传染病防治：深部真菌感染.docx

传染病防治：深部真菌感染内容提要临床真菌感染可根据侵犯的部位不同而分为浅部真菌和深部真菌感染两大类。浅部真菌病是由皮肤癣菌侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲，寄生或腐生于表皮角质、毛发和甲板的角蛋白组织中所引起的一类疾病，简称为癣。而深部真菌病则是指侵犯角质层以下的皮肤、皮下组织或全身各系统组织器官的真菌感染。随着骨髓移植、实体器官移植、肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物的长期应用，以及糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用等因素，侵袭性真菌感染的患病率和病死率显著上升。为此，近年来在此领域已有诸多进展，如诊断方面建立了肺部高分辨CT(highresolutionCT,HRCT)早期诊断肺曲霉病的特征性改变，开展了血清曲霉特异性抗原检测(半乳甘露聚糖试验,GM试验)，以及血清真菌特异性抗原检测(1-3)-B-D葡聚糖试验，BG试验,为真菌感染的早期诊断和治疗提供了可能。与此同时，新型抗真菌药物的不断问世，如两性霉素B的脂质制剂、伊曲康嗖的水溶制剂、伏立康哇、泊沙康嗖、卡泊芬净等，为真菌感染的有效治疗带来了希望。在此基础上，欧美、澳洲、日本等国相继出台并更新真菌感染治疗指南，我国血液病学、呼吸学科及危重病学科也先后制订和更新相应的治疗原则和指南，为提高对真菌感染的认识与交流，降低其患病率和病死率起到关键性作用。尽管如此，真菌感染依然是我们目前所面临的重大挑战。目前引起临床深部真菌感染主要是念珠菌病、曲霉病和新生隐球菌病,而组织胞浆菌、接合菌、赛多抱等致病菌感染也时有报道。以下着重介绍临床较为常见的3种深部真菌病：念珠菌病、曲霉病和隐球菌病。一、念珠菌病念珠菌病是由各种致病性念珠菌引起的念珠菌病。近年来由于广谱抗菌药物、免疫抑制剂的广泛应用，以及恶性肿瘤、器官移植、艾滋病等高危人群的逐年增多，念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，为目前最常见的深部真菌病。临床表现各异、轻重不一，其中，念珠菌血症已成为最常见血流感染之一，该病早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗或播散性感染预后不佳。（一）病原学念珠菌（/曲）广泛存在于自然界，为条件致病菌。其中以白念珠菌临床上最为常见，占念珠菌感染的50%70%,毒力也最强。在非白念珠菌中以热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌最为常见，在有些骨髓移植、重症监护病房，其比例甚至已超过白念珠菌。其他如克柔滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、都柏林念珠菌等均具致病性。念珠菌菌体呈圆形或卵圆形，直径约26um,在血琼脂及沙氏琼脂上生长均良好，最适温度为25。C-37oCo念珠菌以出芽方式繁殖，又称芽生丸子。多数芽生抱子伸长成芽管，不与母细胞脱离，形成比较大的假菌丝，少数形成厚膜抱子和真菌丝，但光滑念珠菌不形成菌丝。白念珠菌30。C培养25d,在培养基表面形成乳酪样菌落。在沙氏琼脂培养基呈酵母样生长，在米粉吐温琼脂培养基中可形成大量假菌丝和具有特征性的顶端厚壁袍子。在念珠菌显色培养基上,绝大多数白念珠菌呈绿色或翠绿色，克柔念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌分别呈粉红色、紫色、蓝色，其他念珠菌均呈白色，有助于临床念珠菌分离株的快速鉴别。（一）流行病学1.传染源念珠菌病患者、带菌者以及被念珠菌污染的食物、水、医院等环境贮源是本病的传染源。2 .传播途径内源性：较为多见，主要是由于定植体内的念珠菌，在一定的条件下大量增殖并侵袭周围组织引起自身感染，常见部位为消化道。外源性：主要通过直接接触感染如性传播、母婴垂直传播、亲水性作业等；也可从医院环境获得感染，如通过医护人员的手、医疗器械等间接接触感染；还可通过饮水、食物等方式传播。3 .人群易感性好发于严重基础疾病及机体免疫低下患者，主要包括以下几种情况：有严重基础疾病的患者，如糖尿病、肿瘤、艾滋病、系统性红斑狼疮、大面积烧伤、粒细胞减少症、腹腔疾病需大手术治疗等，尤其是年老体弱者及婴幼儿；应用免疫抑制剂治疗者，如肿瘤化疗、器官移植，或大剂量糖皮质激素使用等；广谱抗菌药物的不合理应用，如长期、大剂量、多种抗菌药物的使用，引起呼吸道、胃肠道菌群失调；长期留置导管患者，如长期中心静脉导管、气管插管、留置胃管、留置导尿管、介入性治疗等，各种类型的导管是念珠菌感染的主要入侵途径之一。