传染病防治：发热.docx

传染病防治：发热内容提要发热是传染病、感染性疾病的重要症状，而对发热的症状鉴别建立科学的分析思路是内科、儿科、感染科等不少专科临床医师的基本功，应熟练区别感染性与非感染性发热，进一步依据病史,体征,热度高低、热型与伴随症状及必要的实验室及辅助检查的结果判断感染性发热的病因。发热是指人体体温维持在高于正常的水平。通常认为口温高于37.3,肛温高于37.6,或一日体温变动超过1.2。C时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。热程在2周以内的发热称为急性发热，急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，大部分急性发热性疾病都有感染性的病因。感染主要发生在机体与外界环境易于直接接触的部位,如上、下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统以及皮肤软组织。大多数急性的呼吸道和胃肠道的感染是病毒性的。发热持续3周以上，体温多次超过38.3C,经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热(FUO)o这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。一.发热的病理生理（一）体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37。C上下的狭窄范围内（36.237.2）,不因地理区域或外界环境温度的改变而有所变异。个体间的体温虽可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。体温调节机构包括温度感受器和位于下丘脑的体温调节中枢。目前生理学上多采用调定点（SetPOint）的学说来解释下丘脑的体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。（二）致热原与发热的机制致热原（PyrogenS）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类：1 .外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脱醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等，这一类致热原的分子结构复杂，不能透过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用于体温调节中枢，引起发热。然而，极少数外源性致热原例外，例如内毒素既能直接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热原。2 .内源性致热原(EP)是从宿主细胞内衍生的致热物质,体外细胞培养显示其主要来自大单核细胞和吞噬细胞。目前认为有下列一些因子：白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素(IFN)o(三)发热时人体功能的变化体温改变与常温相差35t左右时，对人体大多数器官组织功能的影响不显著，但高热对各器官组织皆能产生一定影响，对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5。C时，由于蛋白质的变性和酶功能失常可导致脑细胞不可逆的损害。二.发热性感染病在古时，发热就被认为是感染重要的表现。在发热性疾病中，症状可有潜在的疾病或发热本身产生。许多发热患者可有因运用肌肉收缩而产热导致的肌痛。虽然背部和腿部的酸痛常常与病毒血症相关，但是一些发热刺激物也可产生该类症状。而畏寒或许和表面血管收缩以升高机体核心体温有关。对于急性发热诊断思路的主要包括如下主要环节。1、流行病学感染性疾病与病原体、易感宿主以及环境因素相关。许多感染经由直接接触（手、污染物）、进食（食物、水）、呼吸，或媒介载体（如蚊子）在人群中传播。对确诊或疑似感染的患者应该对其状况进行评估，如是否是可传播病原体的传染源、病原体的来源、传播途径等。2、年龄患者的年龄常可以提示可能的疾病。自然感染或免疫接种常使儿童或青少年所患的疾病受到一定的限制，如麻疹、风疹和水痘。免疫力的下降可导致年轻人发生百日咳以及年长者的结核再次活动。老年人因前列腺肥大,膀胱有残余尿，或有会阴损伤可导致泌尿道感染增加。3、职业和旅游史屠宰场工作者可能比从事其他职业的人更多接触布鲁病菌（brucella）。一些疾病与是否进入疫区相关，且发病的潜优期不同。伤寒热在病菌随进食侵入消化道后12周就表现出来，而从流行地区回来的旅行者患上阿米巴肝脓肿则几个月才表现出临床症状。一些旅行者回到家后经过不同的潜伏期出现发热，并常常伴随其他的症状和体征。对这些患者首先要考虑与旅行不相关的的感染。当除外这些常见的感染后，鉴别诊断应该包括旅行相关的感染，来自国内还是国外。如对进入疟疾流行区的发热患者应尽力采血作疟原虫的鉴定。4、热度的高低较高的发热常与内脏感染有关，如社区获得性肺炎或肾盂肾炎。大多数的病毒性呼吸道感染和胃肠炎，以及一些亚急性的细菌性心内膜炎的发热均低于39o另外，许多感染并不一定有发热，如莱姆病、骨髓炎、以及大多数性传播疾病。5、症状和体征在大多数情况下，发热性疾病常伴发局部的症状和体征，这对一些特殊的疾病诊断有一定的意义。例如，腿部红斑、疼痛、发热发生于足癣或隐静脉植入切开的患者时，可以立即诊断为链球菌蜂窝织炎。如果患者的起病呈一渐进的过程，没有出现毒性反应，那么要做的只是临床的观察和随访。毒性症状包括心动过速、呼吸急促、或是对所见的事物感到焦虑或疑惑。如果患者表现出毒性症状,应立即对其进行一些有针对性地诊断性的检查，并考虑病人需入院接受治疗。如果患者只表现为发热或一些非特异的症状，那么在诊所门诊检查是不能解决问题的。在这种情况下,对严重病例应留院观察检查。三,不明原因发热1961年，Petersdorf和Beeson首次提出了不明原因热（或称发热待查，FUO）这一临床概念。由于FUO病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现而成为医学实践中极富挑战性的问题。引起发热待查的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUo病因构成也有其特殊性,如HlV感染者多为感染性疾病，结缔组织性疾病罕见。但大致来说可分为以下4大类：1、感染性疾病：长期以来一直是引起FUo最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所下降，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至30%左右。但是包括我国在内的发展中国家约有40%50%的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是发热最常见的病因。2、结缔组织一血管性疾病：该组疾病在发热待查中所占的比例近年来有所上升，约占2030%左右，常见的病因有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Stin病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水平的提高以及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE,尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、颈动脉炎等既往罕见的疾病的发病率日见上升。3、肿瘤性疾病：随着CT、MRl等影象学技术的发展，其所占比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。4、其他：约占10%,包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。