云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井“10·13”机电事故调查报告.docx

云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井“1013”机电事故调查报告2020年10月13日20时17分，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井（以下简称雨汪煤矿一井）集中回风斜巷贯通点发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失230.5万事故发生后，雨汪煤矿一井立即组织救援，及时向云南煤矿安全监察局曲靖监察分局等单位报告了事故情况。云南煤矿安全监察局曲靖监察分局接到报告后，立即派出监察员赶赴事故现场。10月14日，依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例（国务院令第296号）生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）煤矿生产安全事故报告和调查处理规定（安监总政法2008）212号）云南省生产安全事故报告和调查处理规定（云南省政府令第155号）云南煤矿安全监察局煤矿事故调查处理办法（云煤安发（2008）180号）等相关法律法规及有关规定，由云南煤矿安全监察局曲靖监察分局牵头，会同曲靖市能源局，富源县能源局、应急管理局、总工会、公安局相关人员，并邀请富源县纪委监察委派员参加，成立了云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井“1043”机电事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效''的原则，通过现场勘察、调查取证和讨论分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任划分，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对该起事故暴露出的问题，提出了预防事故的防范措施，形成了事故调查报告。一、事故单位概况（一）企业概况云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井隶属于中国华能集团有限公司（以下简称华能集团），为国有企业。云南滇东雨汪能源有限公司成立于2005年1月，法定代表人张明杰。201（）年9月，华能集团所属华能国际电力股份有限公司关于滇东项目管理体制等事宜的通知（华能国股人2010）870号）明确了管理关系，“按照煤电一体化管理的思路，云南滇东能源有限责任公司、云南滇东雨汪能源有限公司合署办公，简称，滇东能源公司，作为滇东项目的管理主体，负责管理滇东矿业分公司、滇东第一发电厂和滇东第二发电厂。关于煤炭项目，由云南滇东能源有限责任公司矿业分公司、云南滇东雨汪能源有限公司矿业分公司合署办公进行管理，简称，滇东矿业分公司'根据滇东能源公司授权，滇东矿业分公司对内独立行使煤矿项目前期、基本建设、安全监督及相应管理职责”。2017年4月，华能集团下发关于进一步理顺滇东能源公司委托管理关系的通知（华能企法（2017）165号）明确，“清晰滇东能源公司和滇东矿业分公司的权责，由滇东能源司全面授权滇东矿业分公司管理煤炭有关业务，对煤炭业务独立行使管理职能。理清滇东电力、煤炭业务的管理关系，由煤业公司（注：华能煤业有限公司）全面受托管理滇东煤炭业务，形成煤业公司到滇东矿业分公司到煤矿项目的煤炭业务管理链条”。华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司（以下简称滇东矿业分公司）负责管理云南滇东雨汪能源有限公司及所属煤矿（雨汪煤矿一井、二井）和云南滇东能源有限责任公司及所属煤矿（白龙山煤矿一井、白龙山煤矿二井、白龙山煤矿三井）的煤炭业务。滇东矿业分公司党委书记、总经理为李贵和，设有9个职能部门、8个二级单位；开发矿区总面积13L37k,可采煤层11层,地质储量2878Mt,可采储量1479Mt,规划建设5对矿井，总规模12.60Mt/a；所属矿井目前有白龙山煤矿一井和雨汪煤矿一井2处建设矿井，均为煤与瓦斯突出矿井，均已进入三期工程施工阶段。