4,流行特征本病遍及全球，全年均可患病。对于免疫正常患者，念珠菌感染常系皮肤粘膜屏障功能受损所致，可发生在各年龄层，但最常见于婴幼儿，以浅表性感染为主，治疗效果好。系统性念珠菌病则多见于细胞免疫低下或缺陷患者。近20年来深部念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，且随着抗真菌药物的广泛应用，临床耐药菌株的产生也日益增多。（三）发病机制念珠菌是人体的正常菌群，通常寄生于正常人的皮肤、口腔、胃肠道及泌尿生殖道等部位粘膜上，在正常情况下，机体对念珠菌有完善的防御系统，包括完整的粘膜屏障、非特异性免疫（补体C3a、C3b的调理趋化作用，中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用）、特异性细胞免疫（细胞因子、干扰素等）和体液免疫（产生胞质抗体、抗芽管抗体等）。但是，当各种原因引起的正常菌群失调、正常生理屏障破坏以及人体免疫力低下时，念珠菌就会大量生长繁殖，首先形成芽管,并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，其中以白念珠菌和热带念珠菌粘附性最强。随后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入宿主细胞内，在宿主细胞内菌丝又可直接形成新的菌丝，导致致病菌的进一步扩散而发生感染。念珠菌能产生水解酶、磷脂酶、蛋白酶等多种酶类，促进病原菌的粘附、侵袭作用，造成细胞变性、坏死及血管通透性增强，导致组织器官的损伤。其中以分泌型天冬氨酸蛋白酶(SAP)的研究最多，白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌均分泌SAP,白念珠菌SAP毒力最强。菌丝侵入机体后产生连锁炎症反应，可激发血清补体的活化、抗原抗体反应的发生，导致炎症介质的大量释放和特异性免疫反应发生，白念珠菌能激活抑制性T细胞，可非特异地抑制ILT、IL-2和干扰素的产生，及自然杀伤细胞的分化，而且对细胞毒性细胞的活性也有抑制作用，此外,还能抑制中性粒细胞的趋化、吸附及吞噬作用，因而导致机体防御功能减弱。白念珠菌表面的补体受体(CR3)是白念珠菌的毒力因子，可与补体片段iC3b结合，介导其粘附到血管内皮细胞，对念珠菌的粘附性具有重要作用。而CR3与吞噬细胞上的整合素，由于在抗原性、结构、功能上的同源性，可抑制补体的调理趋化作用，有利于念珠菌逃避吞噬作用。此外，白念珠菌在宿主体内呈双相型，既可产生酵母相又可产生菌丝相，彼此间可以相互转化。酵母相有利于念珠菌在宿主体内寄生、繁殖，菌丝相则有利于侵袭和躲避宿主的防御功能。念珠菌侵入血循环并在血液中生长繁殖后，进一步可播散至全身各器官，引起各器官内播散。其中以肺、肾最为常见，其次是脑、肝、心、消化道、脾、淋巴结等，可引起气管炎、肺炎、尿毒症、脑膜脑炎、间质性肝炎、多发性结肠溃疡、心包炎和心肌炎等。根据不同器官和发病阶段，组织病理改变可呈炎症性（如皮肤、肺）、化脓性（如肾、肺、脑）或肉芽肿性（如皮肤）。特殊器官和组织还可有特殊表现，如食道和小肠可有粘膜坏死和溃疡形成，严重者伴有管腔狭窄。心瓣膜可表现为增殖性改变，而急性播散性病例常形成多灶性微脓肿，内含大量中性粒细胞、假菌丝和芽抱，有时可有纤维蛋白和红细胞。疾病早期或免疫功能严重抑制者的组织病理中可无脓肿。（四）临床表现急性、亚急性或慢性起病，根据侵犯部位不同，深部念珠菌病可分为以下几种临床类型：1 .粘膜念珠菌病(1) 口腔念珠菌病为最常见的浅表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病(鹅口疮)、念珠菌性口角炎、急慢性萎缩性炎、慢性增生性念珠菌病等临床类型。其中以鹅口疮最为多见，好发于新生儿，成人免疫功能低下者也易感，并常伴有呼吸道、消化道以及播散性念珠菌感染的可能。常见感染部位为颊粘膜、软腭、舌、齿龈，可见灰白色假膜附着于口腔粘膜上，边界清楚，周围有红晕。可无症状，或有烧灼感，口腔干燥、味觉减退和吞咽疼痛。剥除白膜，留下湿润的鲜红色糜烂面或轻度出血。严重者粘膜可形成溃疡、坏死。念珠菌性口角炎患者常在双侧口角处皮肤、粘膜发生皱裂，邻近的皮肤与粘膜充血，皱裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。急性萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人，常有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，粘膜灼痛。