最新乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识要点.docx

最新乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识要点摘要我国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率高，且我国肝癌中乙肝病毒相关肝癌占比非常高。在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗已成为乙肝相关肝癌综合治疗的重要组成部分，贯穿肝癌治疗的全过程，覆盖肝癌治疗的全分期。近年来，国内外学者在病毒因素对肝癌发生、发展的影响，抗病毒治疗对改善肝癌患者预后等方面开展大量研究工作，相关研究结果已在临床得到广泛认可，为延长肝癌患者生存时间发挥重要作用。乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版）凝聚中国抗病毒治疗的经验和国内外最新研究成果，旨在以此为蓝本，求同存异，将抗病毒治疗更科学、更有效地应用于肝癌的综合治疗。关键词肝细胞癌；抗病毒治疗；共识肝细胞癌（以下简称肝癌）是严重威胁人类健康的高发肿瘤，据WHo统计,肝癌是世界第5大常见癌症,也是导致癌症相关死亡的第2大原因1。肝癌高发是我国面临的严重公共卫生问题，每年全世界新发肝癌病例中50%来自我国2。目前肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因3-5o尽管肝癌的诊断与治疗水平进步明显，但近20年肝癌病死率并未明显降低。肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%70%°肿瘤复发、进展、转移，以及治疗过程中的肝衰竭是导致患者死亡的主要原因。HBV感染是导致肝癌的最主要危险因素6o在非洲和东亚，60%的肝癌由HBV感染引起1,而我国84%的肝癌由HBV感染导致7。多项研究结果证实抗病毒治疗可以明显延缓乙型病毒性肝炎患者肝纤维化进展和降低肝癌发病率8-12o近年来的研究结果显示：对于HBV相关肝癌的患者，行积极有效的抗病毒治疗可以改善肝功能，预防病毒再激活，降低肝癌根治性治疗后的复发率，从而显著改善HBV相关肝癌患者预后13-19。慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）指出：HBVDNA阳性的肝癌患者接受抗HBV治疗可减少肝癌术后复发，HBsAg阳性而HBVDNA阴性肝癌患者接受抗癌治疗时则可能出现HBV再激活20。原发性肝癌诊疗指南（2022年版）中提到：抗病毒治疗可以有效减少HBV相关肝癌抗癌治疗后的肿瘤复发，改善患者预后21o乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版）将在此基础上，针对肿瘤不同分期、不同抗癌方案进一步总结国内外最新临床研究证据，帮助临床医师作出合理决策。在总结国内外相关研究和充分体现多学科合作的基础上，提出HBV相关原发性肝癌诊断与治疗过程中的抗病毒治疗专家共识。依据国内外相关研究进展，将不断修订和完善该共识，以期更好的为HBV相关肝癌患者服务。证据评价与推荐意见分级、制定和评价（gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation,GRADE）方法学是目前应用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统22oGRADE分级系统包括2部分：第一部分为证据评价，根据证据的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚,将证据质量分为高、中、低和极低4个水平23;第二部分为推荐意见分级，GRADE分级系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好、以及成本与资源耗费等因素制订推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2种24o医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本共识中的循证医学证据等级评估参照上述GRADE分级系统的指导原则，采用牛津循证医学中心分级2011版（OCEBMLevelsofEvidence）作为辅助工具具体执行证据分级。