泰业煤业“6.16”较大涉险顶板事故调查报告.docx

山西楼俊集团泰业煤业有限公司“616”较大涉险顶板事故调查报告事故调查组二C）二一年十二月一、事故有关单位概况2（一）山西晋柳能源有限公司基本情况2（二）楼俊公司基本情况3（三）泰业煤业基本情况3（四）江苏省矿业工程集团有限公司基本情况7（六）山西吉星建设项目管理有限公司基本情况9（七）事故前矿井安全生产状况10（八）事故发生区域情况11二、事故发生经过及应急处置情况12（一）事故发生经过12（二）事故报告情况13（三）事故应急处置情况14三、事故类别认定16四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失16五、事故发生前安全管理情况16（一）泰业煤业安全管理情况16（二）楼俊公司安全管理情况18（三）晋柳能源安全管理情况18（四）江苏矿业集团安全管理情况19六、监理机构存在的主要问题20七、事故发生前临县应急管理局安全监管情况21八、事故原因和性质22（一）事故技术原因分析22（二）事故直接原因23（三）事故间接原因23（四）事故性质24九、责任划分与处理建议25（一）对有关责任人的处理建议（27人）25（二）对事故单位处理建议37（三）其他处理建议39十、防范和整改措施及建议39（一）泰业煤业39（二）泰业煤业的上级企业39（三）施工及监理单位40（四）市、县人民政府及安全监管部门40山西楼俊集团泰业煤业有限公司“616”较大涉险顶板事故调查报告2021年6月16日O时2分，山西楼俊集团泰业煤业有限公司（以下简称泰业煤业）井下集中运输大巷发生一起较大涉险顶板事故，造成当班施工水仓的7名作业人员被困（经全力救援全部安全脱险），直接经济损失236.3万元，属一般事故。事故发生后，应急管理部部长黄明，应急管理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治对事故抢险和调查工作作出批示，山西省人民政府副省长贺天才，国家矿山安全监察局矿山救援指挥中心有关负责人，山西煤矿安全监察局、山西省应急管理厅、山西省能源局有关负责人赶赴事故现场指导抢险救援工作。吕梁市委市政府、临县县委县政府主要领导及相关职能部门负责人第一时间赶赴事故现场，成立了以吕梁市委书记孙大军和市长张广勇为总指挥的抢险救援指挥部，调集了多支救援队伍，全力展开抢险救援。至2021年6月18日5时13分，7名被困人员全部安全升井，抢险救援工作结束。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，按照国家矿山安全监察局提级调查要求，2021年6月18日，山西煤矿安全监察局组织山西省应急管理厅、吕梁市人民政府，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局、吕梁市应急管理局、吕梁市公安局组成事故调查组对事故展开调查。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并聘请有关专家参与事故调查。同时，邀请吕梁市监察委员会派员参加，同步成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议及防范和整改措施。2021年10月20日，事故调查组向吕梁市监察委员会正式提交了山西楼俊集团泰业煤业有限公司“6T6”较大涉险顶板事故技术鉴定报告和山西楼俊集团泰业煤业有限公司“6T6”较大涉险顶板事故管理调查报告。2021年11月16日，事故追责问责审查调查组将山西楼俊集团泰业煤业有限公司“6T6”较大涉险顶板事故追责问责审查调查报告移送事故调查组，对相关责任人员提出了处理建议。现报告如下：一、事故有关单位概况（一）山西晋柳能源有限公司基本情况山西晋柳能源有限公司（以下简称晋柳能源）于2017年8月10日注册成立，是经吕梁市中级人民法院裁定批准由原山西联盛能源有限公司等32家公司重组而成。其中，山西省农村信用社联合社单位持股11.05%,由其指定代表出任董事长，晋柳能源注册资本金437万元，公司内设综合部、基建部、安监部、安全培训中心等20个职能部门，下设两个全资子公司山西联盛能源投资有限公司和山西楼俊矿业集团有限公司（以下简称楼俊公司）。公司主要业务涉及煤炭、焦化、农业及房地产四大板块，拥有在册职工500（）余人。