济煤二矿“8.21”顶板事故调查报告.docx

河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故调查报告2020年8月21日4时4分许，河南省济源煤业有限责任公司二矿（以下简称济煤二矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失148.92万元。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，河南煤矿安全监察局豫西监察分局会同济源产城融合示范区管委会、监察委、应急管理局、公安局、总工会，于2020年8月24日成立河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）,开展了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和技术论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出隐患，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况济煤二矿位于济源产城融合示范区（以下简称济源示范区）克井镇石河村北，隶属河南省济源煤业有限责任公司（以下简称济煤公司）,为民营股份制企业。矿井始建于1995年，矿井井田面积5.06km2,核定生产能力30万ta,剩余服务年限13.2年，开采二1煤层，煤层平均厚度5.（）5m,煤层平均倾角20。矿井瓦斯绝对涌出量为l2911）2min,相对涌出量为2.53t,属低瓦斯矿井。煤层自燃倾向性为三类，属不易自燃煤层；煤尘无爆炸危险性；矿井水文地质条件中等。矿井通风方式为中央边界式，通风方法为抽出式，主立井、副斜井进风，回风立井回风；采用双回路供电；安装KJ70X型煤矿安全监控系统和KJ128A型矿用人员位置监测系统；建立有紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统、应急语音广播系统。矿井采用二立井一斜井混合开拓方式，走向长壁后退式采煤法，采煤工艺为综采放顶煤、全部垮落法管理顶板。现开采水平为-12Om水平，采区为23采区，采区布置有23111综采工作面（2020年7月25日回采结束，准备回撤）、23121综采工作面和23131接替工作面，无掘进工作面。矿井设有安全检查科、生产技术科、通风科、机电装备运输科、采掘地质工程科、调度室等职能安全生产科室和综采队、开拓队、机运队、探放水队等生产区队。矿井证照齐全，均在有效期内。（二）事故发生前事故区域的工作状况事故发生在23131接替工作面上顺槽与切眼交叉口。事故发生前，开拓队4人在23131上顺槽距切眼向外1.5m处修巷替棚。23131接替工作面位于23采区东翼中部，原设计走向长度8（）0m,实际走向长度681m,倾斜长度Ilom,煤层厚度2.84.5m,平均煤层厚度4m。煤层倾角20。27。,平均23。23131上顺槽：平均埋深450m,2018年7月23日开始沿煤层底板掘进，支护形式为2.4mx3.3m工字钢对棚支护，棚距600mmo掘进至744m时因地质条件变化和已关闭的克井二矿影响,工作面涌水量逐步增加为40m2h020作年6月16日停掘,2019年9月份将该巷道密闭。2020年6月25日打开密闭恢复通风。事故发生前，23131上顺槽内一直在进行修巷和轨道铺设工作。23131上顺槽因长期停工，巷道失修严重，顶板离层，多处支架出现歪斜。23131上顺槽修巷安全技术措施规定：维修地点梯形棚中线两侧0.8m必须坚持使用前探梁，两帮打设防倒器，前探梁必须双梁四卡（每梁两卡）,梁长不少于3m,防倒器不少于10棚；维修时最大空顶距不得超过0.3m。煤矿安全规程规定，采煤工作面所有安全出口与巷道连接处超前压力范围内必须加强支1煤矿安全规程（2016年）第九十七条”采煤工作面所有安全出口与巷道连接处超前压力影响范围内必须加强支护，且加强支护的巷道长度不得小于2（）m”护，且加强支护的巷道长度不得小于20m。该矿没有严格执行上述措施。23131下顺槽：该巷道是沿空留巷，原为23111工作面上顺槽。槽20年7月初,23131下顺槽恢复通风,开始进行修巷和铺设运输设备工作。23131切眼：2020年7月15日，23131下顺槽运输设备铺设到位后，在23131下顺槽681.5m处向上开口进切眼，切眼采用2.4mx3.3m工字钢对棚梯形棚支护。8月2日，切眼掘进至23131上顺槽686m处与上顺槽贯通，贯通处距上顺槽里段58m。矿井在贯通处沿上顺槽向里5m处打设有一道密闭墙，墙外安装一台调度绞车，用于拉运支护材料。8月5日开始扩切眼，扩巷后切眼支护形式为6m长木梁配单体柱支护，一梁四柱，棚间距净宽400mm,在切眼巷道中线两侧各架设一道抬棚，每侧抬棚离中线900mm,抬棚规格为2.4mx2.4m工字钢支护，一梁三柱，抬棚为对棚错茬布置。