在从证据转换成推荐意见的方法上编写委员会主要参考上述GRADE分级系统对推荐意见分级的指导原则，同时结合美国临床肿瘤协会指南的分级方案对推荐意见分级做相应改编25o最终将推荐强度分为2个等级，分别是强推荐、弱推荐。强推荐代表编写委员会对该推荐意见反映最佳临床实践有很高信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。弱推荐代表编写委员会对该推荐意见反映最佳临床实践有一定信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。见表1。图片一、HBV相关肝癌患者抗病毒治疗目标HBV相关肝癌患者抗病毒治疗目标：在针对肝癌的综合治疗基础上，最大限度长期抑制HBVDNA复制，减少HBV引起的肝脏损伤并阻止疾病进展，提供良好的肝功能基础，降低肝癌抗癌治疗后肿瘤复发风险，延长患者生存时间。我国的肝癌患者中80%为HBV相关肝癌。HBV相关肝癌患者相较于非HBV相关肝癌患者，发生肝功能失代偿比例更高26oHBVDNA水平与抗癌治疗后短期及长期预后密切相关27-30o多项研究结果证实：术前HBVDNA高水平是肿瘤复发和（或）肝衰竭的显著危险因素，而低病毒血症亦会对术后生存率造成不良影响，抗病毒治疗可以有效改善患者预后,预防HBV再激活、降低术后肿瘤复发、提高患者生存率16,27,31-32o此外，HBSAg也是HBV感染的主要标志物之一，术前HBSAg高水平与肿瘤复发显著相关33-34o因此，早期筛查HBSAg发现HBV感染患者，采用高灵敏试剂检测HBVDNA水平，及时启动抗病毒治疗并根据疗效调整治疗方案，对患者预后具有重要意义。二、抗病毒治疗适应证HBsAg阳性的肝癌患者应立即启动抗病毒治疗。HBsAg阳性的肝癌患者未接受抗病毒治疗，在抗癌治疗过程中可以发生病毒再激活35-36。慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）亦明确推荐HBSAg阳性的肝癌患者应当在开始抗癌治疗前预防性使用抗病毒药物治疗20o对于既往HBV感染患者，即HBcAb阳性、HBsAg阴性的患者是否需要给予抗病毒治疗，目前仍存在争议。已有少数文献报道仅HBCAb阳性的患者接受抗癌治疗后亦会出现HBV再激活，可引起伴或不伴肝损伤的HBV载量上升，甚至在某些情况下危及生命。抗病毒治疗可以有效抑制病毒复制，预防相关并发症发生。37-39o因此，对于这部分患者，抗肿瘤治疗前及治疗过程中应密切监测HBSAg、HBVDNA、ALT等指标变化。有关此类患者启用抗病毒药物治疗的最佳时机，目前还需高质量的文献证据予以进一步验证。推荐意见1：对于所有确诊肝癌患者，应常规筛查HBsAg,anti-HBs和anti-HBco对于HBsAg阳性或anti-HBc阳性患者，应进一步行血清HBVDNA定量检测。（强推荐，证据级别A级）推荐意见2:HBSAg阳性的肝癌患者，无论HBVDNA水平，建议立即启动抗病毒治疗。（强推荐，证据级别A级）推荐意见3:对既往HBV感染，即HBCAb阳性、HBSAg阴性的肝癌患者，应密切监测HBsAg、HBVDNA、ALT等指标变化。（弱推荐，证据级别B级）三、HBV相关肝癌患者抗病毒治疗方案（一）核甘（酸）类似物（nucleoside/nucleosideanalogue,NAs）治疗NAS主要通过阻断逆转录过程HBVDNA复制，与干扰素比较，NAS类药物总体抑制病毒能力强，安全性及耐受性好。已有大样本RCT结果显示：NAs抗病毒治疗可显著改善HBV相关肝癌患者抗癌治疗后的无病生存时间（disease-freesurvival,DFS）和总生存时间（OVeraIlsurvival,OS）15,18o其机制可能是NAS通过抑制肝脏炎症活动及剩余肝脏的慢性炎症，从而降低再次发生肝癌风险。