（二）煤矿基本情况雨汪煤矿一井位于云南省曲靖市富源县十八连山镇境内，为新建矿井，设计生产能力为3Mta0营业执照统一社会信用代码：91530325770461073N,矿长王海军，党委书记胡生奎；采矿许可证号：C1000002012011120123293,有效期至2042年1月18日，雨汪煤矿矿区面积50.4673k（建设方案调整后雨汪煤矿一井矿区面积31.75kr2）,开采深度+220Om至55Om标高，工业资源储量520M3设计资源储量497M3设计可采储量338Mto井田内含可采煤层11层,分别为C2、C3、C7+8>C9、C3、G4、C-c16>C17>C-C9煤层，煤种为无烟煤三号，经鉴定，煤层均无煤尘爆炸危险性，C2、C3、C7+8>C9、G4、G5、Cs煤为不易自燃,G7、G8、C9煤为自燃，C”煤为容易自燃。2009年7月1日，煤矿取得云南省煤炭工业局关于云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿矿井初步设计审查的批复（云煤规2009）50号）,201（）年8月23日，取得云南煤矿安全监察局关于云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿安全设施设计的批复（云煤安技装（2010）65号），设计生产能力3Mta,按煤与瓦斯突出设计，矿井水文地质类型为中等，设计采用立井、斜井联合开拓方式，中央分列式通风，机械抽出式通风方法。煤矿在建设施工中因建设方案调整、地质条件、安全条件等发生变化，初步设计和安全设施设计多次修改。2015年2月9日，取得了云南煤矿安全监察局关于云南滇东雨汪能源有限公司雨汪一井安全设施设计修改审查的批复（云煤安技装（2015）5号）,2016年12月13日，取得云南省煤炭工业管理局关于云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井初步设计（修改）的批复（云煤技改（2016）244号），设计划分为+125Om水平、+105Om水平、+85（）m三个水平，3个盘区、3个采区，即+125Om水平划分为101盘区、102盘区、103盘区3个盘区，+1050m水平划分为201采区1个双翼采区，+85Om水平划分为301采区、302采区2个双翼采区；首采煤层为C?煤层，采煤工作面为倾向长壁布置，全部垮落法管理顶板。投产时一期移交1（）1盘区、二期移交102盘区。至2020年10月13日，煤矿主立井、副立井、进风斜井、1号回风立井、+125Om水平中央变电所、主排水泵房、+125Om轨道石门及胶带石门、+1536m水平井底车场、101与102盘区集中进风斜巷已施工完成，集中回风斜巷于9月30日贯通，正在施工101盘区轨道大巷（设计长927m,已施工659.4m）、胶带大巷（设计长866m,已施工281.6m）、回风大巷（设计长992m,已施工281.6m）,集中回风斜巷贯通后尚未调整全矿井通风系统,集中进风斜巷、集中回风斜巷均为回风巷。雨汪煤矿一井设置有调度室、工程科、防突科、机电科、地测科、安监处等11个职能科室和机运一队、机运二队、通风队、瓦斯抽采队4个基层区队；按规定配置了“五职”矿长、相关专业副总工程师及“五职”技术员，均为相关专业大专及以上学历，矿井现有职工279人。（三）参建单位基本情况雨汪煤矿一井设计单位为昆明煤炭设计研究院（煤炭行业综合性甲级勘察设计单位），监理单位为北京康迪建设监理咨询有限公司（资质等级为矿山工程监理甲级），在建工程承建单位有四川芙蓉川南建设工程有限公司、安徽中掘建设工程有限公司、武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司和重庆千牛建设工程有限公司（均为矿山工程施工总承包壹级资质），其中四川芙蓉川南建设工程有限公司和安徽中掘建设工程有限公司合同内主体工程已完工，正在进行工程收尾。事故发生地点位于雨汪煤矿一井集中回风斜巷中部贯通点，该地点施工方为承建集中回风斜巷上段施工的武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部。武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司成立于2002年3月4日，位于武汉市青山区武钢厂前附七号门，法定代表人曾三军，公司证照齐全，具有矿山工程施工总承包壹级资质，营业执照统一社会信用代码为91420107733574300A,安全生产许可证编号为（鄂）FM安许证字（2018）0015958号。武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司在雨汪煤矿一井设置了现场项目管理机构，配备了项目经理、技术负责人、生产副经理、安全副经理及机电副经理等项目部主要管理人员，成立了生产科、技术科、安全科、通防科、机电科及调度室6个安全管理科室，采用“三八”制作业方式。