上述4类原因约囊括了8090%的发热待查病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且应用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待查患者始终不能查明原因,而且这一比例仍有不断升高的趋势。（表）病因的分布受地理、年龄因素的影响。在年龄方面可区分为三个不同的组别，6岁以下的FoU患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁年龄组则以结缔组织一血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显地增长。表1引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒性结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、巨细胞病毒感染、弓形虫病、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、艾滋病、隐球菌病小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎，李斯特菌、耶尔森菌和布鲁菌病，周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒感染、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球泡子菌盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染等病、感染性动脉瘤、洛矶山斑点热、莱姆病、利什曼原虫病、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性StiIl病,频动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如TakayaSU动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、SjOgren综合症、贝赫切特综合征、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegner肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症（一）诊断思路发热的病因虽极为复杂，但如能详细全面又有重点地询问病史，进行详尽规范的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，则绝大多数的发热病因可以查明。1、病史在诊断中的重要性详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：（1） .观察体温与热型在对发热待查患者着手进行观察前,首先必须确定患者是否发热。必要时口腔与直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。热型许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用，常见的热型有：稽留热:多为高热，常持续在40。C上下，一日间温差仅在1。C以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。弛张热:体温在39。C以上，但波动较大，一日间温差在2。C以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿热、败血症、全身炎症反应综合征、肝脓肿、严重肺结核等。间歇热:一日间温差大，波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布鲁菌病及周期热等。不规则热:热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于流行性感冒、阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等。波状热:热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布氏杆菌病等。消耗热:热度波动幅度更大，在45。C之间，自高热降至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。必须提到的是在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另方面，由于抗菌药物的普遍应用，及时控制或部分控制了感染；或由于解热药与肾上腺皮质激素的应用，也可使发热变为不典型。此外，热型还与个体反应有关，例如老年人患休克型肺炎，发热可不高或甚至无发热。故对发热病人应按具体情况作出具体分析，才能对疾病作出正确的诊断。（2） .观察热程与伴随症状热程长短对发热待查诊断具较大参考价值。一般来说，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，则有利于感染性疾病的诊断。如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；热程长，无毒血症状，而发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。发热伴寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血现象等均有重要感染定位定性的参考价值。可按照症状与体征的特点做出相应的诊断。（3） 、仔细追溯病史：详细询问病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要（表2）o常规询问病史往往因患者记忆不清而漏述。反复启发而不是暗示地追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。如布鲁菌病多见于从事畜牧业（尤其是动物接生）的人群中；同性恋者及静注毒品成瘾者的发热待查常以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大。表2发热的病史线索药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热婢接触史洛矶山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、CNS肿瘤、洛矶山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布鲁菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、TakayaSU动脉炎、结节性多动脉炎、洛矶山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、洛矶山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、脑脓肿、TakayaSU动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、吓琳病、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎2、全面反复规范的体格检查包括每日观察一般情况,检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。如Still病的皮疹出现与消失的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。淋巴结、肝、脾在恶性组织细胞病与淋巴瘤的病程中常呈进行性肿大。多次仔细的眼底检查，发现脉络膜有结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。每日听诊心脏如发现杂音改变，为诊断感染性心内膜炎提供证据。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及所有发热待查患者的直肠指检或乙状结肠镜检查均应列为常规。脊柱有无压痛点以及指、趾甲有无瘀点等亦应反复查找。