同时，肝功能的改善也可提高患者对于抗肿瘤治疗的耐受性15oNAS类药物可以根据抗病毒效能和耐药屏障进一步区分，目前一线抗病毒药物包括恩替卡韦（entecavir,ETV）富马酸替诺福韦酯(tenofovirdisoproxilfumarate,TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(tenofoviralafenamide,TAF)>艾米替诺福韦(tenofoviramibufenamide,TMF);非一线药物包括拉米夫定(IamiVUdine,LAM)、阿德福韦(adefovir,ADV)和替比夫定(telbivudine,LdT)等。已有的研究结果显示：更快的病毒抑制可以改善肝癌患者远期预后40o因此，对于抗病毒初治患者，首选强效高耐药屏障药物。推荐采用一线抗病毒药物如ETV、TDF、TAF、TMFoETV:ETV可以强效抑制病毒复制，改善肝功能且有较高的安全性11,41。对于初治患者,ETV具有高耐药屏障,5年累积耐药发生率为1.2%,对于LAM经治患者，5年累积耐药率上升至51%42o曾有研究报道肝硬化患者使用ETV出现乳酸酸中毒，受损的肝脏与肾脏功能可能导致用药期间乳酸酸中毒风险显著增加43oTDF:TDF可以强效抑制病毒复制，长期治疗有效抑制肝纤维化进展并可出现肝纤维化/肝硬化逆转10o1项长达10年的临床研究未发现TDF相关耐药产生44o然而，有报道TDF在治疗的人群中出现如急性肾衰竭或低磷血症等肾脏事件45-47o因此在接受TDF治疗前后定期评估血清肌肝、磷、尿糖和尿蛋白等肾功能指标。TAF:TAF与TDF均为TFV前体。全世界In期临床试验结果显示，TAF同样具有强效抑制病毒的能力，且可显著改善肝脏功能(如ALT恢复正常比例更高)并且具有较好的骨和肾脏安全性。尚未发现TAF相关耐药产生48-49oTMF:TMF是第二代的替诺福韦前体药，采用PrOTide技术对替诺福韦分子进行了磷酰胺酯化修饰。与第一代药物TDF比较，血浆半衰期更长，细胞内药物递送效率更高。在我国49家研究中心开展的1项随机、双盲、非劣效性研究结果显示：TMF抗HBV的有效性不劣于TDF,ALT恢复正常比例较高，并显示出更好的骨和肾脏安全性。尚未发现TMF相关耐药产生50o对于存在骨和肾脏疾病风险的患者（如年龄>60岁、长期使用类固醇药物、合并慢性肾脏疾病等），推荐首选ETV、TAF或TMF治疗，而非TDF。根据目前已上市的NAs药物说明书信息，TAF可用于除肌肝清除率（creatinineclearance,CrCl）<15mL/min且未接受血液透析以外的不同程度肾损患者，并且无需调整药物使用剂量；而其他NAs药物在CrCl<50mL/min时均需减量使用。近期有研究结果显示：TDF较ETV可更有效地预防肝癌发生51-52o与接受ETV治疗的患者比较，接受TDF抗病毒治疗的肝癌患者术后肿瘤复发率更低、总生存率更高5355LZhang等54收集并观察233例伴肝硬化背景并行肝切除术的HBV相关肝癌患者，其中107例接受TDF治疗，126例接受ETV治疗；随访期间，174例（74.68%）患者肝癌复发，47例患者死亡。TDF组和ETV组中位DFS分别为33个月和24个月（Pv0.05）,多因素分析发现：接受TDF治疗与更低的肝癌复发率显著相关（HR=O.35,95%CI0.330.84）oChOi等53收集1695例BCLC分级为。或A级并行肝切除术的HBV相关肝癌患者,术后分别接受ETV（813例）或TDF（882例）治疗，经过倾向性评分匹配配对后进行多因素分析。其结果显示：TDF组较ETV组有更低的肝癌复发率(HR=O.82,95%Cl为0.680.98,P=0.03)和病死/肝移植率(HR=0.62,95%CI为0.440.88,P=0.01);TDF是HBV相关肝癌早期(<2年，HR=0.79,P=0.03)或晚期(>2年，HR为0.68,P=O.03)复发的独立保护因素。TMF、TAF与TDF均为TFV的前体药物，有关TFV在改善HBV相关肝癌患者抗癌治疗预后方面是否优于ETV,仍然需要更高等级临床研究进一步论证。