（四）矿井安全生产系统建设情况1 .开拓系统：雨汪煤矿一井设计采用立井、斜井联合开拓方式，布置了4个井筒，即主立井、副立井、一号进风斜井和一号回风立井。主立井设计净直径6m,装备提煤箕斗用于全矿井原煤提升运输（正在安装煤炭提升设备，尚未投用），井筒内敷设二趟瓦斯抽采管、一趟消防洒水管及动力、通信、信号电缆，兼进风井；副立井设计净直径7m,装备罐笼担负全矿井人员、材料、设备升降及肝石提升，兼进风井，井筒内布置有二趟排水管、一趟压风管、一趟洒水管以及动力、通讯、信号电缆，并装备玻璃钢梯子间作为矿井的安全出口；一号进风斜井为101盘区进风井和加快建井速度的措施井，用于进风；一号回风立井设计净直径5.5m,为101、102盘区回风井，为专用回风井，装备玻璃钢梯子间，作为矿井的安全出口。矿井划分为3个水平（+1250m>+105Om水平、+85Om水平），6个采区（101-6-盘区、102盘区、103盘区、201采区、301采区、302采区)开采。矿井采煤方法为走向和倾向长壁式，采煤工艺为综采，全部垮落法管理顶板。掘进方式为炮掘和综掘。2 .通风系统：矿井通风方式设计为中央分列式，通风方法为机械抽出式，已形成全负压通风系统，主立井、副立井、进风斜井进风，1号回风立井回风，井下掘进工作面采用局部通风机配风筒压入式通风；1号回风立井安装有两台主要通风机，一台工作，一台备用，主要通风机型号为FBCDZj.38/2x800,电机功率为2x8()0kW,额定风量为10200-282()0m3min,额定风压250-5000Pa,为101、102盘区服务。3 .安全监控系统：矿井装备了KJ90X型安全监控系统，在地面监测监控中心站装备了2套主机，一套工作、一套备用。井下各作业点安装了传感器，对相关参数进行实时监测监控。矿井安全监控系统升级改造于6月份通过云南煤矿安全监察局组织的验收抽查，已与曲靖市能源局监控中心实现了联网。4 .防尘、防灭火系统：矿井设立了地面消防水池，主水池容量为600,备用消防水池容量为500m入井管路采用DN219管路由地面通过副立井、+125()m胶带主石门敷设至各工作面。煤矿制定了井上下防灭火管理制度和安全技术措施,井上下作业点均按要求配备了消防器材。5 .井下排水系统：矿井正常涌水量150h,最大涌水量458.7m3h;矿井主排水泵房设在副立井井底+1250m水平，主水仓容量为2243.4n?,副水仓容量为1493.8m3,总计容量为3737.2m水泵房内安装有三台MD500-57x9-P型多级耐磨水泵,沿副立井铺设两趟325xlmm管路，排水高度465m。各排水点水量通过+125Om运输大巷水沟进入水仓，然后排至地面污水处理站。6 .提升运输系统：主立井运输设计采用JKMD-3.5x4zIII多绳落地摩擦式提升机(正在安装，尚未投用)通过箕斗将生产的原煤集中运输至地面，经地面原煤运输系统进入洗煤厂；副立井设计采用JKMD-4.5×4-III多绳落地摩擦式提升机，通过罐笼升降人员、提升材料和砰石；矿井主要运输大巷采用8t电机车完成矿车、材料车、平板车及砰石、材料、设备运送等辅助运输任务；各掘进工作面均采用带式输送机、绞车完成肝石、材料运输任务；一号进风斜井采用带式输送机完成部分肝石提升任务，风井区域材料、设备通过集中进风斜巷单轨吊车运输。7 .供电系统：矿井地面建有IlOkV变电站一座，一趟电源线路引自雨汪电厂50()kV变电站UOkV母线段，另一趟电源线路引自老厂IIOkV变电站IlOkV母线段，两趟线路截面均为185mm2o地面变电站内安装两台型号为SFZ10-20000/1IOGY主变压器，均为2000OKVA,供给全矿正常的生产、生活用电。矿井入井高压电源四趟至井下+1250m水平中央变电所，主要排水系统和井底用电点均采用双回路供电，中央变电所一、二回路供给三联巷临时变电所，再由三联巷临时变电所向主副井区域各掘进工作面供电。同时，从地面IlOkV变电站高压配电室风井一、二回线路通过地面架空线路供给风井区域IOkV变电站，供给风井区域生产、生活用电。-8-8 .供水施救及压风自救系统：煤矿安装了供水施救及压风自救系统，在各掘进工作面和其他人员集中地点设置供水阀门，在地面主管上采用三通闸阀连接至供水管网，保证各采掘作业地点在灾变期间能够实现应急供水要求。压风自救系统由地面空气压缩机通过D219x8焊接钢管接入井下，掘进工作面支管采用D108x8焊接钢管。井下避灾路线上每隔20Om设置了供压风阀门，各掘进工作面和其他作业地点均设置了压风自救装置。9 .