要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此作有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。体格检查中，皮疹和发热疾病的病因有密切相关，可鉴别的皮疹可能导致对某种病原体迅速的识别，但仍要考虑到鉴别诊断。临床医生必须能识别所见的各种类型的皮肤损害，皮疹的分布，与发热相关的进展过程以及其他的症状。皮肤损害形态学的不同在鉴别诊断中有一定的意义。淋巴结肿大也是常见的体征，可能提示了许多疾病，包括感染和非感染性疾病。淋巴结病可以是局部的，也可以是全身的。局部的淋巴结肿大可见于局部或一些全身性疾病（如EB病毒感染的颈部淋巴结增大和其他的病毒性疾病）。全身淋巴结病常提示全身性的异常，感染性或非感染性。虽然发热和继发于感染的淋巴结病在儿童尤其常见，在成人也很常见。在其他的综合征中，如急慢性腺病导致了很大范围内疾病种类的诊断。在后者，对增大淋巴结的组织病理学检测可能有助于疾病的诊断。如弓形体病或猫抓热可以很容易地与分枝杆菌疾病或肉状瘤病区别开来。肝脾肿大为发热性疾病的病因研究提供了重要的线索，如提示感染或骨髓、网状内皮系统的恶性病变。黄疸也可缩小鉴别诊断的范围，除了病毒性肝炎以及其他主要影响肝脏的疾病外，其他病原体导致的脓毒症也可产生高胆红素血症。3、实验室检查在诊断中的意义实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择,有目的地进行,对有诊断与鉴别诊断价值的检查项目必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血、尿常规、肝功能、红细胞沉降率；血、尿的细菌培养以及胸部X片、腹部B超等检查简易可行，可列为常规。如嗜异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、CT及MRL放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。对FUO病人，一般来说约有25%可依靠非创伤性检查获得诊断，而更多的病人（约50%）则往往需要一次或多次活组织检查方能明确。当发热待查患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查,一旦有异常发现再予追踪。(一)病因诊断的分析原因不明发热和长期低热具有其特殊性。现将两者的病因诊断叙述如下：1 .感染性疾病：引起发热待查的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌或L一型细菌性感染均可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。从复旦大学附属华山医院的资料来看，通常上呼吸道感染的自然病程约为2周。结核病：结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。在一些病例中，发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每24周的肺部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。肝结核患者中发热占80%98%,但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约113的病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20%生前获得诊断。伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长(最长热程达IOl天，平均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。(3)感染性心内膜炎:感染性心内膜炎(IE)是长期发热中的常见病因，其表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化：欧氏结节、JaneWay结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎,可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。败血症：败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以虢关节为主，大多有迁徙性病灶（肺、肝、骨）。金黄色葡萄球菌骨髓炎在X线上表现增生大于破坏等特点有参考价值。腹腔内感染或其他部位脓肿：在国外，有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现,但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝动脉造影等均有助于早期诊断。膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛甚至有水肿、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯抗菌药物治疗效果甚微,应及早明确诊断，并作外科引流。除腹腔脓肿外，有时肛旁脓肿、齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。文献中称之为牙源性发热、慢性齿糟痿及齿龈脓肿，热程可长达数月。艾滋病：随着艾滋病的流行与传播，因其免疫系统破坏而致的各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是AIDS病人常见的机会性感染之一，又是AIDS病人常见的死亡原因之一，据估计每年约30万名新发生的结核病者可能与HlV感染有关。此外，卡氏肺泡子菌、弓形虫、真菌、鸟分支杆菌与巨细胞病毒、EB病毒等感染也十分常见。因此对发热待查病人，亦须考虑这一可能而进行有关的检测。2.肿瘤：虽然肿瘤发病率近年来有增加趋势，但由于影像学诊断技术的迅速发展与广泛应用，肿瘤性疾病在发热待查中的比率近年来仍有下降趋势。不明原因发热（FUO）最常见的恶性淋巴瘤和白血病（特别是非淋巴细胞性白血病），当外周血涂片未明确诊断时。最经典的导致不明原因发热（FUO）的实体性肿瘤是肾细胞癌。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应，以及肿瘤组织本身释放内源性致热原等有关。淋巴瘤：淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16%30%,病变在深部者尤然，周期热最具特征，PelEbStein型热（310天的发热期与无热期交替）常提示霍奇金病。周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年。由于本病可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显，因此诊断相当困难，部分病人在死亡后尸检方能明确。无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）。无创伤性检查如CT、B型超声波、MRl等均有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结；近年来基因重排等分子生物学技术的发展也为淋巴瘤的诊断提供了一些手段。抗惊厥药物如苯妥英钠（大仓丁）类药物可引起淋巴瘤样临床表现，包括淋巴结肿大，发热，皮疹，嗜酸性粒细胞增多，肝、脾肿大等。淋巴结活检切片显示正常结构消失、单核一吞噬细胞增生、核分裂相易见、嗜酸性粒细胞浸润等类似淋巴瘤的病理变化，但找不到里一斯细胞。停药后临床症状及病理变化均可消失。（2）白血病：急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期，外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常认为白血病前期以发热为主要表现者占10%"39%,除发热外尚有贫血、紫瘢、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白血病的前期。