晋柳能源设董事长1名，总经理1名，分管安全、生产、技术、销售、行政、后勤、财务的副总经理各一名。总经理全面负责公司安全生产经营工作。（二）楼俊公司基本情况楼俊公司于2008年9月注册成立，是山西省人民政府2009年批准的煤炭资源整合主体企业，是晋柳能源1（）0%控股的全资子公司。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2020）XQ025Y3,主要负责人王拴照，有效期自2020年12月8日至2023年12月7日。楼俊公司设总经理1名，分管安全、生产、机电、行政4名副总经理和1名总工程师。公司内设安全监察部、生技部、地测部、通风部、机运部等12个职能部门，机关在册职工94人。公司下辖3座煤矿，分别是山西楼俊集团赵家庄煤业有限公司、山西楼俊集团担炭沟煤业有限公司和泰业煤业。（三）泰业煤业基本情况1.泰业煤业概况泰业煤业是楼俊公司100%控股的全资子公司，是由山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发200923号文批准的兼并重组整合矿井，位于临县三交镇田家山村，矿井设计生产能力120万吨/年，2011年2月20日开工建设，2020年11月22日通过竣工验收，2020年12月8日取得安全生产许可证。2 ,证照情况泰业煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证证号C1400（）02009111120041616,有效期自2012年11月2日至2042年11月2日。安全生产许可证证号（晋）MK安许证字（2020）X280,有效期自2020年12月8日至2023年12月7日。营业执照统一社会信用代码91140000112492249E,营业期限：2001年6月30日至2024年5月27日。主要负责人（矿长）李国志安全生产知识和管理能力考核合格证证号142327197607214517,有效期自2020年9月1日至2023年8月31So3 .管理机构设置及人员配备情况泰业煤业配备有矿长，通风、安全、机电、生产、行政副矿长及总工程师，并配备了通风、地测、机电三名副总工程师，按照有关规定建立了安全管理机构，设有调度室、安监科、生技科、地测科等安全管理职能部门。矿井劳动组织作业形式为“三八”制，早班工作时间7时30分-15时30分；中班工作时间15时30分23时30分；夜班工作时间23时30分时30分。4 .主要系统概况（1）开拓开采系统矿井采用斜井开拓，共有主斜井、副斜井、回风立井三个井筒。主斜井担负矿井原煤提升、进风和人员输送任务，设行人台阶及扶手，作为矿井的一个安全出口。副斜井担负矿井进风、材料运输任务，兼做矿井安全出口。回风立井担负矿井回风任务，安装封闭式梯子间兼做矿井另一安全出口。全井田布置一个水平，水平标高+630m,服务于井田内的8#、9#煤层开采，8、9#煤层联合布置分层开采。沿井田北矿界东西向布置一组三条集中大巷，分别为沿9#煤层布置集中运输大巷，沿8#煤层布置集中轨道大巷和集中回风大巷。全井田8#、9#煤层各布置三个采区。矿井在8#煤层一采区布置1个综采工作面，即8102工作面，胶带顺槽全长1674m、回风顺槽全长1596m。经现场实测胶带顺槽、回风顺槽剩余长度分别为1667m、1590m；在8#煤层二采区布置2个掘进工作面，分别为8%煤层二采区轨道上山(已掘35m)和8#煤层二采区回风上山(已掘12m)；在集中运输大巷施工一个二采区水仓通道。(2)通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，主、副斜井进风，回风立井回风。回风立井口安装两台型号为FBCDZ-N或8防爆对旋轴流式通风机，一用一备。回采工作面采用U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。(3)提升系统主提升系统：采用DTCloo/32/2x250带式输送机提升，带宽l()()()mm,担负全矿井煤炭提升任务。辅助提升系统：采用JK25x2单绳缠绕式绞车提升，担负-5-全矿井材料和设备提升任务。人员提升系统：采用RJKY55-24/750型自行摘挂钩架空乘人装置。(4)供电系统矿井在工业广场内建有一座35kV变电站，采用双回路供电，一回引自林家坪IlOkV变电站35kV母线段，另一回引自钟底35kV变电站35kV母线段。