8月19日切眼扩修完毕。之后，为运输工作面综采支架，该矿在23131上顺槽上帮正对切眼位置施工有3.3m深的绞车碉室（绞车尚未安装）,绞车胴室规格为2.4mx2.4m木棚密集支护，一梁两柱。（三）济煤公司对煤矿安全监督检查情况济煤公司配有党委书记、董事长、总经理、副总经理、总经理助理等，并设置有工程技术部、安全监察部、信息装备部、企业管理部、企业发展部等11个部室，对下属矿井安全生产工作实施全面检查指导。济煤公司每名领导分管部分下属单位，其中总经理助理赵雪舟分管济煤二矿。2020年2月15日，经济煤公司验收济煤二矿疫情后复工复产。至事故发生，济煤公司各部室对济煤二矿共安全检查28次，查处隐患235条，其中，工程技术部查处顶板隐患31条。二、事故发生经过、抢险救援和报告情况（一）事故发生经过2020年8月21日零点班，井下带班领导是总工程师刘卫波，地面值班领导是机电副矿长石如新。当班矿井共入井68人，其中开拓队16人（4人在23131上顺槽距切眼1.5m处修巷，5人在23131上顺槽距切眼370m处的二部皮带头落底，7人在23采区轨道下山落底）,综采队13人（12人在23131切眼中部清煤落溜子，1人在液压泵站开泵）,机运队35人（分布在轨道大巷和运输大巷）,安检员3人（1人在23131接替工作面，1人在23Ill综采工作面和23121综采工作面，1人在-12Om大巷）。8月20日22时30分，开拓队班长赵卫在副井口更衣室组织零点班工人开班前会，布置了当班作业任务，其中吴小虎、李明彦、冯恒军、东占学4人负责在23131上顺槽与切眼交叉口附近修巷，本班计划修棚2架。23时，零点班工人开始入井。24时许，吴小虎和李明彦到达23131上顺槽修巷处，与20日四点班工人进行现场交接班。8月21日O时3（）分许，冯恒军、东占学也到达23131上顺槽修巷处，4人在没有架设前探梁情况下开始修巷。修好一架棚后，班长赵卫来到修巷处，发现修棚地点顶板掉渣、有空顶、抬棚加固不牢，要求停止作业，并安排吴小虎4人到上顺槽材料临时存放点（距修巷处70m）搬运支护材料重新进行加固，4人随即离开搬运材料。4时4分许，吴小虎4人搬运材料返回途中，听到“呼隆”一声，立即加快步伐往里赶，走到修巷处发现十字交叉口处冒顶了，巷道基本填实，有少量风流通过，没有见到班长赵卫。吴小虎安排李明彦3人负责加固冒顶处附近巷道，自己立即到上顺槽二部皮带头处找到队长薛学仁反映情况。（二）抢险救援情况8月21日4时10分许，接到事故报告的薛学仁赶到冒顶处，听到从切眼方向过来有“呼呼”风声，但人已不能通过。薛学仁立即安排清点人数，呼喊寻找赵卫，要求工人继续加固巷道，自已返回上顺槽距冒顶处向外30m的电话安设点向调度室报告事故情况。4时18分，薛学仁向调度室值班员张礼进报告：23131上顺槽五岔口（上顺槽与切眼交叉口）冒顶了，冒落很严重，过不去人，现场没有见到赵卫，正在清点人数。张礼进要求薛学仁继续指挥现场人员加固巷道，自己立即向值班矿长石如新电话汇报事故情况。石如新立即向矿长李庆中进行电话报告。4时30分，李庆中来到调度室，向井下打电话询问现场情况，要求井下现场人员：必须保障冒顶区域通风正常，抓紧时间核查人数，让井下跟班矿领导刘卫波赶到事故现场，采取安全措施，防止抢险过程中发生二次伤害。同时启动矿井顶板事故应急预案，并安排生产副矿长苗红云下井到现场协助进行抢险。6时10分，济煤公司首席执行官任友谊、安全副总经理刘远近到达济煤二矿，随即成立了事故抢险指挥部，任友谊任组长。6时20分，济源市矿山救援中心接到事故报告。6时25分，该救援中心一小队到达济煤二矿，迅速下井参与抢险。7时40分和8时30分，济源示范区应急管理局和河南煤矿安全监察局豫西监察分局有关人员先后赶到济煤二矿，指导抢事故险工作。9时10分，现场找到失联人员赵卫，人呈俯卧状态，身上被煤和2根单体柱压着，头朝里、脚朝外、脸稍微偏向切眼方向，已无生命体征，随即由救护队员用担架运送升井。图1现场遇难人员位置示意图11时40分，遇难者遗体运送出井，现场抢险救援工作结束。（三）事故报告情况2020年8月21日4时18分，济煤二矿调度室接到井下事故报告，调度员向值班矿长报告，值班矿长立即向矿长李庆中报告了事故情况。5时58分，李庆中向济煤公司安全监察部报告：23131上顺槽在维修过程中发生冒顶，一人失联。李庆中没有安排向政府有关部门报告事故?。安全监察部值班员随即到济煤公司值班领导刘远近办公室报告事故，刘远近当即安排安全监察部值班员向济源示范区应急管理局报告事故情况。6时1分，济源示范区应急管理局接到事故报告，随后及时向济源示范区管委会、河南煤2生产安全事故报告和调查处理条例第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”矿安全监察局豫西监察分局、河南省工业和信息化厅等报告了事故情况。