(3)肝肿瘤和其他实体性肿瘤：肝癌可引起长期原因不明发热为众所周知。国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。其他如肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引起长期发热。3结缔组织疾病：这是数量相当多的一组疾病，包括系统性红斑狼疮、Still病、药物热、多发性肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、混合性结缔组织病等。系统性红斑狼疮：本病多见于年轻女性，90%以上的病例可出现发热，若临床表现典型，诊断多无困难。但部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹。当发热为首发症状，而皮疹、骨关节与心肾及其它系统损害不明显时则较易误诊为感染性疾病。类风湿关节炎：有认为原因不明发热中约6%归因于类风湿关节炎，在6岁以下的儿童中则很少见到，8%见于较大的儿童。少年类风湿关节炎(Stin病)以往称为变应性亚败血症，临床表现为高热、关节痛、肌痛、反复一过性多形性皮疹、白细胞增高，并可有淋巴结肿大、肝脾肿大、心包炎或胸膜炎与皮下结节。血培养多次阴性，抗生素无效而激素治疗有效支持本病的诊断。本病多在少年期发病，间隔10年无症状；而在成年时再出现症状。Still病缺乏特异性诊断，需除外其他疾病后始能做出确诊。比较少见的Reiter（赖特）综合征除类风湿性关节炎外，同时有尿道炎、结膜炎等表现。先有尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等。病程有时为2个月，长者达年余。Felty综合征是类风湿关节炎中更为少见的类型，除类风湿关节炎的表现外，尚有外周血白细胞下降、临床上出现无其他病因可解释的脾肿大。药物热：患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后710天以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发尊麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在48小时消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。（4）亚急性甲状腺炎；少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4升高呈分离现象，有助于诊断。混合性结缔组织病（MCTD）：1972年sharp提出本病是独立的疾病，以女性多见（约占80%）。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷诺现象尤为突出（见于90%患者），可早于其他症状几个月或几年出现，约2/3雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断，且无高滴度RNP抗体。以往认为MCTD累及肾脏者少，对皮质激素疗效好，预后佳，但近年来发现成人病死率为4%7%。儿童病例病情每较凶险,心和肾受累较成人为多，可有严重血小板低下。4.其他（1）肉芽肿性疾病：引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颈动脉炎等。结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，KVeinl反应可阳性，组织活检可确诊。Crohns病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。颗动脉炎多发生于60岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。三动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颈动脉活检的阳性率约60%,此与病变可能呈节段性分布有关。伪装热：常见于女性，热程长（可超过6个月）但无消耗性改变：1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。观察下测量肛温可获诊断。四,治疗原则对发热待查病人按前述诊断方法与步骤明确诊断后，可针对病因做出相应的处理和治疗。但是在病因未明时，合理的处理十分重要，其中尤应注意下列问题：1 .糖皮质激素的运用糖皮质激素因其具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织一血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的FUo都具有良好的退热作用。由于疗效显著，基层医院中在发热病人中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。因此,一般情况下我们不主张在病因未明的发热病人中使用激素。少数情况下，病人高度怀疑为药物热、Stin病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用激素类药物。2 .抗菌药物的使用按我们的经验，几乎所有发热待查的病人收住入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大量的病人最后证实并不需要这类治疗。滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费；其次抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见，干扰了对原发病的正确诊断和处理。但是，对急性高热病者，疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性正规的抗菌治疗。3 .退热剂的应用关于退热剂的应用意见尚未统一。有认为退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断以及影响对治疗的效果的估价，某些药尚可影响病人的防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的存活率。但对于高热中暑、手术后高热、高热谙妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。老年人和体弱者尤应注意。物理降温也可作为紧急降温措施，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有条件时，同时降低室温（使室温维持在27。C左右），降温效果则更为理想。4 .关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。如对于疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未能查见疟原虫，可试用氯喳，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指出的是对结核疑似病人进行诊断性治疗时观察时间应足够长，一般以34周以上为宜。此外，值得注意的是国内外均有学者提出对高度疑似淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用肿瘤化疗联合用药方案COP或CHOP等方案行诊断性治疗。必须指出由于化疗对人体损害较大且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故采用该方法应十分审慎。对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查病人，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少病人可获自愈。思考题：1 .发热和发热待查的定义。2 .急性发热性感染病的诊断思路。3 .发热待查的常见病因及特点。