井下中央变电所电缆引自地面工业场地35kV变电站IOkV不同母线段，经主斜井敷设至井下中央变电所。地面IokV变电所的两回IOkV电源均引自矿井35kV变电站IokV不同母线段，采用一用一备运行方式。(5)排水系统井底车场附近布置有中央水泵房和中央水仓。中央水泵房安装三台MD155-67x5型水泵，一用一备一检修。中央水仓设有主、副水仓，主排水管路选用2趟l947无缝钢管，1趟工作、1趟备用，沿副斜井敷设至地面污水处理站。(6)防灭火系统采用黄泥灌浆、井下移动注氮、注凝胶、喷洒阻化剂的综合防灭火措施，建有JSG9型束管监测系统进行气体监测。地面、井下建有消防材料库，并配备足够的消防器材。(7)安全避险六大系统情况安全监控系统：矿井选用KJ83X（八）型煤矿安全监控系统，对井下生产环境及各主要生产设备运行进行实时监测。人员位置监测系统：矿井选用KJ602（八）型矿井人员位置监测系统，配备KJ602-F1型识别分站、KJ602-D型识别器及本安型识别卡，对所有出入井口人员进行实时监测。通讯联络系统：由KT391型煤矿有线调度通信系统、KT323型矿用无线通信系统、KTKIl3型矿用广播通讯系统组成。供水施救系统：矿井供水取自6（）0高位水池，主管路采用无缝钢管，沿主、副斜井入井，井下大巷主管路、顺槽管路均采用无缝钢管铺设至各采掘工作面和巷道需用地点。压风自救系统：矿井在副井口安装有三台GA200/8.0型空压机，额定排气量27.6m%nin,两用一备，压风主管采用无缝钢管，从副斜井引至井下，支管采用无缝钢管铺设到各采掘工作面和巷道需用地点。紧急避险系统：井底车场设置一座永久避难胴室，额定避险人数80人。（四）江苏省矿业工程集团有限公司基本情况江苏省矿业工程集团有限公司（以下简称江苏矿业集团）隶属于徐州矿务集团有限公司，是徐州矿务集团有限公司的全资子公司，是国有资产投资的主体企业，下设江苏省矿业工程集团矿业分公司（以下简称矿业分公司）、江苏省矿业工程集团安装分公司等8个分公司、4个全资子公司。江苏矿业集团于1994年6月16日注册，法人代表徐斌，注册资本37760.37万元，注册地址为南京市鼓楼区集庆门大街，注册号91320000134778061M,经营范围包括矿业工程及相关建筑工程、矿山工程、机电安装工程等。安全生产许可证证号为（苏）JZ安许证（2005）030183号，有效期自2019年11月6日至2023年11月5日。建筑业企业资质证书号D132015398,资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级，有效期自2019年11月26日至2021年12月31Bo2020年3月3日,江苏矿业集团通过晋柳能源招投标程序取得中标通知书，成为泰业煤业的中标单位，负责二采区集中回风大巷、集中运输大巷、集中轨道大巷、采区变电所、采区水泵房及水仓工程的施工。2020年4月10日，江苏矿业集团与泰业煤业签订建设工程施工合同（合同编号:XJLJK-TY-2020-001）,合同工期10个月。2020年7月1日，江苏矿业集团接到泰业煤业进场通知，7月14日，组建成立江苏矿业泰业项目部，江苏矿业集团任命项目部经理等5人，2020年施工期间共有职工154人（其中：合同制职工61人，非合同制职工93人）。江苏矿业泰业项目部下设有开拓一、二队和机电辅助运输队，其中开拓一队负责施工9#集中运输大巷，开拓二队分为1组和2组，1组负责施工8#集中轨道大巷，2组负责施工8#集中回风大巷，机电辅助运输队负责井下运输和皮带输送机的维护检修工作。2020年7月29日，江苏矿业泰业项目部正式进驻泰业煤业，8月24日办理了开工报告，9月1日项目开工建设。2020年12月31日，因新冠疫情防控工作需要，江苏矿业泰业项目部暂停施工，二采区集中运输大巷共由其施工350m。2021年6月12日开始掘进二采区水仓通道，截至事故发生前，累计掘进8m。（五）矿业分公司基本情况矿业分公司是江苏矿业集团的分支机构，负责管理江苏矿业泰业项目部，公司于2007年（）1月08日成立。法定代表人戴如金，公司经营范围包括：矿山工程、房屋建筑工程、机电安装工程、土石方工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、爆破与拆除工程、隧道工程、冻结工程施工（在其资质等级许可的范围内从事经营活动）；煤炭销售；煤炭生产技术、劳务技术服务等。