦可透入脑脊液。阿莫西林一克拉维酸适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。氨苇西林一舒巴坦的抗菌谱与阿莫西林-克拉维酸相仿，二药均有静脉注射制剂，后者口服吸收率更高，皮疹发生率较低。头抱哌酮一舒巴坦的抗菌谱更广，该品种不仅与氨苇西林-舒巴坦一样对不动杆菌的抗菌作用突出，而且对多数其他非发酵革兰阴性菌和产ESBLs革兰阴性杆菌具良好作用。哌拉西林一他嗖巴坦与头抱哌酮-舒巴坦相似,对各种革兰阴性菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，故更适用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。头抱哌酮-舒巴坦替和替卡西林一克拉维酸适用于某些嗜麦芽窄食单胞菌感染。总之内酰胺酶抑制剂的复方制剂除了可作为产酶革兰阴性菌包括产ESBLS菌株感染的选用药外，某些品种还可用于非发酵菌所致感染及需氧菌与厌氧菌多种细菌混合感染。市场上尚有其他配对的B-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如阿莫西林-舒巴坦、美洛西林一舒巴坦等正在临床应用，通常不如上述经典组合,其临床适应证、疗效及其不良反应尚待进一步验证。3.4碳青霉烯类：临床应用的碳青霉烯类主要有亚胺培南(imipenem)、帕尼培南(panipenem)、美罗培南(meropenem)、和比阿培南(biobenem)和朵利培南等，其共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，但最大的特点为适用于多重耐药或产B-内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是产ESBLS菌株感染疗效优良的品种。亚胺培南具一定肾毒性，且对人体肾脏上皮细胞的去氢肽酶不稳定，故需加用等量的去氢肽酶抑制剂西司他丁以降低肾毒性和增加原药的浓度。亚胺培南在剂量大、滴速快时可引起中枢毒性反应，特别是老年人、肾功能不全者、有中枢神经系统疾病基础或癫痫病史者更易发生，表现为肌颤、肢体抽动，甚至有癫痫样发作。帕尼培南的抗菌作用与亚胺培南相似，对绿脓杆菌的作用稍差，对革兰阳性菌作用较强，血药浓度较高，也具一定的肾毒性，故加用倍他米隆以减少药物在肾脏中的积聚，减低肾毒性。美罗培南、朵利培南和比阿培南对革兰阳性菌的作用稍次于亚胺培南，对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌的作用均稍优，最大的特点为对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用；且中枢毒性较低。诸品种对厌氧菌的作用相仿。厄他培南对需氧菌的抗菌谱窄于亚胺培南，绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌呈耐药，对流感杆菌、卡他莫拉菌作用优，对肠杆菌科细菌优于亚胺培南，对革兰阳性菌较次。该品对人肾去氢肽酶稳定、半衰期较长(4.34.6h),可一日给药1次。中枢毒性低，主要用于产ESBL菌株所致感染，有厌氧菌参与的腹腔、盆腔感染及社区获得性呼吸道感染等,不适用于有绿脓杆菌等非发酵菌的感染。供口服的青霉烯类有法罗培南，其抗菌谱类似厄他培南。3 .5单环类：主要品种为氨曲南，其抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌、流感杆菌、气单胞菌属、淋球菌等具良好抗菌作用，但不动杆菌属、产碱杆菌和各种厌氧菌对本品的敏感性差。对不少B内酰胺酶稳定，但可被ESBLS水解；可透过血脑屏障；毒性低微；对青霉素或头抱菌素过敏者可慎用该品。适用于严重的革兰阴性菌（不产ESBLS菌株）感染，对粒细胞减少等免疫缺陷者感染可获良好疗效。合并革兰阳性菌或厌氧菌感染时，需与克林霉素等抗菌药联合应用。4 .氨基糖昔类抗菌谱广，但主要作用于革兰阴性菌、分枝杆菌等。