可有假膜，并伴有口角炎，亦可出现粘膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块状萎缩，周围舌苔增厚。老年患者还易出现慢性萎缩型念珠菌性口炎，又称托牙性口炎，常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈处见黏膜红斑，或黄白色的条索状或斑点状假膜，放置义齿时病灶处常有疼痛，90%患者斑块或假膜中可发现念珠菌。(2)念珠菌性食管炎好发于艾滋病、长期卧床、贲门失弛缓症、食管狭窄、或食管肿瘤等患者。近20%患者早期可无症状，但本病最常见的症状为吞咽疼痛、吞咽困难，吞咽食物时胸骨后疼痛或烧灼感，还常伴有鹅口疮，恶心、呕吐、食欲减退，体重减轻，而全身毒血症状相对较轻。内镜检查多见食管壁下段局部黏膜充血水肿，假性白斑或表浅溃疡。念珠菌性食管炎是引起食管溃疡的主要原因之一，如不及时治疗可致坏死性食管炎。(3)念珠菌性阴道炎较为常见，孕妇好发。外阴部红肿、剧烈瘙痒和烧灼感是本病的突出症状。阴道壁充血、水肿，阴道粘膜上有灰色假膜，形似鹅口疮。阴道分泌物浓稠，黄色或乳酪样，有时杂有豆腐渣样白色小块，但无恶臭。损害形态可多种多样，自红斑、轻度湿疹样反应到脓疱、糜烂和溃疡。皮损可扩展至肛周、外阴和整个会阴部。2 .系统性念珠菌病(1)呼吸系统念珠菌病好发于免疫低下患者，症状主要有低热、咳嗽、咳少量白色粘稠痰或脓痰，有时痰中带血甚或咯血，严重者伴高热、气促、胸闷。肺部听诊可闻及干湿性啰音，影像学检查示支气管周围致密阴影、双肺多发结节性、或间质性改变等，但均无特征性。痰直接镜检及真菌培养阳性有助于诊断，但定植与感染很难界定，肺穿刺或活检有助于确诊。(2)泌尿系统念珠菌病患者常有尿频、尿急、排尿困难、甚至血尿等膀胱炎症状，少数患者也可出现无症状性菌尿，常继发于尿道管留置后。此外，播散性念珠菌病可经血行播散侵犯肾脏，肾皮质和髓质均可累及，形成脓肿、坏死及导致肾功能损害。临床表现为发热、寒战、腰痛和腹痛，婴儿可有少尿或无尿。尿常规检查可见红细胞、白细胞，直接镜检可发现念珠菌菌丝和芽抱，脓肿穿刺培养可获阳性结果。(3)消化系统念珠菌病念珠菌性肠炎大多在长期应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂过程中出现，主要表现为腹泻，儿童腹泻为持续性黄色水样或豆渣样便，泡沫多。成人则表现为轻度腹泻，初起为泡沫样或黏液样便，偶有便中带血，后期为脓血便。出血多时为暗红色糊状粘液便。多数患者伴有腹胀，累及直肠和肛门可引起肛周不适，腹痛及压痛不明显。病程中患者常有口腔念珠菌感染，腹泻、便秘可交替出现,亦可出现嗜睡、头痛、体重下降等全身不适症状。粪便镜检可见大量菌丝、芽施，培养有念珠菌生长。此外，肝脾念珠菌病(又称慢性播散性念珠菌病)的临床表现为低热、肝区不适，肝脾肿大，以及血清碱性磷酸酶升高，同时影像学检查(CT或超声)可发现肝、脾、肾多发病灶，病灶穿刺活检组织病理及培养有助于确诊。(4)念珠菌血症(candidemia)为最常见医院获得性血流感染之一，通常是指血培养一次或数次阳性，白念珠菌最为常见，而非白念珠菌所占比例正逐渐上升。可以有临床症状如发热和皮肤粘膜病变等，严重者可发生多脏器功能障碍或衰竭，但临床表现多无特异性，且早期易被原发基础疾病或细菌感染表现所掩盖，甚或无明显症状。易感因素包括大剂量广谱抗菌药物的应用、糖皮质激素的长期应用、中心静脉导管的留置、大型手术(尤其是腹部手术)、完全胃肠外营养等。对于高危患者来说，常常会发生多个系统同时被念珠菌侵犯，形成急性播散性念珠菌病，病死率极高。可累及全身任何组织和器官，其中以肾、脾、肝、视网膜多见。确诊有赖于血培养，但阳性率不到50%。(5)念珠菌性心内膜炎以白念珠菌和近平滑念珠菌最为常见，患者常有心脏瓣膜病变、人工瓣膜、静脉药瘾、中央静脉导管、心脏手术或心导管检查术后。临床表现与其他感染性心内膜炎相似，有发热、贫血、心脏杂音及脾肿大等表现，瓣膜赘生物通常较大，栓子脱落易累及大动脉，如能动脉、股动脉为其特征，预后差。(6)中枢神经系统念珠菌病较少见，主要为血行播散所致，也可感染于颅脑外伤或手术后，预后不佳。常累及脑实质，并有多发性小脓肿形成。临床表现为发热、头痛、澹妄、昏迷，脑膜刺激征阳性，但视乳头水肿及颅内压增高不明显,脑脊液中细胞数轻度增多，糖含量正常或偏低，蛋白含量明显升高。脑脊液早期检查不易发现真菌，需多次脑脊液真菌培养。(7)慢性播散性念珠菌病(肝脾念珠菌病)大都发生在血液系统恶性肿瘤伴粒细胞减少患者中性粒细胞计数恢复后，出现高热、右上腹疼痛及恶心、呕吐等症状，碱性磷酸酶水平轻度升高，CT检查可见肝脾、甚至双肾多发脓肿。