对于已接受非一线抗病毒药物治疗的肝癌患者，建议换用一线抗病毒药物(ETV、TDF、TAF、TMF)治疗。(1)ADV单药治疗的患者，随着用药时间延长，发生骨和肾脏损伤风险增大，建议调整为ETV、TAF或TMF治疗。(2)LAM或LdT单药治疗的患者，长期用药存在耐药风险，尤其是治疗后仍处于低病毒血症的患者，建议换用TDF、TAF或TMF治疗。(3)LAM应答不佳联合ADV治疗的患者，随着治疗时间延长耐药风险增加，建议调整为TDF、TAF或TMF治疗。若患者同时合并骨和肾脏损伤风险，建议换用TAF或TMF治疗。(4)ADV应答不佳联合LAM治疗的患者，由于存在较高的骨和肾脏损伤风险，建议换用ETV、TAF或TMF治疗。LdT联合ADV治疗的患者，随着治疗时间延长耐药风险增加，建议调整为TDF、TAF或TMF治疗。若患者同时合并骨和肾脏损伤风险，建议换用TAF或TMF治疗。(6)ETV联合ADV治疗的患者，若仍处于低病毒血症或应答不佳，建议调整为TDF、TAF或TMF治疗。若患者同时合并骨和肾脏损伤风险，建议换用TAF或TMF治疗20,56o推荐意见4:HBV相关肝癌患者推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF。(强推荐，证据级别A级)推荐意见5:对于既往或目前接受非一线抗病毒药物治疗的肝癌患者，建议换用一线抗病毒药物降低耐药风险和（或）骨和肾脏损伤风险。含LAM或LdT治疗方案的患者建议换用TDF、TAF或TMF治疗；含ADV治疗方案的患者建议换用ETV、TAF或TMF治疗。（强推荐，证据级别B级）（二）干扰素治疗干扰素治疗主要包括普通干扰素（IFN-Cl-2b）和聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-CI-2a）,均为较强的免疫调节剂。干扰素可促进宿主免疫细胞的活性并诱导干扰素刺激基因的产生，后者直接编码抗病毒效应蛋白57。既往研究结果显示:与未治疗比较,干扰素治疗可显著降低肝癌发生率58-59o然而，干扰素治疗对HBV相关肝癌患者抗癌治疗后预后的影响目前结论尚不一致60-63oXU等64的Meta分析结果显示：并非所有HBV相关肝癌患者可从干扰素治疗中获益，只有病灶长径<3cm的患者接受干扰素治疗后肿瘤复发率降低（RR=O50,95%Cl为0.350.72,P<0.01）oYang等65系统性回顾分析结果显示：干扰素联合TACE治疗可使患者明显获益，但对于行肝切除术的患者应用干扰素并未明显降低复发率或病死率。Zuo等66回顾性收集228例行肝切除术的HBV相关肝癌患者的临床资料，术后126例接受TACE治疗，102例接受TACE联合干扰素治疗。其结果显示：TACE联合干扰素治疗患者OS明显长于TACE治疗（36.3个月比24.5个月，P<0.05）o此外，TACE联合干扰素治疗患者3年和5年复发率亦显著降低（PVo.05）。Qi等67进行了1项前瞻性RCT探讨干扰素联合ETV治疗对DFS和OS的影响。其结果显示：肿瘤切除和（或）RFA术后立即应用干扰素联合ETV治疗较1年后再进行干扰素联合ETV治疗或单用ETV治疗具有更好的疗效；术后早期联合治疗患者术后2年和8年的DFS更长，8年的总生存率更高（P<0.05）;术后早期联合治疗患者HBSAg如在第48周时较基线下降>1500IUmL,则预示着更低的复发率和病死率。干扰素应用前必须掌握药物的绝对和（或）相对禁忌证，干扰素治疗过程中需密切监测药物相关不良事件的发生。考虑干扰素治疗前应仔细评估患者的HBV感染状态、肝硬化程度及全身情况，对于治疗前HBsAg低水平（<1500IUmL）的患者，建议使用干扰素治疗，对伴有肝硬化患者不建议使用干扰素治疗68-71o单独使用干扰素抗病毒治疗，或与NAs联合应用改善HBV相关肝癌患者预后的疗效，仍需要更多更高等级临床研究进一步证实。推荐意见6:对于HBV相关肝癌患者，若无Peg-IFN应用禁忌证，且HBsAg<l500IUmL的患者，可应用Peg-IFN或Peg-IFN联合NAs治疗（弱推荐，证据级别A级）；Peg-IFN联合高效高耐药屏障NAs治疗可延长OS。