细菌所产的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核普转移酶等氨基糖昔类钝化酶可破坏卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西梭霉素等，而阿米卡星、奈替米星和异帕米星等对钝化酶较稳定，阿米卡星的抗菌谱与庆大霉素相似，其抗菌活性优于卡那霉素，但稍次于庆大霉素。特点是对许多耐庆大霉素的肠道革兰阴性菌和绿脓杆菌所致感染仍可获良效,而对庆大霉素敏感株所致感染仍应选用庆大霉素。阿米卡星主要影响耳蜗神经，但总体上其耳、肾毒性与庆大霉素无明显差别。奈替米星的抗菌作用与庆大霉素相似；对各种氨基糖苔类钝化酶的稳定性次于阿米卡星，故对耐庆大霉素菌株具良好作用，但不如阿米卡星。其耳、肾毒性较庆大霉素稍低，临床用于革兰阴性杆菌（主要为耐庆大霉素菌株）所致感染。依替米星是国内自主开发的新品种，其分子结构与奈替米星极相似，仅少一双链，故更稳定。已有资料证实依替米星对部分耐庆大霉素的革兰阴性杆菌象奈替米星一样仍具良好作用，其抗菌作用、耳、肾毒性及其临床疗效均与奈替米星相似。异帕米星的抗菌谱与阿米卡星相似。除绿脓杆菌外的大多数革兰阴性菌对异帕米星更敏感。该品对氨基糖昔类钝化酶的稳定性优于阿米卡星。其肾毒性与其它品种相似，而耳、肾毒性比阿米卡星稍低。主要用于革兰阴性杆菌严重感染，特别是对其它品种包括阿米卡星耐药菌株所致感染。妥布霉素与西索米星虽然对绿脓杆菌等的作用优于庆大霉素，但对钝化酶不稳定，故可用于庆大霉素敏感菌株，而不适用于耐药株所致感染。核糖霉素的抗菌作用比卡那霉素还低，仅用于轻症感染。氨基糖昔类抗生素主要用于严重的革兰阴性菌或阳性菌感染，常与B-内酰胺类联合用药治疗心内膜、败血症等。一般不单独应用于常见的呼吸道、泌尿道、肠道感染，以免滥用所造成的不良反应。链霉素主要用于治疗结核病，阿米卡星可治疗某些不典型分枝杆菌感染，大观霉素治疗淋病，巴龙霉素治疗肠阿米巴和隐袍子虫感染。新霉素的抗菌作用比卡那霉素强，但对绿脓杆菌均无作用，口服用于肠道感染、作为肠道手术前准备和肝昏迷患者，外用于皮肤创面、五官感染等。5 .大环内酯类大环内酯类因具大环内酯环基本结构而得名。按其化学结构可分为14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；15元环：阿奇霉素；16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。其药物特点为：抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌有一定抗菌作用，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。对支原体、衣原体及军团菌等细胞内非典型病原体具良好作用为其一大特点。可经消化道吸收。组织分布广泛，但不能通过血脑屏障。不良反应少，尤其是新品种。红霉素为大环内酯类抗生素的代表药物，抗菌谱较窄，但对某些金葡菌、表葡菌、各组链球菌和革兰阳性杆菌具一定抗菌作用，对某些革兰阴性球菌如脑膜炎球菌、淋球菌等也具抗菌作用，对流感杆菌作用弱。此外，红霉素对军团菌、胎儿弯曲菌、肺炎支原体、立克次体和衣原体等有良好作用，但耐药现象已趋严重。红霉素对胃酸不稳定，口服吸收少，口服后消化道反应多，静脉给药可引起血栓性静脉炎，红霉素酯化物具肝毒性。麦迪霉素、螺旋霉素与乙酰螺旋霉素、交沙霉素等八十年代的品种其抗菌作用都未超过红霉素，但胃肠反应减轻，肝毒性甚微，某些品种对厌氧菌作用稍优。柱晶白霉素（吉他霉素）对大部分革兰阳性菌的作用稍次于红霉素，不良反应也稍低，静脉给药的局部刺激作用小。较新的大环内酯类药物如阿齐霉素与克拉霉素已广泛应用于临床。这些药物对流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌的作用明显比传统大环内酯类药物强，对厌氧球菌、脆弱类杆菌以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内非典型病原体的作用也增强。其中，克拉霉素的抗菌作用更为突出，罗红霉素的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，对支原体、衣原体的作用良好。不易被胃酸破坏，故口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度。