公司设立了安全生产技术部、经营管理部、机电供应部、综合部、财务部、市场开发部等部门，拥有在册职工1300余人。（六）山西吉星建设项目管理有限公司基本情况山西吉星建设项目管理有限公司（以下简称吉星公司）成立于2002年3月21日，是经山西省建设厅和省工商局批准成立的具有独立法人资格的有限公司。公司性质为有限责任公司，注册地址为山西综改示范区太原学府园区长治路306号火炬创业大厦B座15-B,2014年1月20日公司取得矿山工程监理甲级资质，证书编号为El14003666-4/3,有效期至2024年1月29日。2020年3月24日，吉星公司中标泰业煤业二采区集中回风大巷、集中运输大巷、集中轨道大巷、采区变电所、采区水泵房及水仓工程的项目监理。2020年4月3日，成立了吉星公司第四十四项目部，承担泰业煤业项目工程监理任务，任命李小江担任项目总监，负责对项目监理全过程实施组织管理，对项目设计使用年限内的安全负终身责任；任命王林伟为总监理工程师代表，承担监理任务，负责项目部管理工作，履行监理合同职责。2021年开工以来，王林伟负责江苏矿业泰业项目部日常监理工作。（七）事故前矿井安全生产状况2020年12月31日山西省能源局对泰业煤业生产能力要素备案,2021年1月19日吕梁市应急管理局通过其安全生产二级标准化现场检查初步验收。2021年3月31日，泰业煤业因发生一起死亡1人的机电事故,临县应急管理局责令泰业煤业停产整顿，至6月16日本次事故发生前，矿井处于停产整顿期。4月1日至4月19日井下处于“一停四不停”状态；4月20日至5月24日泰业煤业组织进行了井下物料码放、巷道清理、隐患问题整改等复工前的整顿工作。5月21日，因泰业煤业需要重新对矿井安全生产标准化进行达标验收，但矿井采煤工作面处于搬家回撤阶段，无正规工作面，不具备验收条件，需形成采掘工作面，以便进行安全生产标准化验收，经矿委会研究并组织制定了山西楼俊集团泰业煤业有限公司井下复工整改方案并上报楼俊公司，主要内容包括：一采区8101工作面回撤、8102工作面安装及调试，二采区轨道上山、回风上山、运输上山掘进工作面和二采区水仓开拓。5月24日，临县应急管理局以关于对山西楼俊集团泰业煤业有限公司井下复工整改方案的批复（临应急发（2021）113号）文件对楼俊公司上报的复工整改方案进行了批复，同意泰业煤业按照该方案进行复工整改。5月25日至6月9日，泰业煤业按照批复的整改方案对8101综采工作面进行回撤，回撤完成后对其进行了封闭。6月10日，8102综采工作面设备安装完成，6月11日至15日对工作面综采设备进行了调试，为达到安全生产标准化验收要求的“三直一平两畅通”标准，调试期间对综采工作面共推进了7m。6月10日、11日、12日分别开始掘进二采区轨道上山、二采区回风上山、二采区水仓。截止6月15日，二采区轨道上山累计掘进35m,回风上山累计掘进12m,二采区水仓通道累计掘进8mo（八）事故发生区域情况1.集中运输大巷布置情况集中运输大巷靠近井田北部边界，沿9#煤层顶（底）板掘进，东西向布置，总长度为1268m。事故地点位于集中运输大巷1108m至1129m段，该段巷道沿9#煤层顶板掘进，冒落段巷道于建设期间的2020年10月11月形成。南部为集中轨道大巷和集中回风大巷，三条巷道水平间距均为25m。集中运输大巷一采区段918m已喷浆，二采区段35Om均未喷浆，冒落段位于二采区未喷浆段。2.集中运输大巷支护情况集中运输大巷事故段巷道为矩形断面，宽X高为5440mm×2720mmo设计采用锚杆（索）+钢筋梯子梁+钢筋网+喷浆支护。顶板采用屈服强度335MPa的螺纹钢锚杆，直径20mm,长度2200mm,间排距为900mm×900mm,采用1卷CK2340和1卷Z2360型树脂锚固剂；煤帮采用屈服强度为335MPa的螺纹钢锚杆,直径18mm,长度2200mm,间排距为70OmmX900mm；采用一卷CK2340和一卷Z2360型树脂锚固剂。锚杆配套使用蝶形钢板托盘,规格为12Omm×120mm×IOmmo锚索直径17.8mm、长度7500mm,采用3-2-3布置，排距为270Omm,间距2000mm（2根排）、17（）OnIm（3根排）。锚固剂采用1卷CK2340和两卷Z2360型树脂锚固剂，锚索托盘采用穹形可调心托盘，托盘规格为30OmmX30OmmXI4mm。钢筋网片由圆钢焊制，钢筋梯子梁由直径14mm圆钢焊制。顶板使用长5200mm的梯子梁，两帮使用长25（）Omm的梯子梁。