（弱推荐，证据级别B级）四、不同抗癌治疗方案中HBV相关肝癌患者的抗病毒治疗策略根据国内外肝癌诊断与治疗规范，肝癌患者基于肿瘤大小、有无血管侵犯、肝内外转移情况及肝功能等，分为早、中、晚期及终末期。各期患者依据指南推荐选择合理的抗癌治疗方案。抗病毒治疗作为HBV相关肝癌综合治疗方案的重要组成部分，其治疗应贯穿于抗癌治疗的各个时期。（一）接受肝切除术的HBV相关肝癌患者抗病毒治疗策略对于早期肝癌患者，肝切除术是最主要的根治性治疗手段。有研究结果显示：肝切除术后5年总生存率可达60%72-73o术后肝功能恢复障碍以及肿瘤复发仍是导致围手术期及远期患者死亡的最重要原因。对于HBV相关肝癌患者,术前HBV感染状态与术后肿瘤复发密切相关:术前HBSAg阳性、HBVDNA高水平或HBsAg高水平均显著增加术后肿瘤复发风险，降低远期生存率33-34o肝切除手术可导致HBV再激活，从而增加术后肝衰竭发生风险。而术前积极抗病毒治疗可以有效预防HBV再激活，保护患者肝功能，降低术后肝衰竭发生率36o2项前瞻性RCT证实：对于接受肝切除术的HBV相关肝癌患者，无论术前HBVDNA处于高水平抑或是低水平，及时及长期的NAS抗病毒治疗均可有效预防HBV再激活、降低术后肿瘤复发风险，改善患者的远期生存且耐受良好15-16o相关Meta分析也发现NAS抗病毒治疗可以减少HBV相关肝癌术后复发，改善预后74-78。YUan等77的荟萃分析纳入15项研究，收集8060例患者的临床资料。其结果显示：与未抗病毒治疗组比较,术后NAS抗病毒治疗组可显著降低肿瘤复发率（1年：RR=0.41,P<0.00001;3年：RR=O.63,P=0.001）并提高1、3、5年总生存率及无病生存率。1项Meta分析收集9009例HBV相关肝癌患者（2546例接受抗病毒治疗、6463例未接受抗病毒治疗）的临床资料。其结果显示：抗病毒治疗可显著延长患者OS（HR=0.58,95%CI为0.510.67,P=0.00001)和DFS(HR=0.68,95%CI为0.63-0.74,Pv0.00001);亚组分析结果显示:抗病毒治疗可显著延长基线HBVDNA高载量(>20000IUmL)患者术后OS(HR=O.69,95%。为0.520.92,P=0.01)和DFS78o接受肝切除术治疗的HBV相关肝癌患者当检测发现HBsAg阳性时立即启动抗病毒治疗。肝癌术前90d甚至更早开始抗病毒治疗有利于降低肿瘤微血管侵犯，改善预后79。此外，对于HBV感染导致肝功能异常患者，抗病毒治疗亦可改善患者肝功能状态，使患者尽早符合择期手术治疗要求。对于肝功能失代偿患者(Child-PughB/C级)，应待肝功能恢复至ChiId-PughA级再行手术治疗，避免因肝脏炎症导致的术中出血量增加及术后肝功能恢复障碍21o对于伴有肝功能异常ALT>2ULN(2倍正常值上限的患者，应尽快给予抗病毒治疗的同时给予保肝治疗以最大限度避免术后病毒再激活及肝衰竭36o推荐意见7:HBSAg阳性肝癌患者接受肝切除术前，应尽早启动ETV、TDF、TAF或TMF抗病毒治疗。术前肝功能失代偿患者，可在抗病毒治疗基础上给予保肝等对症支持治疗，待肝功能好转后择期手术治疗。(强推荐，证据级别B级)(二)接受TACE治疗的HBV相关肝癌患者抗病毒治疗策略TACE是肝癌非手术治疗中常用方法之一。然而，TACE治疗也可导致HBV再激活以及肝脏炎症爆发。1项纳入11项研究的荟萃分析结果显示：无论HBeAg阳性还是阴性患者，TACE治疗均可显著增加HBV相关肝癌患者HBV再激活(OR=3.70,95%CI为L459.42,P<0.01)以及肝脏炎症爆发（C）R=4.30,95%CI为2.288.13,P<O.O1）风险80。即使是在HBsAg阴性的患者中，TACE治疗亦可重新激活HBV复制，并且治疗强度与病毒重新激活之间存在剂量风险关系。