通信联络系统：矿井通信联络系统型号为KTJ4H,在调度室安装有调度台和交换机，在各掘进工作面、作业点及主要生产场所安设直拔电话，井下避难胴室、水泵房、中央变电所等人员集中地点设有直通煤矿调度室的电话。（五）上级公司安全管理及检查情况滇东矿业分公司设立了领导机构，其中：党委书记、总经理为李贵和，主持公司全面工作；党委委员、副总经理、总工程师为顾雨兵，负责安全管理、机电运输、安全生产标准化等工作。设立了生产技术部、安全监察部、机电部、地测部、调度室、驻矿安全监察处安全检查科等安全管理部门，配备了相关人员。自2019年12月，雨汪煤矿一井驻矿安全监察处处长工作调整后，没有重新任命处长，由副处长主持工作。2020年1月2日，滇东矿业分公司印发了关于成立公司2020年各煤矿安全包保工作组的通知，成立了煤矿安全包保领导小组，组长李贵和，副组长赵平平、宋彬、顾雨兵、张永生、袁志国。成立了雨汪煤矿一井包保工作小组，组长赵平平，副组长赵富石，成员刘秋根、柏永学、宋恩玲；负责针对包保煤矿安全生产现状和薄弱环节，强化驻矿督导、督查工作力度，协助煤矿全面加强安全生产管理。自2020年5月，赵平平调走后，没有补充包保工作领导小组副组长、重新确定包保工作小组组长。2020年3月10日，滇东矿业分公司安全监察部印发了关于开展煤矿盯守工作的通知，成立了公司驻煤矿盯守工作组，其中雨汪煤矿一井盯守工作组人员为赵富石、刘秋根，负责雨汪煤矿一井盯守工作。滇东矿业分公司2020年1IO月到雨汪煤矿一井安全检查9、次,查出各类安全隐患121条，已整改120条，1条问题正在整改中。最近一次检查时间为9月29日。（六）煤矿安全监管情况曲靖市能源局2020年1IO月到雨汪煤矿一井开展安全监管执法检查3次，查出各类隐患24条，已全部整改完成。（七）事故地点情况事故地点位于雨汪煤矿一井集中回风斜巷上段与下段贯通点处，距+1536m水平车场901.5m,距+125Om水平运输联络巷1392mo集中回风斜巷设计沿C2煤层顶板（法向距离20m）掘进，长2293.5m,平均坡度11。，为直墙半圆拱形断面，巷道净宽580Omm,净高440Omm,墙高1500mm,拱高290Omm,掘进断面23.5?,支护方式为锚网索喷，采用炮掘工艺施工，爆破的肝石使用耙装机（型号为P90B）扒到带式输送机上运出掘进工作面，再用矿车运出井外；由武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司和四川芙蓉川南建设工程有限公司相向对掘施工，四川芙蓉川南建设-10-工程有限公司负责施工集中回风斜巷下段，武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司负责施工集中回风斜巷上段。该巷道于2020年9月30日贯通，贯通后至事故发生，贯通点处由武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司项目部进行出砰、支护、喷浆等收尾作业。事故发生后，经调查组人员现场勘察，事故现场情况如下：（见图一）截止2020年1（）月13日事故发生时，集中回风斜巷已贯通，耙装机至耙斗的距离为40m,耙斗至尾轮的距离为14.7m,即从耙装机至尾轮的距离为54.7m。现场勘察时，据当班作业人员现场指认，事故前耙斗向尾轮方向运行9m后副绳被拉断。耙斗位置处巷道宽度为6.36m,从耙斗上沿至巷道顶板的高度为3.809m；耙斗后壁（宽1.25m、高0.7m、壁厚70mm）上有一个椭圆形的孔（竖向直径40mm、横向直径35mm）,耙装机副绳与耙斗的连接方式采用副绳穿过该椭圆形的孔并在耙斗内侧打绳结的方式进行连接，副绳为6x19丝的钢丝绳，绳径15.5mm。现场勘察时，经检查拉断后掉落在耙斗内的绳头上接触椭圆孔处的钢丝绳，连接处的钢丝为13丝（承担负荷，被拉断）。在耙斗下方14.7m处的巷道两帮分别打设一根锚杆，在2根锚杆托盘处连接一根钢丝绳，尾轮就拴挂在该钢丝绳中部位置并在巷道底板砰石上；尾轮位置处巷道宽度为5.8m,从尾轮至巷道顶板的高度为3.47m。在尾轮下方4.6m处的肝石堆上横放有一架长2m的铁梯，该铁梯位于肝石堆的顶端（至巷道顶板的高度为2.9m）,推测分析铁梯的位置应为遇难者生前站立的位置。铁梯的右边（迎上方向）往下2m处的砰石堆上有1把黄色手柄的钳子，再往下Im处有1把扳手；铁梯的左边（迎上方向）往下Im处的肝石堆上有1只灰色的防尘口罩，再往下3m处有1顶安全帽，安全帽及帽带完好，无明显破损痕迹；在遇难者受伤后的位置附近未发现血迹。现场勘察时，据现场当班作业人员证实，事故发生后，看到遇难者受伤后当时就趴在安全帽位置处。