三、事故原因和性质（一）事故直接原因23131上顺槽长期停工、巷道失修、顶板离层；上顺槽距切眼20n范围内加强支护架设不牢，支架扭斜；工人在上顺槽与切眼交叉口应力集中区违章修巷替棚扰动煤体导致顶板冒落，造成事故发生。（二）事故间接原因1 .采掘工程布置不合理。在23131下顺槽和切眼未形成情况下，提前一年掘进完成23131上顺槽，且为架棚式被动支护，维修不及时。2 .采用落后支护形式。23131接替工作面切眼采用木梁配单体柱支护，临时绞车胴室采用木梁木腿支护。十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护，且上下两个方向均使用木支护，受力不平衡3。3 .安全技术措施不完善。在十字交叉口附近应力集中区修巷；没有制定针对性安全技术措施。4 .作业流程安排不合理。23131上顺槽修巷和扩切眼同时进行，反复扰动煤体，人为造成十字交叉口附近应力叠加。3煤矿安全规程（2016年）第一百条“在同一采煤工作面中，不得使用不同类型和不同性能的支柱。在地质条件复杂的采煤工作面中使用不同类型的支柱时，必须制定安全措施”5 .现场管理不到位。没有按照修巷安全技术措施规定采用前探梁临时支护，违章组织修巷作业。6 .安全责任制落实不到位。跟班矿领导、区队长不参加班前会，班前会只讲工作分工，未针对井下生产作业情况提出安全注意事项和要求。上级公司及矿井对班前会长期不按规定召开没有及时督促整改，7 .职工安全教育培训不到位。职工安全生产意识淡薄、自保互保能力差，现场人员没有站在支护完好地点观察顶板，避险措施不当。8 .济煤公司落实双重预防体系建设不力，没有督促所属矿井深入分析防控安全风险和排查治理事故隐患，公司对矿井安全检查后顶板同类隐患反复出现，整改不到位。（三）事故性质经调查分析认定，河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故是一起责任事故。四、事故责任划分及处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，并依据中国共产党纪4煤矿安全规程（2016年）第八条“从业人员必须遵守煤矿安全生产规章制度、作业规程和操作规程，严禁违章指挥、违章作业”5煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）（202（）年）煤矿从业人员素质标准化评分表-班组安全建设-制度建设，建立并严格执行下列制度：1.班前会和交接班制度”,现场管理-“班前有安全工作安排，班组长督促落实作业前进行岗位安全风险辨识和安全确认”6中华人民共和国安全生产法第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”律处分条例第八条、第三十三条、第一百二十一条,中国共产党问责条例第七条。，安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号）第十二条、第十七条”等规定，事故调查组提出对14名责任人员给予党政纪处分及其他处理建议、对济煤二矿给予行政处罚建议。（一）建议给予党政纪处分人员1.吴小虎，济煤二矿开拓队副班长，当班现场作业负责人。现场管理不严格，没有按规定采用前探梁临时支护情况下违章组织修巷作业。对事故发生负有主要责任。建议解除劳动合同。2 .薛学仁，中共党员，济煤二矿开拓队队长，当班区队带班领导，负责开拓队全面工作。没有制止23131上顺槽距切眼20m7中国共产党纪律处分条例（2018年）第八条“对党员的纪律处分种类：（一）警告；（二）严重警告；（三）撤销党内职务；（四）留党察看；（五）开除党籍。“第三十三条”党员依法受到政务处分、行政处罚，应当追究党纪责任的，党组织可以根据生效的政务处分、行政处罚决定认定的事实、性质和情节，经核实后依照规定给予党纪处分或者组织处理。党员违反国家法律法规，违反企事业单位或者其他社会组织的规章制度受到其他纪律处分，应当追究党纪责任的，党组织在对有关方面认定的事实、性质和情节进行核实后，依照规定给予党纪处分或者组织处理。第一百二十一条“工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分”8中国共产党问责条例第七条“党组织、党的领导干部违反党章和其他党内法规，不履行或者不正确履行职责，有下列情形之一，应当予以问责：（一）党的领导弱化，“四个意识”不强，“两个维护”不力,党的基本理论、基本路线、基本方略没有得到有效贯彻执行，在贯彻新发展理念，推进经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态文明建设中，出现重大偏差和失误，给党的事业和人民利益造成严重损失，产生恶劣影响的"9安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号）第十二条“国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分：情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。”