组织病理检查为微小脓肿，并见出芽的念珠菌。(8)其他尚有念珠菌所致腹膜炎、关节炎、骨髓炎、胆囊炎、心包炎、眼内炎等全身各部位的感染。(五)实验室检查1.直接镜检真菌涂片镜检多使用10%氢氧化钾涂片，标本直接镜检可查到菌丝、芽泡或抱子。一旦发现大量菌丝和成群芽抱有诊断价值，菌丝的存在表示念珠菌处于致病状态。如只见芽抱，特别是在痰或阴道分泌物中可能属于正常带菌,无诊断价值。2 .培养由于念珠菌为口腔或胃肠道的正常居住菌，因此从痰培养或粪便标本中分离出念珠菌不能作为确诊依据。若采集标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水、胸水或活检组织，可认为是深部真菌感染的可靠依据。同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离到同一病原菌，也常提示为深部真菌感染。所有怀疑深部念珠菌病的患者均应做血真菌培养，以提高血培养的阳性率。3 .组织病理检查感染病灶的组织穿刺、活检对于一些疑难病例的诊断非常重要，如肺组织、肝组织、脑组织等，组织病理切片中找到念珠菌芽抱和假菌丝或真菌丝即可确诊，通常HE染色可见，但真菌特殊染色更为特异,如姬姆萨(GMS)、过碘酸希夫(PAS)染色等。4 .免疫学检测(1)念珠菌抗原检测采用酶联免疫试验(ELISA)、乳胶凝集试验、免疫印迹法检测特异性抗原，如血清真菌特异性抗原(1-3)-B-D葡聚糖试验,简称BG试验，感染早期即获阳性，具有较好的早期诊断价值，尤其是能很好地将念珠菌的定植与感染区分开，初步的临床研究显示有较好的敏感性和特异性。但曲霉等致病性真菌感染也可阳性。其他如烯醇酶抗原检测敏感性可达75%85%,感染早期即获阳性,也具有较好的早期诊断价值。(2)念珠菌特异性抗体检测：可采用补体结合试验、酶联免疫吸附试验等方法检出念珠菌的特异性抗体，但由于健康人群可检测到不同滴度的抗体，疾病早期及深部真菌病患者多有免疫低下致抗体滴度低等因素的影响，使其临床应用受到很大的限制。5 .核酸检测近年来由于生物学技术的发展，核酸检测技术也已用于念珠菌的检测，如特异性DNA探针、聚合酶链反应(PCR)等方法，检测细胞壁羊毛固醇C14-去甲基酶的特异性基因片段，初步试验结果较好，但目前尚未作为常规应用于临床。6 .其他影象学检查如胸片、B超、CT或MRl等尽管无特异性，但对发现肺、肝、肾、脾侵袭性损害有一定帮助。（六）诊断及鉴别诊断黏膜念珠菌感染的诊断相对较易，都有明显的临床症状,通过涂片和培养即可确诊。呼吸道、肠道、泌尿道，以及血流念珠菌感染的临床表现有时难与细菌性感染相鉴别。通常临床毒血症状可被原发病及伴发细菌感染所掩盖，故经抗菌药物治疗感染未能控制，且无其他原因可解释时，应考虑真菌感染的可能，确诊有赖于病原学证实。标本在直接镜检下发现大量菌丝和成群的芽抱或血液、脑脊液等无菌体液中培养培养分离出致病性念珠菌，具有诊断意义。在痰、粪便或消化道分泌物中只见芽抱而无菌丝可能为定植菌群，不能仅此作为诊断依据。消化系统念珠菌病应与食管炎、胃炎、肠炎等鉴别。念珠菌性肺炎、脑膜炎、心内膜炎应与结核性、细菌性及其他真菌性感染鉴别。（七）预后局部念珠菌感染如粘膜念珠菌病、念珠菌性食管炎、泌尿道念珠菌病等感染较为局限，预后较好。然而，念珠菌在任何部位的出现，均是引起侵袭性念珠菌感染的危险因素。尽管有时念珠菌菌量不多，但如果是ICU患者，或有中央静脉插管、广谱抗菌药物的长期应用、糖尿病或血液透析等高危因素存在，发生全身性、侵袭性念珠菌病的机会显著增加，一旦发生侵袭性念珠菌病，其归因病死率在成人达15%25%,最高可达47%,新生儿及儿童10%15%°（八）治疗1 .病原治疗(1)治疗原则首先应在感染部位留取标本，进行真菌涂片、培养，一旦明确病原菌即可根据感染部位、感染严重程度、患者基础情况及病原菌种类等情况选择用药。对于严重感染病人，在病原菌未明确前，可给予经验性抗真菌治疗，待明确病原菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。严重感染者应选择静脉给药，必要时可联合用药。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。有指征时需进行外科手术治疗。(2)常见念珠菌病的治疗所有念珠菌血症患者都应该予以抗真菌药物治疗，包括只有一次血培养念珠菌阳性和管腔内导管末端培养阳性的患者。多种抗真菌药物可用于治疗念珠菌血症，包括氟康哇、卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净、伏立康嗖、两性霉素B以及两性霉素B脂质体。