雨汪煤矿一井集中回风斜巷（上段）掘进作业规程中规定：耙装机至迎头的最小距离为IOm,最大距离为5（）m。雨汪煤矿一井耙装机使用安全规定中规定：人员距尾轮的安全距离不小于6m。但施工项目部在巷道掘进贯通后，没有结合贯通点现场继续使用耙装机的环境和条件发生变化的实际情况，补充完善相关安全技术措施，没有在尾轮下方设置防护网和警示牌，防止人员在耙装机工作时进入耙装机运行范围内，没有明确耙装机工作时耙斗运行两端的安全距离，导致现场作业人员与耙斗运行时的安全距离不足，也没有在耙装机扒肝作业距离增大后耙装机机身照明灯照不清尾轮附近耙斗运行的情况下，补充照明的安全设施。雨汪煤矿一井也没有对该作业地点条件变化的情况，督促施工项目部完善安全技术措施和采取有效防护设施。二、事故经过及抢险救援、善后情况（一）事故经过2020年10月13日中班，全矿共出勤137人。其中，主副井区域102人，风井区域35人。井下安排有10个作业点，分别为:101盘区C2煤层顶板胶带大巷掘进工作面，当班出勤5人；101盘区C2煤层顶板回风大巷掘进工作面，当班出勤7人；3（二）剖面示意图（一）平面示意图X5Ssix.-UVtIr后二都置云南滇东南汪能源有限公司南汪煤矿一井“10.13”事故现场示意图IOl盘区C2煤层顶板轨道大巷与回风大巷联络巷掘进工作面，当班出勤6人；+125Om水平胶带主石门与回风大巷联络巷掘进工作面，当班出勤6人；IOlO201工作面轨道石门掘进工作面，当班出勤7人；IOlOl顶抽巷下段掘进工作面，当班出勤8人；IOlO201工作面胶带巷中段掘进工作面，当班出勤7人；IOlO201工作面轨道巷及开切眼掘进工作面，当班出勤6人；集中回风斜巷上段开挖水沟及出肝作业点，出勤4人；集中回风斜巷下段开挖水沟及出肝石作业点，出勤10人；其他辅助、管理等人员出勤71人。集中回风斜巷上段由武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部施工，10月13日14时30分，项目部安全副经理马建堂组织召开班前会，安排集中回风斜巷上段中班进行打眼、放拉底炮、出砰等作业，并强调了安全注意事项。当班作业人员李XX、陈毅、李德华、罗文明于15时23分入井，15时49分到达工作地点后，李XX、陈毅和李德华3人负责打眼，罗文明做炮泥；15时48分爆破工王忠入井，16时28分到达工作地点，18时42分完成拉底炮放炮作业，检查了爆破后的情况，然后大家一起吃班中餐。班中餐过后，陈毅在耙装机操作处，准备开耙装机。李XX、李德华、罗文明3人下去挂耙装机尾轮。尾轮挂好以后，李XX站到尾轮下方的砰石堆上用其矿灯兼作信号发给陈毅，指挥他开耙装机。开启耙装机，20时17分左右，耙斗向尾轮方向运行9m后，在砰石堆下方的李德华、罗文明听见李XX“啊”的叫了一声，随后看到李XX倒地并滚到砰石堆下面。（二）事故抢险救援情况李德华、罗文明立即跑过去扶李XX。陈毅感觉耙装机断绳了，立即停止了耙装机，随后，李德华跑上来叫他并对他说“老李倒下了陈毅立即叫在耙装机附近的当班瓦斯检查员潘国兵打电话汇报调度室，并跑下去查看情况。然后3人迅速抬起李XX沿集中回风斜巷往下走。20时17分，雨汪煤矿一井调度员孙春和接到报告，随后立即按照事故汇报程序，启动应急预案，及时向煤矿相关领导汇报。雨汪煤矿一井矿长王海军接到事故报告后，及时向云南煤矿安全监察局曲靖监察分局、曲靖市能源局进行了报告。雨汪煤矿一井及武汉宏信项目部相关人员接到事故报告后立即与矿区邻近的贵州省黔西南州人民医院对接，请求调派救护车救援。20时50分李XX被运送出井，22时54分被送到贵州省黔西南州人民医院进行抢救，23时01分李XX经抢救无效死亡。至此，现场救援工作结束。据富源县公安局刑事侦查大队对李XX尸体进行检验后提供的尸体检验笔录，经分析，认定李XX被拉断的耙装机副绳弹击致伤，抢救无效死亡。(三)事故善后情况事故发生后，雨汪煤矿一井按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展善后处理工作，目前矿区社会秩序稳定。三、事故原因及性质根据企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442-86)规定，对获取的有关资料进行分析，提出事故原因认定意见如下：(一)事故直接原因事故地点耙装机副绳与耙斗连接打结处钢丝绳被拉断，副绳反弹；作业人员违章站在耙斗运行前方，被反弹的副绳击伤。（二）事故间接原因1 .企业安全生产主体责任落实不到位。一是施工单位未严格落实煤矿建设项目安全施工主体责任。