其消除半减期长，阿奇霉素最长，每日可服药1次更方便。不良反应包括肝毒性均低于红霉素。红霉素主要作为青霉素过敏患者革兰阳性菌所致的上呼吸道感染的替代用药，仅用于治疗轻、中度感染。也用于非典型病原体所致的呼吸道感染、非淋球菌泌尿生殖系感染、淋病与敏感菌所致皮肤软组织感染。红霉素对生物膜形成具抑制作用，故伴有生物膜的感染可合并应用之。由于克拉霉素、阿奇霉素等较新品种对流感杆菌和胞内病原的抗菌作用明显强于红霉素，故更适宜治疗呼吸道感染。克拉霉素、阿奇霉素还用于治疗免疫缺陷患者的分枝杆菌、弓形体感染。克拉霉素对幽门螺旋菌作用突出用于治疗消化道溃疡。大环内酯类药物可与林可霉素类药物竞争作用50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用。主要不良反应为消化道症状，以红霉素为突出。红霉素静滴时常可发生血栓性静脉炎。红霉素酯化物具肝毒性，孕妇和肝功能不全者不宜选用。新大环内酯类消化道反应包括肝毒性明显减少。国外近年进入临床使用的第三代大环内酯类泰利霉素属酮内酯类抗生素，与细菌核糖体有2个结合点，与耐红霉素的肺炎链球菌具强大作用，故主要用于多重耐药的肺炎链球菌、流感杆菌、肺炎衣原体、支原体所致的中、轻度社区获得性呼吸道等感染，成人常规口服剂量80OnIgq九6 .林可霉素类本类药物化学结构与大环内酯类不同，但抗菌谱相似。包括林可霉素、克林霉素。药理特点为：对革兰阳性菌及厌氧菌作用强，革兰阴性杆菌都耐药。克林霉素与林可霉素的抗菌谱相同，但前者抗菌作用强于后者48倍，临床疗效优于林可霉素。两者完全交叉耐药。林可霉素口服吸收差，受进食影响大，而克林霉素口服吸收率约为林可霉素的2倍，且不易受食物影响，故口服效果较克林霉素好。药物能分布到各组织与体液中，尤其在骨、骨髓中的浓度为高，其中以克林霉素的浓度更高，但难以透入脑脊液。药物以经胆汁排泄为主，在胆汁中的浓度高。可引起艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。林可霉素致腹泻与伪膜性肠炎发生率均较克林霉素为高。由于本类药物对革兰阳性菌及厌氧菌抗菌作用强，临床上主要用于各种厌氧菌或金葡菌等革兰阳性菌引起的感染或混合感染，如吸入性肺炎、盆腔、腹腔感染、褥疮所致败血症、牙周炎等，可作为对B内酰胺类过敏者革兰阳性菌感染时的替代药。合并革兰阴性菌感染时，可联合氨基糖昔类抗生素治疗。不良反应以胃肠道反应为主，口服尤其多见，但较轻微。少数腹泻为艰难梭菌引起的伪膜性肠炎，应停药，并口服万古霉素或甲硝嗖治疗。本组药物肝病患者慎用，孕妇、新生儿不宜选用。林可霉素大剂量快速静脉给药时可引起血压下降和心电图改变，甚至偶可因神经肌肉接头传导阻滞而发生呼吸、心跳停止，临产产妇避免选用。2g药物至少以25OnII液体稀释，在2h内缓慢滴完。7 .四环素类天然四环素类包括金霉素、士霉素、四环素和去甲金霉素。半合成四环素包括多西环素（强力霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）、甲烯土霉素等。半合成四环素因抗菌作用较强、耐药菌株较少、口服吸收较好、半减期长、用药次数少、不良反应轻，有取代天然四环素的趋势。四环素类的特点为：为快速抑菌剂，抗菌谱广。不仅对大多数革兰阳性菌与阴性菌具一定抗菌作用，而且对厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体和某些原虫也有良好作用。对革兰阳性菌的抗菌作用优于阴性菌。抗菌作用以米诺环素为最强，多西环素其次，四环素和土霉素最差。细菌耐药性明显，各品种呈不完全交叉耐药。半合成四环素口服吸收好，受进食影响小。能广泛分布于各组织与体液中，并储存在肝、脾、骨、牙齿中。在胆汁、前列腺中浓度较高，能透过胎盘，可透入脑脊液。主要经肾脏排泄，清除半减期较长。肾功能不全者易在体内积聚，但多西环素仍可安全应用。临床上主要用于布鲁菌病、霍乱、回归热、兔热病、衣原体感染和立克次体病等特殊感染，且为这些感染的首选药。其次用于支原体肺炎、座疮、酒糟鼻、兔热病、鼠咬热，或与其他药物联合用于炭疽、鼠疫。目前临床上也作为选用药用于性传播性疾病(非淋菌性尿道炎、梅毒、性病性淋巴肉芽肿等)和敏感菌所致的呼吸道、胆道、尿路感染及金葡菌所致的皮肤软组织感染、前列腺炎、产肠毒素大肠杆菌肠炎等。