贵州省职业病诊断医师资格补办及变更申请表.docx

附件2贵州省职业病诊断医师资格补办及变更申请表申请人姓名：执业机构（单位）名称：填表时间：年月口省卫生健康委制填表说明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格遗失补办及变更申请时使用。本表由申请人填写后，需经执业机构（单位）认可，并签章有效。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔或水性笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”用近期二寸白底免冠正面半身照。基本情况姓名性别出生年月贴照片处籍贯民族学历/学位身份证号码执业机构（单位）名称通讯地址（邮政编码）()现单位联系电话传真本人联系电话电子邮箱诊断医师资格证书编号现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关申请变更单位时填写变更前所在机构（调出）原机构联系电话变更后所在机构（调入）调动时间申请补办证书时填写所附资料清单口1.一寸近期白底免冠照 2.申请人身份证（复印件）口3.原职业病诊断资格证书（复印件） 4.报刊遗失声明（复印件） 5.其他有关资料补办许可专业（需与补办证书一致） 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病； 2.职业性放射性疾病；口3.职业性化学中毒； 4.物理因素所致职业病及其他职业病。承诺书本人承诺所填报的基本信息及所提交的申请材料原件或复印件均真实、准确、合法、有效，并愿意承担因提供虚假证明材料带来的所有不利后果。本人签字：年月日现所在单位意见省级卫生行政部门审批意见