药物的具体选择应着重参照病情的轻重、菌种的种类和体外药物敏感性。所有血管内导管都应拔除，因为有研究提示拔除导管能更快地清除血液中的念珠菌。疗程通常应在症状、体征消失，培养转阴性2周后停药。感染性心内膜炎患者应给予两性霉素B或两性霉素B脂质体联合氟胞咯唳治疗，也有报道卡泊芬净治疗心内膜炎有效，大多数患者需联合瓣膜置换术治疗，通常在瓣膜置换术后继续抗真菌治疗6周以上。慢性播散性念珠菌病一般需要治疗数月。大部分患者开始予两性霉素B脂质体治疗，后改为氟康嗖治疗，直到病灶消失。对于高危人群，如对于伴粒细胞减少症的危重患者或行复杂肝脏移植术患者，常应用抗真菌药物预防念珠菌的感染。可选用氟康嗖或伊曲康嗖口服溶液等预防。2 .对症治疗(1) 一般治疗危重或免疫低下患者应给予高营养、易消化食物，并维持电解质平衡，以及对症支持治疗。同时应注意清洁口腔，清除残留食物，减少口腔念珠菌的定植。(2)去除诱因如粒细胞减少患者应提高白细胞总数，免疫低下患者应增强机体的免疫力，大面积烧伤患者应促进伤口的愈合。胃肠功能障碍或衰竭是危重患者肠道及系统性真菌感染的重要原因，因此要改善胃肠粘膜营养和肠道微循环,促进胃肠粘膜的修复和胃肠道功能的恢复，防止肠道细菌易位，维护黏膜屏障的完整性。同时，还可应用肠道黏膜保护剂如思密达等，可吸附病原菌和毒素，并能通过与肠道粘液分子间的相互作用，增强粘液屏障，以防御病原菌的侵入。(3)清除局部感染灶如果为导管相关性菌血症，应拔除或更换导管，化脓性血栓性静脉炎需行外科手术治疗，如节段性静脉切除术。对于并发念珠菌心内膜炎患者，内科保守治疗效果较差，需行瓣膜置换术。(4)基础疾病的治疗胃溃疡患者应服用抑酸、保护胃黏膜药物，以促进消化道粘膜的修复。对合并有其他基础疾病如结核病、糖尿病等患者，应积极控制原发病的治疗。(5)手术治疗对真菌性食管炎所致食管狭窄者可选用内镜下扩张或放置支架治疗，内科治疗不能闭合疹道或有出血、穿孔等严重并发症者应予手术治疗。(九)预防对易感人群应经常检查，并采取以下积极预防措施：尽量减少血管插管及监护设施的使用次数及时间,并加强导管插管的护理及定期更换；合理使用抗菌药物，尽量避免长期、大剂量的使用；加强医护人员手的清洗，控制医用生物材料及周围环境的污染也极为重要。真菌药物的预防应用对于高危患者(如器官移植、异基因造血干细胞移植等)可给予抗真菌药物治疗，能减少侵袭性真菌感染的发生。二、肺曲霉病肺曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所引起的肺部病变。好发于免疫功能低下者，以侵袭性病变为主，可出现侵袭性肺曲霉病(急性或亚急性)、慢性肺曲霉病。重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高强度化疗等患者，常引起严重的侵袭性肺曲霉病，病死率高达63%92%,但该病的早期诊断和积极治疗可明显提高患者的生存率。(一)病原学曲霉属是一种腐生丝状真菌，广泛存在于自然环境中，易在土壤、水、食物、植物和空气中生存。仅有无性期的曲霉属半知菌亚门、丝抱菌纲、丝泡菌目、丛梗抱科。存在有性期的曲霉属子囊菌亚门，不整子囊菌纲、散囊菌目、散囊菌科。目前已知曲霉属有300余种，其中致病性曲霉至少有20余种，临床菌株主要为烟曲霉(Afumigatus)、土曲霉(A.terreus)>黄曲霉(A.flavus)>构巢曲霉(A.nidulans)>黑曲霉(A.niger)等。曲霉特征性结构为分生抱子头和足细胞，前者包括分生抱梗茎、顶囊、瓶梗、梗基和分生抱子，后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。分生抱子可大量释放到空气中，抱子直径为2IOunb容易悬浮在空气中并存活很长时间。曲霉最适生长温度为25。C3(C,而致病性曲霉能在3537生长，烟曲霉耐热性更高，在4050也能生长，多数致病性曲霉繁殖力强，培养仅需3648小时，少数菌种则需数日或数周。在培养基中均形成丝状菌落，菌落和分生抱子的形态、颜色，以及有性抱子的形态各不相同，常以此进行菌种的鉴定。曲霉在组织内常见为无色分隔的菌丝，典型者呈45。分枝，菌丝分隔有助于与接合菌相鉴别。曲霉感染以烟曲霉最为常见，可引起各种类型的曲霉病。通常，侵袭性肺曲霉病主要为烟曲霉、黄曲霉等。曲霉球常由烟曲霉、黑曲霉等所致。土曲霉偶可引起脑曲霉病。变应性曲霉病的病原菌包括烟曲霉、黄曲霉、赭曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒状曲霉等。黑曲霉以定植方式更为多见。