未严格落实安全规章制度和操作规程，未认真开展职工安全教育培训工作，未认真检查本单位的安全生产状况，现场监督管理不到位，事故工作面当班没有安全检查员进行现场监督检查。二是雨汪煤矿一井安全生产管理主体责任落实不到位。对施工单位履行安全职责情况的监督检查、管理督促工作不严格，未及时对施工单位违反有关规程、规范、规定的行为进行查处制止。三是华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司安全监督管理人员配备不到位。分公司驻矿安全监察处、安全包保工作小组部分人员因内退或抽调其他岗位后未安排人接替。驻矿安全监察处处长自2019年12月空缺至今，安全包保工作小组组长自2020年5月空缺至今，安全包保工作小组成员自2020年9月空缺1名至今。2 .职工安全教育培训不到位。一是施工单位对职工培训效果差，作业人员缺乏本岗位应知应会、必知必会的安全常识，不熟悉耙装机作业的基本安全要求，违章站在耙装机钢丝绳反弹范围内指挥耙装机作业。二是施工单位职工安全观念淡薄，自保、互保意识差，现场作业人员未能及时制止李XX站在耙装机钢丝绳反弹范围内指挥耙装机作业。三是雨汪煤矿一井对施工单位安全培训教育工作检查督促不到位，未督促施工项目部提高培训质量和效果，提高作业人员安全意识。3 .机电设备使用管理不到位。一是施工单位未按规定使用牵引链固定耙斗。雨汪煤矿一井耙砰机耙斗、钢丝绳固定方式管理规定（试行）规定“固定耙斗使用牵引链，钢丝绳接头与牵引链连接牢固“，耙装机副绳与耙斗连接未使用牵引链。二是施工单位违规打结使用钢丝绳。雨汪煤矿一井耙肝机耙斗、钢丝绳固定方式管理规定（试行）规定“钢丝绳不得打结使用”，事故现场勘查发现耙装机副绳与耙斗采用打结连接。三是施工单位在事故地点贯通后耙装机尾轮下方未设置防护网和警示牌，防止人员进入耙装机运行范围内。四是雨汪煤矿一井对施工单位机电设备使用管理工作督促检查不到位，未发现并督促消除事故地点耙装机副绳与耙斗连接、钢丝绳打结使用等不符合规定的事故隐患。4 .技术管理不严细。一是施工单位未严格执行集中回风巷（上段）掘进作业规程“耙斗装岩机运输距离为50m”的规定，事故当班耙装机距离尾轮54.7m,超运输距离使用耙装机作业。二是施工单位在集中回风巷（上段）掘进工作面贯通后，没有结合贯通点现场继续使用耙装机的环境和条件发生变化的实际情况，补充完善相关安全技术措施，没有明确耙装机工作时耙斗运行两端的安全距离，导致现场作业人员与耙斗运行时的安全距离不足，也没有在耙装机扒肝作业距离增大后耙装机机身照明灯照不清尾轮附近耙斗运行的情况下，补充照明的安全设施。三是雨汪煤矿一井对施工单位作业规程编制及执行工作督促检查不到位，未发现并督促消除事故地点耙装机作业未执行作业规程规定、条件变化未补充安全技术措施的事故隐患。5 .隐患排查治理不到位。一是煤矿带班矿领导、施工方项目部带班负责人等未能及时排查消除耙装机副绳与耙斗未使用牵引链，采用打结连接使用的事故隐患。二是煤矿及施工单位未严格执行雨汪煤矿一井耙斗装岩机连接及配重导向滑轮的安装标准（试行）“必须每班对钢丝绳及各固定点进行检查，发现异常情况立即处理，确保耙斗装岩机不带故障运行”的规定，未认真对钢丝绳及各固定点进行检查。三是煤矿及施工单位未严格执行雨汪煤矿一井耙斗装岩机连接及配重导向滑轮的安装标准（试行）“耙斗装岩机钢丝绳断丝超标及磨损严重时，必须立即更换”的规定，没有发现事故地点耙装机副绳多处磨损、断丝超标的生产安全事故隐患。6 .监督检查不到位。一是滇东矿业分公司对雨汪煤矿一井各级安全管理制度和安全生产责任制的落实情况督促检查不到位。二是滇东矿业分公司驻矿安监处对雨汪煤矿一井的隐患排查治理工作监督检查有差距。三是滇东矿业分公司驻雨汪煤矿一井盯守工作组、安全包保工作小组对雨汪煤矿一井各级安全管理制度和安全生产责任制的落实情况督促检查不到位、隐患排查治理工作监督检查有差距。（三）事故性质经现场勘察及对相关人员调查取证和分析认定，雨汪煤矿一井力O13”机电事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员处理建议1.李XX,武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部事故当班班长。未认真检查耙装机钢丝绳及连接装置；违章站在耙装机尾轮下方的不安全范围内指挥耙砰作业，被突然拉断反弹的耙斗副绳击伤致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。7 .陈崇近，群众，武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部掘进队队长，负责项目部掘进队安全生产工作。