二采区集中运输大巷距2#联络巷120m,于建设期间2020年10月5日前形成，巷道宽X高为420OmmX2700mm。锚索间距200Omm（2根排），其他支护方式不变。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2021年6月15日22时许，江苏矿业泰业项目部开拓二队召开班前会，会议由跟班队长蒲永顺主持，支护工刘平方、刘治勤，皮带司机闫移大，杂工张礼、郭辉明，掘进机司机冀林虎共7人参加会议，蒲永顺安排当班作业人员在水仓施工，并强调了安全管理、劳动组织、施工顺序、工作纪律等注意事项。15日23时50分，7人到达二采区水仓施工处附近的皮带机头处，蒲永顺安排皮带司机闫移大从皮带机头向水仓作业地点清理散煤，剩余6人进入工作面，开始查看和处理上班遗留问题。16日0时2分，闫移大在清理散煤时发现顶板有掉肝现象，并听到“眺吮”的巨大声响，第一反应是要冒顶了，闫移大迅速跑向水仓作业地点，边跑边晃矿灯并大喊到“快跑，要冒顶了”，随后身后的顶板发生了冒落，同时，水仓施工处局部通风机风筒停风。16日。时4分，被困人员蒲永顺用井下电话向地面调度进行了汇报，说“顶板塌了，在第12节风筒、11节皮带架处，巷道全部封堵了，请矿上立即救援”，矿调度要求被困人员打开压风管路辅助通风，保持冷静，寻找安全地点等待救援。之后，在跟班队长蒲永顺的组织下，被困人员打开压风管供风，由里向外查看顶板情况，到达冒顶区域附近后，用皮带架钢管顶到锚杆托盘上，由外向里对顶板进行了临时支护，随后撤离到水仓附近，利用掘进机作为掩护，等待救援。（二）事故报告情况2021年6月16日。时2分，集中运输大巷发生顶板冒落事故，16日0时4分，泰业煤业调度室接到冒顶事故报告，16日0时10分，矿长李国志接到事故汇报后，自行组织救援。16日8时6分，矿长李国志向楼俊公司总经理王拴照电话汇报,泰业煤业16日8时许井下集中运输大巷发生顶板冒落事故，施工水仓的7名工人被困。16日8时10分，楼俊公司总经理王拴照向晋柳能源总经理白继平电话汇报了事故基本情况。16日9时左右，晋柳能源白继平向吕梁市人民政府值班室电话汇报称，2021年6月16日8时许，泰业煤业井下集中运输大巷发生一起顶板冒落事故，造成当班施工水仓的7名作业人员被困。16日10时11分，矿长李国志电话报告临县应急管理局值班室，6月16日8时井下炉煤层运输大巷发生冒顶，7人被困。16日10时55分，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局值班室接临县应急管理局报告，泰业煤业发生冒顶事故，7人被困。事故发生后，矿方报告事故的时间超过规定的1小时,且谎报事故发生时间为6月16日8时，属迟报、谎报。（三）事故应急处置情况1.事故单位应急处置情况事故发生后，矿方未及时向上级主体企业及相关部门报告，自行组织人员自救，于16日3时10分开始从位于8#煤层的集中轨道巷避难胴室通道向9#煤层被困人员位置施工急救钻孔（用于食物输送），钻孔孔径89mm,倾角-31。，斜长2Im（8#煤底板至9#煤顶板间距为9.3m）。2 .地方人民政府应急处置情况生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第九条第一款：事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告：单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安全生产监督管理总局令第77号）第五条第（一）项、第（三）项：生产安全事故报告和调查处理条例所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：（一）报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报；（三）故意不如实报告事故发生的时间、地点、初步原因、性质、伤亡人数和涉险人数、直接经济损失等有关内容的，属于谎报。6月16日上午9时许，吕梁市人民政府接到晋柳能源事故报告后，市委市政府主要领导于10时50分赶到现场，成立事故抢险救援指挥部。11时50分，山西省人民政府副省长贺天才带领山西煤矿安全监察局主要负责人及有关部门相关负责人到达事故现场，在山西省人民政府副省长贺天才的指导协调下，确定了两套救援方案：一是采用巷道台式钻机从8#煤层的避难胴室通道内向9#煤层的集中运输大巷施工救生钻孔（设计长度9.5m）,营救被困人员。