(一)流行病学近20余年来，由于干细胞移植、实体器官移植、肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物的长期应用，以及糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用等因素，侵袭性真菌感染的患病率和病死率均呈显著上升趋势。目前侵袭性曲霉菌感染已成为粒细胞缺乏患者继发感染的重要死亡原因，尤其是白血病、骨髓移植或实体器官移植患者。近年资料还显示，非烟曲霉如黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等引起的侵袭性曲霉病有明显上升趋势，对传统抗真菌药物的抗菌活性在下降。此外，慢性肺曲霉病也有增多趋势。(三)发病机制与病理曲霉为条件致病菌，主要经空气传播，所产生的分生抱子进入上呼吸道后，可长期粘附和寄生于鼻腔和鼻咽、口咽部的粘膜上，而不引起任何症状。当鼻窦局部有慢性炎症、外伤、窦腔内有病理性分泌物潴留、或鼻内通气引流受阻时，就可以发生各种曲霉病。与此同时，曲霉的分生抱子吸入后可沿气道寄生，并可侵入肺泡，形成各型肺曲霉病。当宿主皮肤、粘膜等完整的防御屏障受损，和/或机体免疫功能低下（尤其是中性粒细胞缺乏和吞噬细胞功能减退），导致吸入的曲霉抱子和菌丝不能被杀灭而发生侵袭性病变。与此同时，曲霉及其在体内外生长繁殖过程中产生的多种代谢产物，如粘帚霉毒素、烟曲霉素、烟曲霉酸等均具有致病性。一方面增强曲霉识别、粘附和穿透组织作用，另一方面又能降低呼吸道粘膜纤毛运动及损害其上皮细胞，并通过非特异性抑制单核一吞噬细胞的吞噬、杀菌功能，降低调理作用来逃避宿主的防御系统，有利于曲霉的繁殖和侵袭。侵入组织的菌丝具有嗜血管特性，导致血管栓塞和组织梗死。宿主的防御功能对曲霉的清除起着非常重要的作用，如肺泡吞噬细胞和上皮细胞上的病原识别受体能与曲霉菌结合，从而诱导趋化因子和细胞因子产生，活化和补充中性粒细胞和其他炎症细胞,并激活NADPH氧化酶,刺激T辅助淋巴细胞，来调节免疫反应，清除致病菌。当机体免疫力严重低下或缺陷时，就易发生侵袭性肺曲霉病，更可发生播散性病变，侵犯胸膜、心包膜，形成胸腔、心包积液，也可经血流播散至其他器官，如心脏瓣膜、肝脏、肾脏、脑、骨骼、胃肠道等。曲霉球能寄植肺内空腔数年，有时会因曲霉球接触空腔侧壁,引起周围组织慢性炎症反应、纤维化。慢性空腔性肺曲霉病未经治疗空洞会逐渐增大，由于曲霉及其分泌物或产物，或炎症反应可直接破坏空洞周围肺组织，胸膜增厚常见。慢性肺纤维化性肺曲霉病见肺组织广泛纤维化，以及轻微慢性炎性细胞浸润，形成机制尚不十分明确。组织病理改变主要有慢性非特异性炎症、肉芽肿反应、凝固性坏死、化脓性炎症及血管炎性病变。急性侵袭性病变以凝固性坏死和血管炎性改变为主，在坏死组织中可见菌丝,凝固性坏死往往是病情迅速进展的标志。慢性侵袭性病变则以慢性化脓性炎症及肉芽肿反应为主，也可伴有慢性非特异性炎症，或发生凝固性坏死及真菌性血管炎改变，在化脓灶或多核巨细胞中往往能找到真菌菌丝和泡子，慢性肉芽肿反应或非特异性炎症改变，在嗜酸性坏死组织周围可见真菌菌丝及巨细胞等炎症细胞等，肉芽肿改变提示患者对真菌有一定的免疫力，疾病进展缓慢。(四)临床表现曲霉可侵犯皮肤、粘膜、肺、脑、眼、耳等全身各部位，但以肺部最为常见。肺曲霉病可发生在任何年龄、性别和种族，尤以农民、园艺工人及免疫低下人群多见。1.急性、亚急性侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis)好发于免疫功能严重低下患者，易感因素为持续粒细胞缺乏、血液系统恶性肿瘤、异基因造血干细胞移植、实体器官移植、大剂量糖皮质激素的应用等，是侵袭性曲霉病最常见的感染部位。常呈急性或亚急性起病，有发热、咳嗽、咳黏白痰或黄脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血，控制不佳可以迅速进展至呼吸衰竭，并经血源播散，扩展及中枢神经系统等全身各组织器官，病死率极高。痰真菌涂片、培养可见曲霉菌丝，影像学可出现特征性改变(晕轮征、新月征)，以及血清曲霉特异性抗原检测阳性，均有助于诊断，但确诊仍有赖于组织培养及组织病理。2.慢性肺曲霉病多为烟曲霉感染。患者常无明显或仅轻度免疫功能低下患者，病变进展缓慢。主要类型包括肺曲霉球、慢性空腔性肺曲霉病(CCPA)和慢性纤维化性肺曲霉病。(1)肺曲霉球：通常发生在已有肺病变空腔内，如肺结核空腔、癌性空腔等。曲霉球多为单个，由曲霉菌丝、炎症细胞、纤维、黏液以及组织碎片组成。通常不侵犯空腔壁和周围的肺组织，游离在空腔内，空腔壁较厚。患者数月或数年可无明显症状，偶有咯血，严重者可大咯血，未经治疗会进展为慢性空腔性肺曲霉病。(2)慢性空腔性肺曲霉病：中年和老年患者好发，常有慢性肺部基础疾病或轻度免疫功能低下。