对全队工人日常安全培训教育不到位，未认真督促落实安全生产规章制度、作业规程及安全技术措施，未认真开展隐患排查治理工作，未及时排查消除耙装机副绳与耙斗采用打结连接、副绳磨损严重的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予其政务撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款1.0万元。8 .马建堂，群众，武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部安全副经理，负责项目部安全生产、隐患排查工作。未认真督促掘进队严格执行作业规程及安全技术措施，现场安全检查不到位，未及时排查消除耙装机副绳与耙斗采用打结连接、副绳磨损严重的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款LO万元。安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处IoOO元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。9 .刘彬，群众，武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部机电副经理，负责项目部机电、运输安全工作。未认真督促掘进队严格执行作业规程及安全技术措施，现场机电管理及安全检查不到位，未及时排查消除耙装机副绳与耙斗采用打结连接、副绳磨损严重的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款Lo万元。10 刘继平，群众，武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司雨汪煤矿一井项目部项目经理，全面负责项目部安全生产工作。未认真督促项目部安全管理人员和掘进队严格执行作业规程及安全技术措施，对职工安全教育培训不到位，现场安全管理和检查不到位，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，建议给予解除劳务关系。11 郝建勇，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井地测防治水副总工程师，负责协助总工程师做好地测防治水技术管理工作，事故当班带班领导。未认真督促落实煤矿安全生产规章制度和操作规程，现场安全检查不到位，未及时排查并督促消除事故地点耙装机副绳与耙斗采用打结连接、副绳磨损严重的生产安全事故隐患，对隐患排查治理督促不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款LO万元。12 焦渭战，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井机电副总工程师兼机电科科长，负责机电运输管理工作。未认真组织开展机电运输安全检查，未认真督促建设施工单位落实使用耙装机的安全措施，现场安全检查不到位，未及时排查并督促消除事故地点耙装机副绳与耙斗采用打结连接、副绳磨损严重的生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。13 杨卫林，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井安全副矿长，负责煤矿安全管理、安全教育培训工作。未认真督促落实煤矿安全生产规章制度和操作规程，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查消除事故地点耙装机耙斗与副绳采用打结连接及钢丝绳磨损严重、断丝超标的生产安全事故隐患，对隐患排查治理督促不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款LO万元。9孟祥军，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井机电副矿长，负责煤矿机电、运输工作。未认真督促落实煤矿安全生产规章制度和操作规程，现场机电管理和安全检查不到位，对隐患排查治理督促不力，未及时排查消除事故地点耙装机副绳与耙斗采用打结连接及副绳磨损严重、断丝超标的事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款1.0万元。10.