二是采用大口径水平钻机，沿9#煤层顶管穿过冒落区通过顶管管道救出被困人员。同时，明确了两套救援方案的劳动组织、救援程序及安全技术措施。16日11时45分，急救孔打通，13时16分，食物输送到被困人员。17日4时，按照既定的第二套方案，ABS800大口径水平钻机从太原调运到矿，12时安装到位，作业地点共维护巷道50m。17日12时，按照既定的第一套方案，巷道台式钻机安装到位后开始施工救生钻孔；16时38分，直径216mm钻孔施工到位；20时20分，直径35Omm扩孔完成；18日2时，直径540mm扩孔完成；7被困名人员通过钻孔脱离被困区域，5时13分，在被困53小时后全部安全升井。经现场医生初步诊断，被困人员身体状况正常、情绪稳定，后被送至吕梁市人民医院留院观察，抢险救援工作结束。3 .应急救援处置评估在本次事故救援中，各级政府、相关救援力量以抢救矿工生命为第一要务，响应及时、分工明确、处置科学、措施得当，被困人员全部获救。三、事故类别认定经现场勘察、技术分析调查认定，本起事故为顶板事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故未造成人员伤亡，直接经济损失236.3万元。五、事故发生前安全管理情况(一)泰业煤业安全管理情况1.主要安全管理活动泰业煤业安全生产管理为矿级、科室、队组三级管理体制。矿井制定了安全生产责任制，明确了各级安全生产职责。矿长、安全副矿长每月组织分管负责人、科长、安全管理技术人员等对井上下进行一次全面安全检查。2021年共组织安全检查17次，排查各类安全隐患600条。4 .存在的主要问题(1)泰业煤业落实井下安全检查验收不严格。2021年经过多次安全检查，排查出几百条安全隐患，但未发现锚索长度不足、不按规定打钻锚固、不按规定安装顶板离层仪等安全隐患。特别是在二采区集中运输大巷350米巷道未喷浆的情况下，未及时整改，未制止江苏矿业泰业项目部冒险施工作业。(2)泰业煤业先行施工后变更设计，在巷道断面发生变化后修订相关规程及措施不及时。矿井建设期间，对二采区集中运输大巷先行施工，后补充支护设计；因二采区后期需要安装架空乘人装置，2020年10月，矿方将巷道宽度由4.2m变更为5.44m,在巷道宽度发生变化后，未及时编制相应支护设计重新确定支护形式，且未及时修订作业规程、施工组织设计及安全技术措施，仅依据施工图指导施工作业；制定的井下复工整改方案不合理、不具体；在江苏矿业泰业项目部未消除集中运输大巷安全隐患的情况下，未能制止其违规掘进作业。（3）泰业煤业存在迟报、谎报行为。泰业煤业冒顶事故发生时间为6月16日0时2分，泰业煤业矿长李国志接到事故报告后，经与井下被困的7名人员联系确认安全后，只是组织自救，没有第一时间上报。在自救难以将被困人员救出的情况下，6月16日8时6分向楼俊公司汇报，10时11分向临县应急管理局报告。李国志作为矿长，未在规定的1小时内向监管监察部门报告事故情况,且将事故发生时间报告为6月16日8时许。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）第九条、生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安全生产监督管理总局第77号令）第五条第（一）项、第（三）项规定，泰业煤业冒顶事故存在迟报、谎报问题。（4）泰业煤业转为生产矿井后，未及时采取措施终止在基建矿井期间签订的外包掘进合同，继续外包采掘工程。（5）泰业煤业未认真进行风险辨识及隐患排查，对二采区集中运输大巷35（）m巷道未喷浆、不按规定安装顶板离层仪等隐患煤矿重大生产安全事故隐患判定标准（应急管理部令第4号）第十六条，“煤矿实行整体承包生产经营后，未重新取得或者及时变更安全生产许可证而从事生产，或者承包方再次转包，以及将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包“重大事故隐患，是指有下列情形之一的：（五）井工煤矿将井下采掘工作面或者井巷维修作业（井筒及井下新水平延深的井底车场、主运输、主通风、主排水、主要机电洞室开拓工程除外）作为独立工程发包给其他企业或者个人的，以及转包井下新水平延深开拓工程的。视而不见。（二）楼俊公司安全管理情况1.主要管理活动楼俊公司负责对所属矿井排查出的安全隐患、重大危险源治理情况进行督查。