半合成品种可作为万古霉素治疗MRSA等感染的替代药，甚至可用于某些耐万古霉素金葡菌感染。替加环素(Tigecycline)为米诺环素的衍生物,对MRSA、PRSP和VRE的体外作用优于万古霉素和利奈哇胺，口服与静脉给药用于皮肤及皮肤结构感染、腹腔感染等，成人静脉给药常规剂量50mgql2h,最初剂量100mgo不良反应较多。胃肠道反应，严重者可引起伪膜性肠炎。肝毒性，大剂量给药、孕妇或伴肾功能不全者更易发生。肾毒性，肾功能不全者应用天然四环素可加重氮质血症及尿毒症。学龄前儿童用药可致牙齿黄染，孕妇用药可使胎儿牙齿黄染。抑制胎儿与幼儿的骨骼生长。过敏性皮炎、光敏性皮炎，且呈交叉过敏。耐药菌或与真菌的二重感染。血栓性静脉炎（静滴）、粒细胞减少、婴幼儿颅内压增高、维生素缺乏、中毒性精神病、赫氏样反应等。对动物有致畸作用。米诺环素可引起眩晕、耳鸣、共济失调等前庭功能紊乱，司机、高空作业者慎用，剂量宜小。用时应药注意：口服剂量不宜过高，半合成品种可在餐后服用。避免与制酸剂及含二价、三价阳离子药物同服。治疗尿感时宜酸化尿液。肝肾功能不全者不宜选用四环素、慎用半合成四环素。8岁以下儿童与孕妇避免使用，有严重原发病或免疫功能低下者避免使用。8 .多肽类多肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类、杆菌肽等。目前后两者因全身用药毒性明显已渐被其他药物取代，主要为局部用药，临床常用的主要为前三者。多肽类抗生素属杀菌剂，其抗菌谱窄，但具独特的抗菌作用，且细菌一般不易产生耐药性，长期用于敏感菌所致的感染包括严重感染、院内感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染，其疗效确切，是抗感染疗法的重要药物。然而，大多数品种的毒性较突出，尤以肾毒性为显著，故临床适应证严格，一般不作为首选药。8.1万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素的化学结构非常相似，其抗菌谱、药理、毒性、临床适应证等均基本相同，后者为国内首创的品种。共同特点为：(1)对各种革兰阳性菌包括耐甲氧西林金葡菌(MRSA).耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌(MRCNS)和肠球菌属具强大的抗菌活性，对厌氧菌艰难梭菌具良好作用。(2)细菌对该药物不易产生耐药性，在临床应用多年后国内至今未发现确实耐万古霉素的MRSA和MRCNS,肠球菌的耐药率约6%以下。(3)组织渗透性良好，药物能迅速分布至各种组织与体液中，可渗过胎盘和炎症的脑膜，在脑脊液中能达到有效浓度。(4)有确切的耳、肾毒性，且与制剂的纯度及剂量、疗程密切有关。有肾脏疾病基础者，或与氨基糖甘类抗生素或褛利尿剂合用时，可加重肾毒性。制剂中的杂质组胺可致上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降，即“红人综合征”。(5)药物易溶于水，且性质稳定。临床上主要用于严重的革兰阳性菌特别是MRSA、MRCNS及肠球菌感染，包括败血症、心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎、脑膜炎等。必要时可与氨基糖昔类、利福平、夫西地酸或磷霉素等合用。心血管手术、骨关节手术、人工关节置换术后一旦发生感染，若大多由耐药葡萄球菌MRSA、MRSE引起，其后果极为严重，可考虑以万古霉素单剂静滴作为预防用药。脑外科施行脑脊液分流术时，有报道称可以万古霉素(IOmg)加庆大霉素(30mg)作脑室内注射预防严重感染，但有争议。口服万古霉素仅用于甲硝嗖无效的艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，不宜广泛应用，以减少耐万古霉素肠球菌菌株的产生。肾功能正常的成人采取常规剂量。而肾功能不全者、老年人、新生儿与早产儿，或原有耳、肾疾患基础者一般避免使用万古霉素类。若必须选用，则需借助有关剂量计算公式、图表等严格调整剂量。有条件者，可作血药浓度监测。用药疗程一般不超过2周，其间应密切观察，定期复查尿常规和肾功能测定，必要时作听力电测定。