1项纳入109例HBSAg阴性肝癌患者的回顾性研究结果显示：高强度TACE治疗（如多药联合TACE、多药联合TACE+放疗）相较于低强度TACE治疗（单药TACE）显著增加HBV再激活风险（HBV再激活风险分别为37.8%、44.3%、6.2%,aHRs分别为4.63、10.91、l）o此外,该研究还发现既往确诊过慢性乙型病毒性肝炎患者接受TACE治疗后，相较于既往未确诊过慢性乙型病毒肝炎患者HBV再激活风险增加81oTACE治疗前HBVDNA高水平与治疗引起的病毒再激活密切相关，预防性抗病毒治疗可以有效降低再激活风险,显著改善患者预后80,82-84。1项回顾性研究结果显示：1。8例HBV相关肝癌患者经TACE治疗后,42例（38.9%）出现HBV再激活。基线HBVDNA>104拷贝mL组的患者HBV再激活率为65.8%（2538）,显著高于基线HBVDNA<104拷贝mL组的24.3%（17/70）84o1项前瞻性研究纳入98例HBVDNA阴性的HBV相关肝癌患者分为抗病毒治疗组和未抗病毒治疗组，结果显示：抗病毒治疗组5.9%（3/51）发生HBV再激活，显著低于未接受抗病毒治疗组23.4%（11/47）（P<0.05）85o推荐意见8:HBsAg阳性肝癌患者，接受TACE治疗时应尽早启动抗病毒治疗，推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF（强推荐,证据级别B级）。HBSAg阴性、anti-HBc阳性的肝癌患者，接受高强度TACE治疗（如多药联合TACE、多药联合TACE+放疗），建议启动ETV、TDF、TAF或TMF抗病毒治疗。（弱推荐，证据级别C级）（三）接受肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy,HAIC）治疗的HBV相关肝癌患者抗病毒治疗策略HAIC是广泛应用于中晚期肝癌的治疗方法之一。采用FOLFOX方案（奥沙利知+亚叶酸钙+氟尿喀嗡）的HAIC治疗是晚期肝癌患者的一线治疗方案86-87oHAlC治疗可导致HBV再激活，而抗病毒治疗可以有效预防HBV再激活87o1项回顾性研究纳入170例HBsAg阳性晚期肝癌患者，均采用FOLFOX方案HAIC治疗，其中137例患者同时接受预防性抗病毒治疗。最终共有25例（14.7%）患者在HAIC治疗后发生HBV再激活，预防性抗病毒治疗组HBV再激活率为11.7%（16/137）显著低于未抗病毒治疗组的27.3%（9/33）（OR=12.35,95%CI为4.3533.33,P<0.001）o该研究中，预防性抗病毒治疗组约有40%患者不定期服用抗病毒药物，这可能是导致该组HBV再激活发生率仍较高的原因。此外，预防性抗病毒组OS较未抗病毒组显著延长（16.46个月比10.68个月，HR=O.57,95%Cl为0.360.91,P<0.05）87o推荐意见9:HBsAg阳性肝癌患者，接受HAIC治疗时应尽早启动抗病毒治疗，推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF治疗。（弱推荐，证据级别C级）（四）接受放射治疗的HBV相关肝癌患者抗病毒治疗策略放射治疗也是肝癌有效的局部治疗方法，尤其是伴有门静脉、下腔静脉癌栓或肝外转移的Ina期、Inb期肝癌患者，放射治疗有较好疗效。部分患者经放疗后肿瘤缩小或降期，可重获手术治疗机会。HBSAg阳性的HBV相关肝癌患者接受放射治疗，可能出现HBV再激活，且HBVDNA水平与病毒活化密切相关，预防性抗病毒治疗可以有效降低再激活风险88-89oHBsAg阴性、HBcAb阳性患者在放疗治疗过程中应当严密监测HBVDNA、HBsAg及ALT水平的变化90。1项回顾性研究纳入133例接受放疗的HBsAg阳性肝癌患者，将患者分为未预防性抗病毒治疗设为对照组（27例）和抗病毒治疗组（106例）。其结果显示：17例（12.7%）患者在放疗后出现HBV再激活，抗病毒治疗组HBV再激活率显著低于对照组（7.5%比33.3%,P<0.001）;抗病毒治疗组肝炎发生率也较对照组明显降低（3.8%比14.8%,P=0.031）88o推荐意见10：HBSAg阳性肝癌患者，接受放射治疗时应尽早启动抗病毒治疗，推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF治疗。