第十七条“企业、事业单位中除由国家行政机关任命的人员外，其他人员有安全生产领域违法违纪行为，应当给予处分的，由企业、事业单位参照本规定执行。”范围内加强支护架设不牢的隐患；在没有针对性安全技术措施情况下安排工人在应力集中区从事修巷替棚作业；排查整改隐患不力，没有及时发现巷道失修、工人不采用前探梁临时支护情况下违章修巷作业等隐患。对事故发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、撤职处分。3 .党丁丁，济煤二矿生产技术科科长，负责生产技术科全面工作。在应力集中区修巷，没有制定针对性安全技术措施；编制的扩切眼安全技术措施采用木梁支护，十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护；在23131下顺槽和切眼未形成情况下，提前一年掘进完成23131上顺槽，且为架棚式被动支护，维修不及时；23131上顺槽修巷和扩切眼同时进行，反复扰动煤体，人为造成十字交叉口附近应力叠加。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。4 .程永利，中共党员，济煤二矿安全检查科科长，负责安全检查科全面工作。没有制止在应力集中区无针对性安全技术措施进行施工和23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内警告、记大过处分。5 .刘卫波，中共党员，济煤二矿总工程师，当班井下带班矿领导，负责矿井工程、职业卫生、一通三防及防治水工作。没有督促编制应力集中区修巷作业针对性安全技术措施；组织会审通过扩切眼安全技术措施采用木梁支护，十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护；没有制止23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患；在23131下顺槽和切眼未形成情况下，提前一年掘进完成23131上顺槽，且为架棚式被动支护，维修不及时；23131上顺槽修巷和扩切眼同时进行，反复扰动煤体，人为造成十字交叉口附近应力叠加。对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内警告、记大过处分。6 .苗红云，中共党员，济煤二矿生产副矿长，负责矿井生产工作。没有制止井下采用木梁支护、十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护和23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内警告、记大过处分。7 .左广周，中共党员，济煤二矿安全副矿长，负责矿井安全、井下现场管理及安全标准化工作。推进煤矿双重预防体系建设不力，没有及时分析防控修巷作业中安全风险和排查治理巷道支护中事故隐患；没有制止井下采用木梁支护、十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护和23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患；对职工安全教育不力，职工自保互保能力差。对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内警告、记大过处分。8 .王广联，中共党员，济煤二矿党总支副书记兼工会主席，负责矿井工会和地面现场管理工作，分管开拓队。没有制止23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢法人隐患；对班前会长期不按规定召开失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。9李庆中，中共党员，济煤二矿党总支书记、矿长，负责矿井党务和行政全面工作。推进煤矿双重预防体系建设不力，没有及时分析防控修巷作业中安全风险和排查治理巷道支护中事故隐患；组织实施井下巷道木梁支护、十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护；没有制止23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患；对职工安全教育培训不力、职工自保互保能力差；对班前会长期不按规定召开失察。对事故发生负有主要领导责任，对迟报事故负有主要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，建议对其事故责任处上一年年收入30%的罚款；依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条规定，建议对其迟报事故行为处上一年年收入70%的罚款。