万古霉素的纯度已达95%以上，故其毒性已明显低于往年的制剂，通常情况下不必作血药浓度监测。8.2替考拉宁(壁霉素)替考拉宁的分子结构、抗菌特点均与万古霉素相似。其特点为：(1)对革兰阳性耐药菌的抗菌作用强大，对大多数金葡菌包括MRSA、链球菌、肠球菌属和艰难梭菌的作用稍优于万古霉素，但对比例趋增高的凝固酶阴性表葡菌的作用较万古霉素为差。（2）已有少数菌株对其产生耐药性，一般不作为首选药，或不单独用药。（3）组织分布好，但难以透入脑脊液。（4）消除半衰期长达47小时，每天只需给药1次。（5）不良反应比万古霉素少而轻，尤其耳、肾毒性及红人综合征的发生率明显为低。（6）既可供静脉给药，又可肌肉注射。根据以上替考拉宁与万古霉素的特点，临床上一般对耐药革兰阳性菌的严重感染仍首选万古霉素或去甲万古霉素，而对于万古霉素难以忍受者、或老人、新生儿、肾功能不全者选用万古霉素有顾虑时，可考虑改用替考拉宁，但需与其他药物联合以减少耐药性产生可能。然而，替考拉宁不适用于中枢神经系统感染。8.3多粘菌素类多粘菌素类包括多粘菌素类B和多粘菌素类E（粘菌素）,以往是治疗革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌严重感染的重要药物。但因毒性明显，故目前已少用，被新型头抱菌素、其他b-内酰胺类抗生素、新型氟喳诺酮类和氨基糖昔类所替代。其特点为：（1）除变形杆菌外，对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌具极强的抗菌作用，对泛耐药的革兰阴性杆菌即对青霉素类、头抱菌素类、碳青霉烯类、氟喳诺酮类与氨基音类全耐药的菌株仍具抗菌作用，但对革兰阳性菌无效。（2）细菌不易产生耐药性。（3）口服不吸收，药物的组织渗透性差，难以渗入组织、空腔和脑脊液等体液中。（4）主要经肾排泄，不良反应发生率高，其肾毒性、神经毒性、神经肌肉接头阻滞明显，此外还有局部刺激、过敏反应、肝毒性等不良反应。目前多粘菌素主要作为革兰阴性杆菌严重感染的最后选择，仅限用于应用其他抗菌药无效或菌株呈多重耐药或泛耐药时。口服用作肠道术前准备，或预防白血病、粒细胞缺乏者的细菌感染。局部使用于创面、五官的革兰阴性杆菌主要为绿脓杆菌感染，中枢神经系统感染可采用鞘内给药。全身用药的剂量应限定，疗程一般不超过两周。不宜与其他肾毒性药物合用，也不宜与肌肉松弛剂及麻醉剂合用。肾功能不全者、老人、新生儿不宜注射给药，必须使用时应按肾功能不全程度严格减低剂量。8 .4杆菌肽主要特点为：（1）对金葡菌等各种革兰阳性菌、耐药菌株具良好的抗菌活性，属慢效杀菌剂。此外，对某些革兰阴性球菌、放线菌、螺旋体和阿米巴原虫也有一定作用，而对革兰阴性杆菌均无效。（2）细菌不易产生耐药性。（3）全身用药时肾毒性明显，而局部用药吸收少，局部刺激小,变态反应少见。各种软膏、霜剂、溶液用于敏感菌所致的皮肤、软组织、五官、口腔表浅感染，或用于膀胱冲洗，气溶吸入。9 .氟喳诺酮类氟喳诺酮类抗菌药属化学合成药，其抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、耐药菌以及衣原体、支原体、弓形体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。大多品种其口服生物利用度高，组织分布好，可透入脑脊液，适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药革兰阴性菌感染具良效。原则上不用于儿童，以免影响骨关节发育。常用品种中以环丙沙星、氧氟沙星与左氧氟沙星的抗菌作用为突出。其中氧氟沙星与左氧氟沙星对革兰阳性菌的作用较强，对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星；其口服生物利用度高；不良反应发生率低；与茶碱、咖啡因和华法林等药物的相互作用不明显，因此是比较优良的品种。环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌的作用较突出，其静脉给药更适用于严重感染者。依诺沙星和培氟沙星的血药浓度高于环丙沙星，但不良反应或药物相互作用较明显，故临床应用应予注意。