（弱推荐，证据级别C级）（五）接受靶向治疗的HBV相关肝癌患者抗病毒治疗策略索拉非尼、仑伐替尼是批准用于治疗晚期肝癌的一线分子靶向药物。在接受索拉非尼治疗的晚期HBV相关肝癌患者中，基线HBVDNA高载量与病毒再激活相关，是生存的不利预后因素，而使用抗病毒治疗后患者生存率显著提高91-93。1项多中心、回顾性研究纳入130例接受索拉非尼治疗的晚期HBV相关肝癌患者。其结果显示：靶向治疗前HBVDNA104拷贝mL的患者中位OS显著长于基线HBVDNA>104拷贝mL的患者（10.4个月比6.6个月，P=0.002）°接受抗病毒治疗的患者相比未治疗的患者可获得更好OS（12.0个月比8.3个月，P=0.058）o多因素分析结果显示：HBVDNA>104拷贝mL（HR=2.294,95%CI为1.4293,676,P=0.001）和抗病毒治疗（HR=0.617,95%Cl为0.3900.975,P=0.038）是OS的独立预测因素91o在另一项回顾性研究中，索拉非尼治疗前HBVDNA高水平（HBVDNA>2000IUmL）与病毒再激活、总生存率降低（HR=2.85,P=0.005）以及疾病进展（HR=87.4,P=0008）密切相关。未接受预防性抗病毒治疗的患者较接受抗病毒治疗的患者更容易发生HBV再激活（4/38比0/40,P=0.025）92oNAS抗病毒治疗可以显著改善索拉非尼治疗的HBV相关肝癌患者生存率。1项回顾性研究纳入151例接受索拉非尼治疗的HBV相关肝癌患者，其结果显示：NAS治疗组（88例）较未治疗组（63例）显著延长中位OS（16.47个月比13.10个月，P=0.03）以及降低死亡风险（HR=0.67,95%Cl为0.460.98,P=0.04）93o推荐意见11：HBSAg阳性的肝癌患者，接受靶向治疗的同时进行抗病毒治疗，推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF治疗。（弱推荐，证据级别C级）（六）接受免疫治疗的HBV相关肝癌患者的抗病毒治疗策略肝癌的免疫治疗主要指免疫检查点阻断剂（immunecheckpointinhibitors,ICI)oPD-I/PD-Ll是在B细胞、T细胞、树突状细胞和自然杀伤T细胞中表达的一种免疫抑制分子，可抑制抗癌免疫，并且已被发现与肝癌的病程、HBV感染相关94-95o已有文献报道接受抗PD-1PD-Ll治疗的HBV相关肝癌患者有HBV再激活风险96o即使低HBVDNA肝癌患者接受抗PD1PD-Ll治疗也仍有发生HBV再激活风险97。预防性抗病毒治疗可显著减少HBV再激活并降低HBV相关肝炎爆发风险98o1项回顾性研究纳入114例HBsAg阳性、HBVDNA阴性并接受抗PD-1PD-Ll治疗的肿瘤患者,其中85例患者在接受抗PD-1PD-Ll治疗前启动预防性抗病毒治疗94o其结果显示：6例患者发生HBV再激活,其中5例未接受抗病毒治疗，1例接受ETV预防性治疗并发生HBV再激活，考虑可能与ETV耐药有关。HBV再激活时，5例患者同时出现HBV相关性肝炎；进一步分析结果显示：未行抗病毒治疗是HBV再激活的唯一显著危险因素(OR=I7.50,95%Cl为1.95157.07,P=0.004)o另一项回顾性研究中，随访了62例接受IClS治疗的患者，其中35例患者基线HBVDNA100IUmL并在行ICI治疗同时接受NAs抗病毒治疗，该组患者未发生HBV再激活；19例患者HBVDNA>100IUmL并在ICI治疗同时接受NAs抗病毒治疗，研究过程中同样未发生HBV再激活；另有6例未接受NAs抗病毒治疗的患者，其中1例患者在ICI治疗后第9周出现HBV再激活96o值得注意的是，上述研究中，发现HBV激活可发生在免疫治疗结束后第6周，这意味着ICI作用持续可超过治疗期。目前指南建议在最后一剂免疫抑制剂或化疗结束后，抗病毒治疗持续时间6个月。然而对于接受Iel治疗的患者，抗病毒治疗的最佳持续时间尚不清楚。推荐意见12:HBSAg阳性的肝癌患者，接受抗PD1PD-Ll治疗的HBV相关肝癌患者有HBV再激活风险，预防性抗病毒治疗可显著减少HBV再激活并降低HBV相关肝炎爆发风险，推荐使用一线抗病毒药物ETV、TDF、TAF或TMF治疗。