合计罚款89445元。建议给予党内严重警告、撤职处分。10 .王三全，济煤公司工程技术部副部长，主持工程技术部工作。没有制止济煤二矿井下采用木梁支护、十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护的隐患。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。11 .谭保钢，中共党员，济煤公司安全监察部副部长，协助部长做好日常安全检查、质量标准变化、双重预防体系建设、六大系统管理等安全管理工作。没有制止济煤二矿井下采用木梁支护、十字交叉口应力集中区采用钢木混合支护和23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患；对班前会长期不按规定召开没有及时督促整改。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。12 .赵雪舟，中共党员，济煤公司总经理助理，兼任安全监察部部长，负责公司安全生产和工程技术工作，分包济煤二矿。推进煤矿双重预防体系建设不力，公司对矿井安全检查后顶板同类隐患反复出现，整改不到位；没有制止济煤二矿井下采用木梁支护和23131上顺槽距切眼20m范围内加强支护架设不牢的隐患。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。13 .任友谊，中共党员，济煤公司首席执行官（履行总经理职责）,兼任信息装备部部长，负责公司机电管理、供应工作。推进煤矿双重预防体系建设不力，公司对矿井安全检查后顶板同类隐患反复出现，整改不到位；没有制止济煤二矿井下采用木梁支护的隐患；对职工安全教育不力，职工自保互保能力差。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。14齐百红，中共党员，济煤公司党委书记、董事长，负责公司党务和行政全面工作。推进煤矿双重预防体系建设不力，没有督促所属矿井深入分析防控安全风险和排查治理事故隐患；对职工教育培训不力，职工自保互保能力差。对事故发生负有领导责任。建议给予警告处分。（二）对济煤二矿行政处罚建议济煤二矿发生一般事故且负有责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，暂扣安全生产许可证；依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条规定，处45万元罚款；依据煤矿安全监察条例第四十六条规定，对迟报事故行为给予警告，并处10万元罚款。以上对责任单位和人员的行政处罚由河南煤矿安全监察局豫西监察分局执行。五、防范措施（一）济煤二矿要认真落实河南煤矿安全监察局关于济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故的通报要求，举一反三开展安全风险管控和事故隐患排查治理，在事故暴露问题整改完毕并按照规定程序验收合格前不得恢复生产。（二）济煤二矿要加强顶板管理，结合实际在施工设计、作业规程和安全技术措施中明确顶板管理要求并严格执行；掘进及修巷作业要严格使用前探梁临时支护，杜绝违章作业；安排专人观测顶板，发现险情立即撤人，防止应急处置不当造成人员伤亡。（三）济煤二矿要加强技术管理。合理安排采掘工程顺序和施工作业流程，防止采掘工作面接替时间过长和平行作业密集人为造成应力叠加；在应力集中区域维修井巷，托顶煤掘进、开采复合顶板煤层以及过采空区、老巷、断层、破碎带和岩性突变地带时，必须制定针对性安全技术措施，确保支护设计合理、支护强度满足施工安全需要，防止钢木混合支护，防止支架歪倒、顶板离层和顶板冒落伤人、堵人。（四）济煤公司要严禁使用木支护；在同一采煤工作面中，不得使用不同类型和不同性能的支柱；积极推广应用顶板支护新技术、新工艺、新材料，推广使用锚杆、锚索、锚喷、锚网喷等支护技术和两巷超前支护液压支架、端头支架等支护方式，有效提高煤矿安全生产保障能力。（五）济煤公司要认真落实双重预防体系建设要求，结合矿井类型和特点，深入全面开展风险研判工作，制定针对性的管控措施并严格落实，同时进一步完善隐患排查治理制度，推动全员参与自主排查隐患，实现隐患排查治理的闭环管理；要落实各层级安全生产责任制，进一步规范矿井班前会召开流程和内容，并督促落实到位；要全面推广应用煤矿企业安全检查手册，做实基层基础工作。（六）济煤公司要按照煤矿安全培训规定有关要求做好从业人员安全培训工作，尤其要将预防顶板事故知识作为安全教育培训重要内容，经常性开展顶板等事故警示教育，提升从业人员遵章守规意识和安全自保互保、应急处置能力，防范顶板等煤矿事故发生。河南省济源煤业有限责任公司二矿“821”顶板事故调查组2020年9月21日