公司安全监察部牵头，会同其他专业部门每周对泰业煤业进行1次日常安全隐患大排查，每月不少于2次入井检查。2021年1-6月份共排查出各类安全隐患213条，其中1条未整改（集中运输大巷未喷浆问题），其余全部整改完成。2.存在的主要问题楼俊公司落实煤矿企业安全生产主体责任不到位，2021年1-6月，在对泰业煤业的多次检查中，未发现锚索长度不足、不按规定打钻锚固、不按规定安装顶板离层仪等安全隐患，对其中关于二采区集中运输大巷350m巷道未喷浆问题跟踪监督整改不力。对泰业煤业风险防控和隐患排查治理工作监督落实不到位，在泰业煤业转为生产矿井后未及时制止其违规外包采掘工程行为。（三）晋柳能源安全管理情况1.主要管理活动晋柳能源2020年10月、11月、12月对泰业煤业项目共进行了3次月度验收，提出10条问题。经整改合格通过后出具了井巷工程进度验收证明书，进度验收合格。公司安监部牵头每月对所属矿井开展一次集中安全大检查，其中2021年对泰业煤业安全检查9次，共排查发现各类安全隐患303条，提出建议和要求12条，检查未提出二采区集中运输大巷350m巷道未喷浆的问题。2,存在的主要问题晋柳能源未督促所属企业建立健全安全生产管理机构、未建立涵盖各岗位的安全生产责任制；作为泰业煤业工程进度验收的牵头单位，在泰业煤业二采区集中运输大巷350m巷道未喷浆的情况下仍组织对该工程进行了进度验收并通过；在多次安全检查中，均未发现锚索长度不足、不按规定安装顶板离层仪等安全隐患，对巷道未喷浆的问题未严格按照安全标准要求督促整改。对泰业煤业转为生产矿井后继续履行与江苏矿业集团签订的建设工程施工合同监管不到位。(四)江苏矿业集团安全管理情况1.主要安全管理活动按照江苏矿业集团和泰业煤业签订的安全协议书规定，江苏矿业泰业项目部应建立安全管理机构，制定安全生产责任制和安全生产管理制度，加强施工过程中的安全管理工作，落实安全保障的各项措施，编制作业规程并严把工程质量关，负责对施工各环节进行全面检查，严格按设计文件、作业规程和质量标准进行施工。开工以来，江苏矿业泰业项目部共参与3次月度验收。2.存在的主要问题(1)江苏矿业集团疏于管理，监督落实其与泰业煤业签订的安全协议书不力，对江苏矿业泰业项目部管理机构不健全，人员更换后未及时任免，安全管理悬空、弱化等问题失察，江苏矿业泰业项目部项目经理李勇2021年未到矿履职，安全、机电副经理在项目开工前自行离开，生产副经理在开工一个月内离开。(2)矿业分公司对江苏矿业泰业项目部施工过程中截短锚索、使用不达标锚固剂、未按规范进行打钻锚固、未按规定喷浆、不按规定安装顶板离层仪等行为失管失控；对江苏矿业泰业项目部安全管理机构不健全、管理人员频繁更换后未及时任免、安全生产管理人员履职不到位等未尽到管理职责。(3)江苏矿业泰业项目部对工程设计规范和组织施工不严格，存在使用不合格锚索、使用不达标锚固剂、未按规范进行打钻锚固等工程质量问题，设计的锚索长度75()()mm,实际发现部分锚索长度为6800mm；不按规定每隔50m安装一个顶板离层仪;二采区集中运输大巷350m巷道未喷浆；劳动用工和井下现场管理混舌L;赶工期、抢进度，冒险组织作业；对检查时提出的安全隐患不认真进行整改；2021年开工以来，未认真开展风险辨识和隐患排查。六、监理机构存在的主要问题1.主要职责吉星公司承担泰业煤业项目工程监理任务。2.存在的主要问题吉星公司未正确履行工程监理职责，建设期间未严格审查江苏矿业泰业项目部岗位人员从业资质；监理人员对施工过程中的工程质量监理不到位，未发现锚索长度不足、不按规定打钻锚固、不按规定安装顶板离层仪等工程质量问题，对二采区集中运输大巷350m巷道未喷浆等问题没有提出有针对性的监理意见。七、事故发生前临县应急管理局安全监管情况1.主要职责临县应急管理局对全县辖区内煤矿企业履行综合管理职责，对县直管煤矿企业和煤矿主体企业履行安全监管执法检查等职责。临县应急管理局设有煤矿安全监督管理股（以下简称煤安股）、煤矿安全监管专员、煤矿安全监管五人小组（以下简称五人小组）。煤安股主要负责对煤矿安全基础管理、安全生产标准化、灾害防治技术、“四化”建设（机械化、自动化、信息化、智能化）、双重预防机制等工作，对五人小组进行考核管理。煤矿安全监管专员对所监管煤矿履行第一安全监管职责；对所监管煤矿落实山西省加强煤矿安全生产工作的特别规定（晋政办发（2020）91号）情况进行监督检查；对所监管煤矿是否存在瓦斯、水、顶板等方面的重大隐患及违法违规行为进行监督检查；对所监管煤矿存在重大隐患问题的，责令立即停产停工、撤出人员，并报告派出单位和上级主管部门。