赵清全，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井副矿长、技术负责人，负责煤矿技术管理工作。未认真督促落实煤矿的安全生产规章制度，对作业规程、安全技术措施编制贯彻执行情况监督检查不力，在事故地点耙装机使用条件变化后未督促补充安全技术措施，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.6万元。IL王海军，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井矿长，全面主持矿井行政工作，全面负责煤矿安全生产。督促检查安全生产工作不到位，对隐患排查治理督促不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项规定，建议给予政务记大过处分，并处上一年年收入（234836.87元）百分之三十的罚款，处罚款7.0451万兀。12 .胡生奎，中共党员，云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井党委书记、副矿长，主持党委工作，负责煤矿对外协调，履行党管培训职责。未严格按照“党政同责”要求履行安全生产职责，贯彻党的安全生产方针政策不力，未认真督促煤矿安全生产管理人员落实安全生产规章制度和操作规程，对职工安全教育培训工作督促检查不到位，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项规定，建议给予政务记过处分，并处上一年年收入（229505元）百分之三十的罚款，处罚款6.8852万元。中华人民共和国安全生产法第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；13 .陈元寿，中共党员，华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司驻矿安全监察处副处长，主持驻矿安全监察处工作。未认真督促煤矿落实安全生产规章制度和操作规程，对煤矿安全生产监督管理不到位，对隐患排查治理督促检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。14 .赵富石，中共党员，滇东能源有限责任公司矿业分公司副总工程师，雨汪煤矿一井安全包保工作小组副组长、驻矿盯守工作组成员。未认真督促煤矿落实安全生产规章制度和操作规程，对煤矿安全生产监督管理不到位，对隐患排查治理督促检查不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。15 .刘秋根，中共党员，华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司生产技术部副经理，雨汪煤矿一井安全包保工作小组、驻矿盯守工作组成员。未认真督促煤矿落实安全生产规章制度和操作规程，对煤矿安全生产监督管理不到位，对隐患排查治理督促检查不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.6万元。16 .潘飞立，群众，华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司安全监察部经理。未认真督促煤矿落实安全生产规章制度和操作规程，对煤矿安全生产监督管理不到位，对隐患排查治理督促检查不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.6万元。17 .顾雨兵，中共党员，华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司党委委员、副总经理、总工程师，负责公司安全管理、机电运输、安全生产标准化等工作。未认真督促煤矿落实安全生产规章制度和操作规程，对煤矿安全生产监督管理不到位，对隐患排查治理督促检查不力，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款LO万元。18 .李贵和，中共党员，华能云南滇东能源有限责任公司矿业分公司党委书记、总经理，主持公司全面工作。未认真督促雨汪煤矿一井加强安全管理，对煤矿各级安全生产责任制的落实情况和事故隐患排查治理情况督促检查不到位，对此次的事故发生负有领导责任。建议向华能煤业有限公司作出书面检查。（二）对事故责任单位处理建议1 .云南滇东雨汪能源有限公司雨汪煤矿一井，未认真落实安全主体责任，在安全教育培训、技术管理、现场管理、隐患排查治理、对施工单位安