临床表现无特异性,轻重不一，可伴有发热、体重下降、乏力、慢性咳嗽、咯血、气促。早期肺内并无空腔性病变，以后可逐渐形成单个或多发空腔，多在肺上叶，约半数病人可有曲霉球。实验室检查多数患者在病程中可出现血清曲霉抗体阳性、曲霉抗原皮内试验呈阳性反应、痰培养阳性，偶经活检确诊。影像学新的空洞形成或逐渐增大具有一定特征性，空腔周围组织炎性浸润和局部胸膜增厚常见，也提示疾病活动。(3)慢性纤维化性肺曲霉病：常发生在慢性空腔性肺曲霉病或肺曲霉球基础上，故亦有学者将其归入慢性空腔性肺曲霉病。其特征性临床表现为肺纤维化和肺功能下降。影像学显示单侧或双侧肺上叶呈毛玻璃样改变。由于出现不同程度的肺纤维化，故肺功能显著下降，多数患者在休息时仍有低氧血症，需长期供氧，且I型呼吸衰竭多见。(五)实验室检查1 .一般检查(1)血常规白细胞总数和中性分类可轻度或明显增多。(2)生化检查血清总IgE水平升高是诊断和随访ABPA常用方法之一。如果没有使用糖皮质激素，血清水平正常可除外该病；如果呈2倍以上升高，具有诊断价值。2 .真菌学检查(1)直接镜检取痰、脓液、支气管肺泡灌洗液或活检组织病理切片等直接镜检。显微镜下见45。分枝的无色有隔菌丝。取自空气流通、供氧充足的痰液、脓腔、空腔中的标本有时可见曲霉分生抱子头。(2)真菌培养室温沙氏培养基上菌落生长快，毛状，有黄绿色、黑色、棕色等。镜下可见分生抱子头和足细胞等曲霉特征性结构。由于曲霉无处不在，故临床上不能仅仅根据痰培养阳性就诊断为侵袭性肺曲霉感染。痰培养对某些情况下（尤其是粒细胞缺乏伴发热）有较好的阳性预测值，惟敏感性仅为8%34%,确诊仍有赖于组织或无菌体液培养。支气管肺泡灌洗液真菌培养可提高诊断的敏感性和特异性。真菌培养阳性仍需进一步菌种鉴定。（3）曲霉特异性抗原检测血清曲霉特异性抗原（曲霉半乳甘露聚糖）检测，简称GM试验，主要应用于血液系统恶性肿瘤或异基因造血干细胞移植患者侵袭性肺曲霉病的早期诊断，具有较好的敏感性和特异性；其次也可用于实体器官移植患者。方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）和乳胶凝集试验，近年资料还显示可用于支气管肺泡灌洗液、脑脊液等临床标本的检测。动态监测较单次检测更有临床意义，但抗真菌药物的使用可降低其敏感性。还应注意假阳性问题，如使用哌拉西林/三嗖巴坦、或其他真菌如组织胞浆菌感染会有假阳性。此外，还有血清真菌（l-3）-B-D葡聚糖检测,简称BG试验，也能对包括曲霉和念珠菌在内的临床常见的侵袭性真菌感染作出早期判断，但不特异于曲霉，对念珠菌、肺抱子菌及部分丝状真菌（除外接合菌）也呈阳性，故联合GM试验对侵袭性肺曲霉病的诊断临床意义更大，可以大大降低其假阳性。（4）组织学检查经皮肺穿刺或支气管镜肺活检组织真菌培养和病理检查，肺曲霉病的组织病理反应一般为化脓性或混合性炎症反应。曲霉的组织相为无色分隔的菌丝，宽37m,一般粗细均匀，典型呈45。分枝。病理组织中多数曲霉菌丝经苏木素-伊红(HE)染色可见，但在坏死组织中菌丝颜色较淡，不易分辨，可加用过碘酸希夫(PAS)或姬姆萨(GMS)染色。(5)分子生物学检测主要是应用实时PCR技术对血液、支气管肺泡灌洗液中曲霉特异性DNA片段进行检测，具有较好的敏感性和特异性，特别是近期一些前瞻性临床研究显示有更好的特异性和阴性预测值。但是，目前该技术尚未被正式批准临床常规应用，主要与其假阳性和标准化问题尚未完全解决有关。(六)影像学检查肺部高分辨CT出现晕轮征，被认为是侵袭性肺曲霉病的早期特征性改变。晕轮征即在肺部CT上表现为结节样改变，其周边可见密度略低于结节密度，而又明显高于肺实质密度，呈毛玻璃样改变。其病理基础是肺曲霉菌侵犯肺部小血管，导致肺实质出血性梗死，早期病灶中心坏死结节被出血区围绕，后者在高分辨CT上表现为“晕轮征”，尤其是在骨髓移植等患者中出现此征时应高度怀疑此病。病程后期(2周左右)由于病灶组织出血、梗死、液化，坏死组织随呼吸道排出体外，可以形成新月样空腔，在影像学上称之为“新月征”，为侵袭性肺曲霉病影像学的另一特征性改变，但两者仍不能作为确诊依据，如接合菌、军团菌、巨细胞病毒感染，以及KaPOSi肉瘤等非感染性疾病也可见类似的特征性改变，进一步可行支气管镜或穿刺活检等检查帮助确诊。肺曲霉球出现在肺内空腔中，曲霉球内含致密团块状阴影，占据空腔的部分或大部分，团块影可随体位移动而摆动。慢性空腔性肺曲霉病常为肺内多个空腔，多发性分布于多个肺叶。（七）诊断和鉴别诊断1.