五人小组对辖区煤矿进行安全生产监管，五人小组第二组对泰业煤业履行日常安全监管职责，重点监督煤矿是否按批准的年度采掘计划进行开拓部署与采掘生产，监督检查煤矿领导带班下井制度执行情况、特殊工种岗位人员持证上岗情况、“五假五超三瞒三不”等违法违规生产行为。五人小组实行巡回监管检查机制，每月对包保的煤矿开展巡回检查。2.职责履行情况M五假五超三瞒三不”是指：假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告；超能力、超强度、超定员、超层越界、证件超期：隐瞒作业地点、隐瞒作业人数、隐瞒谎报事故：不具备法定办矿条件、不经批准擅自复工复产、拒不执行指令仍然生产。2021年1月1日至本次事故发生以来，泰业煤业煤矿安全监管专员共到矿检查9次，按照临县应急管理局煤矿安全监管专员到矿检查情况表对表检查，未发现泰业煤业违规外包情况。煤安股对泰业煤业共检查6次，下达执法文书2份；五人小组对泰业煤业安全检查共18次，下达执法文书10份，查出各类安全隐患29条。煤安股、五人小组在检查中发现集中运输大巷350m未喷浆的问题后，口头向矿方进行过通报，但未下达文书。3.存在的主要问题在泰业煤业3月份发生生产安全事故后，临县应急管理局未引起高度重视，安排部署、监督检查不到位。对泰业煤业复工整改方案审核把关不严，未对整改方案中作业时间、作业人数、施工区域和整顿内容等提出具体要求和限定；五人小组对泰业煤业安全监管缺失，检查中未发现江苏矿业泰业项目部不按规定安装顶板离层仪、使用不符合设计要求的锚索等问题；五人小组、煤安股对泰业煤业日常安全监管流于形式，未发现泰业煤业转为生产矿井后违规使用原施工队伍进行掘进工程等，对发现的二采区集中运输大巷35Om巷道未喷浆安全隐患，重视不够，监督整改不力。安全监管专员对泰业煤业转为生产矿井后仍违规使用原施工队伍进行掘进工程的问题失察，存在履职不到位的问题。此外，临县应急管理局还存在涉煤专业人员不足，安全监管力量薄弱等问题。八、事故原因和性质（一）事故技术原因分析1.巷道顶板岩体结构劣化。巷道顶板表面砂质泥岩层平整、稳定，但其上部锚杆锚固范围内岩层层理、节理、裂隙和劈理发育，形成碎块状岩体，降低了顶板岩层的稳定性；在顶板锚杆锚固段出现一层厚度不均、具有间断性特征的薄层煤线，影响锚固效果与顶板稳定性。2 .水平应力较大。与巷道轴向垂直的水平应力较大，巷道开挖后使顶板岩层弯曲下沉，加剧顶板岩层的碎裂演化。3 .支护材料存在缺陷。经有相关资质的权威部门检验，支护所用锚固剂凝胶时间、锚索锚具效率系数和锚杆钢材等级等均存在一定缺陷。4 .工程质量存在缺陷。锚杆锚索钻孔直径偏大，影响锚固长度和锚固质量；锚索长度和锚杆锚固段长度达不到掘进作业规程设计要求，锚索锚固段无锚固剂包裹，削弱锚固性能。（二）事故直接原因施工单位江苏矿业泰业项目部未严格按照设计施工，截短锚索，部分锚杆（索）锚固段长度不足，钻孔孔径、锚固剂直径、杆体直径不匹配，加之巷道局部段顶板岩层结构劣化，导致支护失效、顶板失稳冒落。（三）事故间接原因1.泰业煤业、江苏矿业泰业项目部对巷道水平应力增大、围岩结构劣化的情况未及时发现；巷道喷浆不及时，造成泥质顶板表面风化，岩层碎裂扩容，降低了顶板的锚固效果；没有按规定布置顶板离层监测点，未能及时监测到顶板离层。2 .泰业煤业对生产安全工作重视不够，隐患排查不到位，生产安全请示报告制度落实不到位，对监理和施工单位落实安全制度疏于监管。泰业煤业转为生产矿井后违规外包掘进工程；赶工期、抢进度，对二采区集中运输大巷的安全隐患未治理就冒险组织作业；在建设期间对施工单位使用不合格支护材料、不按设计施工等问题监督制止不力，工程质量验收把关不严。3 .楼俊公司落实煤矿企业安全生产主体责任不到位，对所属企业工程质量、安全隐患排查、问题整改落实监管不到位，日常安全监管工作不严不实。4 .晋柳能源未健全安全生产管理机构，未建立涵盖全岗位的安全生产责任制；未及时督促所属煤矿企业在转为生产矿井后及时终止违规外包工程；对工程质量验收不严格。5 .江苏矿业泰业项目部对安全施工、隐患排查重视不够，未严格按设计施工，劳动用工和井下现场管理混乱，江苏矿业集团及其矿业分公司对存在的问题失察失管。6 .吉星公司及其第四十四项目部监理人员对施工过程疏于抽查、检查，