诺氟沙星的血药浓度低，仅适用于敏感菌所致的肠道、尿路及呼吸道轻度感染。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体，其抗菌作用比氧氟沙星略强；口服吸收率高达100%；不良反应更少。洛美沙星、氟罗沙星、妥舒沙星和司帕沙星等对革兰阴性菌的作用与环丙沙星相似或稍次，洛美沙星和氟罗沙星的消除半衰期长，一日只需服药12次；妥舒沙星和司帕沙星对革兰阳性菌和厌氧菌的作用均更强。然而，氟罗沙星不良反应的发生率高(>10%)o以消化道和神经系统反应为主；洛美沙星与司帕沙星的光敏皮炎较突出；这些都限制了临床应用。临床上有较大推广前景的品种应具以下特点：抗菌谱能复盖耐青霉素肺炎球菌等耐药菌、支原体、衣原体等胞内病原，厌氧菌等，且抗菌作用优；不良反应轻；细菌不易耐药，需2个位点突变才耐药。其中加替沙星、莫西沙星等具备这些条件，但相应的血糖波动、QT时间延长等不良反应影响其临床价值，临床上应予注意。氟喳诺酮类抗菌药应用以来，大肠杆菌、葡萄球菌等细菌已产生耐药性，且耐药率明显增高，为此卫生部有文件要求严格其适应证。目前作为经验治疗可用于肠道感染,社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系感染。在药敏试验证实致病菌对氟喳诺酮类似呈敏感时，可用于革兰阴性杆菌和细胞内感染：呼吸系感染，特别适用于耐青霉素肺炎球菌、支原体、衣原体、革兰阴性菌等所致的下呼吸道感染，左氧氟沙星、莫西沙星等品种尤为突出；生殖系感染，包括敏感菌株所致的单纯性、复杂性尿感、细菌性前列腺炎、淋病等；肠道感染，包括菌痢、旅游者腹泻、中性粒细胞减少者胃肠炎等；耐氯霉素伤寒及其它沙门菌属感染；革兰阴性杆菌骨髓炎、关节炎；革兰阴性杆菌为主所致腹腔、胆道、盆腔等感染，常与抗厌氧菌药物合用；衣原体、支原体等所致的呼吸道、泌尿生殖系等胞内感染、某些耐药结核杆菌和其它分支杆菌、麻风杆菌所致感染。该类药物不用于手术预防用药。10 .硝基咪嘎类甲硝嗖、替硝嗖、奥硝嗖的共同特点为：（1）对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具良好的抗菌作用，仅不产芽抱的革兰阳性杆菌耐药，本组药物对所有的需氧菌无效。（2）对阴道毛滴虫，梨形肠鞭毛虫等原虫具良好作用。（3） 口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度。组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均达有效浓度。（4）不良反应以消化道为主，另有过敏反应、白细胞减少等。大剂量用药可引起头痛、肢体麻木、多发性神经炎、共济失调等神经系统症状。少见戒酒硫样反应和血红蛋白尿。甲硝哇、替硝嗖、奥硝嗖的分子结构与抗菌作用相似，口服吸收率、半衰期和不良反应稍有差别，某些体外实验显示后二药的抗菌作用较强，血药浓度高，不良反应较少，但临床资料不多，且国内无足够资料证实厌氧菌对甲硝嗖的耐药率已居高。11 .其它抗菌药11. 1磷霉素主要的特点为：（1）抗菌谱广，属繁殖期杀菌剂。对大多数革兰阳性菌、阴性菌包括部分耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,绿脓杆菌均有作用，但杀菌作用不强。（2）其化学结构特殊，与其他抗生素无明显交叉耐药及交叉过敏;组织分布好，能透入各种组织与体液包括脑脊液中。（3）口服磷霉素钙的生物利用度低，磷霉素氨丁三醇的生物利用度稍高（34%41%）,在尿液中长时间保持高浓度，更适用于尿路感染。本品蛋白结合率低。（4）不良反应以消化道为主，腹泻等发生率较高，但反应轻。偶有过敏、嗜酸性粒细胞增多、肝转氨酶增高等。但对肝、肾、血液系统、神经系统的毒性极低。肝、肾功能不全者仍可选用，但必须注视相应毒性反应。临床上主要用于敏感菌所致的各种轻、中度感染，如尿路感染、肠道感染，皮肤感染、呼吸道感染等。当静脉给药与b-内酰胺类、氨基糖苔类、万古霉素等联合时，可用于相应的多重耐药革兰阴性杆菌、MRSA所致的败血症、脑膜炎、肺部感染等。鉴于磷霉素的特点，也常用于病原菌不明的需氧菌感染、肝、肾功能不全者的敏感菌感染等。有研究证实该品对生物膜具抑制作用。11.2夫西地酸本品为杀菌剂。