侵袭性肺曲霉病该病病情凶险，进展迅速，早期诊断、早期治疗病死率可显著下降，但由于临床非特异性表现，气道分泌物培养阳性的敏感性和特异性不够，病理确诊又十分困难，故应根据宿主高危因素（如持续粒细胞缺乏、实体器官移植等）、临床特征（临床症状、体征、及影像学特征性改变等）、微生物学检查（痰和肺泡灌洗液的真菌涂片、培养、GM试验、BG试验等）和组织病理学改变（病理切片和组织真菌培养）的结果，采取分级诊断和分级治疗的策略，分级诊断依次为拟诊（possible）：同时符合宿主发病危险因素、临床特征或微生物学检查依据者；临床诊断（probable）：同时符合宿主发病因素、临床特征和微生物学检查依据者；确诊（ProVen）：符合宿主发病因素、临床特征、微生物学检查和肺组织病理依据者。此外，还需与肺部细菌、结核或其他真菌如接合菌感染等相鉴别，需与非感染性疾病如恶性肿瘤等。2.慢性肺曲霉病如果肺空腔内出现真菌球，应高度怀疑肺曲霉球。其影像学特征性改变为曲霉球可随体位的变动而变动。半数患者痰培养可分离到曲霉菌，血清曲霉特异性IgG抗体阳性，但应用皮质激素患者可阴性。应与肺部恶性肿瘤、脓肿等相鉴别。如果患者没有严重免疫低下基础疾病，肺部症状、体征（体重下降、咳嗽、咳痰、或咯血）持续一个月以上，但无播散性改变。影像学检查可见新的肺内空腔形成或逐渐增大，空腔周围组织炎症浸润和局部胸膜增厚，肺内或空腔内分离到曲霉菌或曲霉皮内抗原呈阳性反应，可诊断为慢性空腔性肺曲霉病，但确诊仍有赖于组织活检。（八）并发症侵袭性肺曲霉病可并发大咯血、呼吸衰竭，可发生播散性曲霉病，经血行播散至全身各脏器，尤其是中枢神经系统，病死率极高。慢性肺曲霉病进展缓慢，但最终可发生大咯血、肺纤维化、肺功能显著降低、呼吸衰竭。部分肺曲霉球患者也会发生术后并发症，包括曲霉性脓胸、持续性气胸、支气管胸膜疹、呼吸受限及继发细菌感染。（九）预后肺曲霉病患者病情轻重不一，侵袭性肺曲霉病进展较快,尤其是严重免疫低下患者，病情可迅速恶化，病死率极高。肺曲霉球患者预后相对较好，近10%曲霉球可自行消失，84%患者手术治疗效果较好。(十)治疗根据不同的感染类型，选用不同的治疗方案。同时应在去除诱发因素、治疗原发疾病、增强体质的基础上进行。1.急性、亚急性侵袭性肺曲霉病目前治疗侵袭性肺曲霉病常用的抗真菌药物有三嗖类、棘白菌素类和多烯类，包括两性霉素B、两性霉素B脂质体、伊曲康嗖、伏立康哇、泊沙康嗖、卡泊芬净、米卡芬净。我们在具体选择时主要根据两方面来考虑：首先，根据侵袭性肺曲霉的分级诊断，采取相应的抗真菌药物分级治疗策略，包括预防治疗、经验性治疗、先发治疗和确诊治疗，由此参照指南选择相应治疗药物。其次，根据患者感染病原菌、部位、病情轻重以及药物敏感性试验来确立个体化的治疗方案。(1)预防治疗由于在一些高危人群中，一旦出现真菌感染，病死率极高，而早期诊断又非常困难，预防用药能大大降低患病率和病死率，故目前比较倾向的是将其应用于如血液系统恶性肿瘤伴持续粒细胞缺乏、异基因造血干细胞移植,以及有高危因素的实体器官移植患者。也有主张应用于艾滋病、ICU等危重患者，但还缺乏足够的循证依据。(2)经验性治疗是指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后，出现不明原因发热,广谱抗菌药物治疗4天无效者，高度怀疑真菌感染时，可在积极寻找病因同时，经验性应用抗真菌药物治疗。（3）先发治疗是指临床诊断病人已经具备微生物学分泌物或体液真菌培养，和（或）血液真菌抗原及其他血清免疫学检测阳性证据，但尚无无菌体液或组织病理学确诊证据时所采取的治疗策略。近年来，由于在诊断技术上有了新的认识和提高，如肺部高分辨CT的早期特征性改变（晕轮征等）、血清曲霉特异性抗原GM试验、血清真菌特异性抗原BG试验，以及PCR等分子生物学方法的特异性检测，先发治疗要较经验性治疗针对性更强，可避免过早治疗很有可能并非真菌感染而导致的过度治疗，所以目前更倾向于先发治疗。但有时若等到完全明了后再治疗，会错过治疗窗口，达不到满意的疗效，甚或延误病机导致死亡，因而在临床实践中治疗时机的把握有时确实很难。对于极度高危且病情危重病人，由于一旦出现侵袭性肺曲霉病，病死率极高，而早期诊断又非常困难，此时宜采用经验性治疗，甚至早期经验性治疗，可起到事半功倍的效果。而对于病情并非十分凶险的病人，我们尽可能多收集一些临床真菌感染的微生物学证据，应积极开展呼吸道等临床标本的真菌涂片、培养，以及肺部CT的动态监测，有条件的单位还可进行GM试验和BG试验，由此所采用的先发治疗针对性更强。但值得注意的是,当我们应用GMBG试验时，对于非血液系统粒细胞缺乏或骨髓移植病人，其敏感性和特异性都有很大的差异，应结合临床综合考虑其结果，以免误诊或漏诊。(4)确诊治疗总的来说，应根据患者的机体免疫力、病情轻重、感染病原菌及其药物敏感性等因素来确立具体治疗方案。2 .慢性肺曲霉病(1)肺曲霉球免疫正常无症状患者通常不主张治疗，有症状者宜抗真菌药物治疗，可