（弱推荐，证据级别C级）（七）接受肝移植的HBV相关肝癌患者的抗病毒治疗策略国内外指南对于慢性HBV感染的肝移植患者有较为明确的推荐意见。所有将要进行肝移植的HBsAg阳性患者均应启动NAs抗病毒治疗，联合或不联合乙肝免疫球蛋白；HBSAg阴性患者，接受HBSAg阴性但HBCAb阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活。抗病毒治疗应终身使用20-21,90,99o推荐意见13:将要进行肝移植的HBsAg阳性患者都应当启动NAs抗病毒治疗；HBSAg阴性患者，接受HBSAg阳性或HBSAg阴性但HBCAb阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活。（强推荐，证据级别A级）五、抗病毒治疗疗程（一）NAs治疗对于HBsAg阳性的HBV相关肝癌患者建议长期使用NAs抗病毒治疗。由于目前已有的抗病毒药物均无法彻底清除肝细胞内HBV共价闭合环状DNA,而长期抗病毒治疗能够最大限度抑制HBVDNA复制，持续控制肝脏炎症，逆转非癌组织的纤维化，改善患者长期预后21,90,100o伴有肝硬化的慢性乙型病毒性肝炎患者停止NAs抗病毒治疗后，43.6%的患者出现肝炎爆发，严重者甚至威胁生命101o由于目前尚无确切可靠的指标预测NAS停药后患者预后。因此，为了避免病毒再激活及其可能引起的肝功能失代偿，对于已经发生肝癌的患者，建议长期使用NAs抗病毒治疗。对于HBSAg阴性、HBCAb阳性患者，预防性抗病毒治疗应在抗癌治疗结束后继续使用NAS治疗12个月，之后再进行个体化治疗102。（二）干扰素治疗干扰素的治疗疗程在参考慢性乙型病毒性肝炎患者治疗指南的同时应充分考虑肝癌患者抗病毒治疗的特殊性，目前以推荐干扰素联合NAs抗病毒治疗为主，不建议单独应用干扰素治疗。干扰素联合NAs抗病毒治疗的疗程，目前暂时没有较好的循证医学证据，考虑不良反应和成本效益，建议疗程以48周为宜，96周。Peg-IFN-2a治疗24周时，若HBsAg定量2X104IUmL且HBVDNA下降2IgIUmL（HBeAg阳性）或HBSAg下降VlIgIUmLKHBVDNA下降2IgIUmL（HBeAg阴性），建议停用PegIFN-2a68o推荐意见14：HBV相关肝癌患者建议长期（终身）使用NAs抗病毒治疗。（弱推荐，证据级别B级）六、HBV相关肝癌患者抗病毒治疗随访与监测抗癌治疗后接受NAS抗病毒治疗的患者，必须重视随访监测，每36个月检测病毒学、血生化等指标以及影像学检查(腹部超声、CTMRI)21o未接受抗病毒治疗的患者，应定期每3-6个月检测HBVDNA、HBSAg、ALT等指标以及进行影像学检查(腹部超声、CTMRI)90o病毒再激活常发生在停止抗病毒治疗后。因此，应密切监测HBVDNA及ALT水平，在停止抗病毒治疗后的前3个月至少每个月监测1次，之后每3个月监测1次。定期随访监测有助于评估抗病毒治疗的疗效并及时调整治疗药物，有效预防病毒再激活及肝炎爆发。1项回顾性研究纳入565例HBV相关肝癌患者并根据随访期间HBVDNA变化分为持续病毒学抑制组(HBVDNAV9IUmL)和低病毒血症组，结果显示：相较于得到持续病毒学抑制的患者，伴有低病毒血症的HBV相关肝癌患者在随访期间肝炎急性发作率显著升高，并且与较差的总生存率相关32o此外，我国1项研究结果显示：经过抗病毒治疗但HBVDNA仍处于低水平阳性的患者(多数患者HBVDNA水平为20200IUmL)相较于获得完全病毒学抑制(HBVDNAV20IUmL)的患者肝纤维化进展风险显著增高(HR=4.84,95%CI为1.30-17.98,P=0.019)103o1项韩国的回顾性研究比较低病毒血症与持续病毒学抑制(HBVDNAVI2IUmL)的患者，结果显示：低病毒血症患者5年肝癌累积发生率显著增高(14.3%比7.5%,P=0.015),低病毒血症是肝癌发生的独立预测因素(HR=I.98,95%CI为L283.06,P=0.002)104o综合以上研究结果，推荐随访监测过程中使用高灵敏试剂(最低检测下限为1020IUmL),对于处于低病毒血症的患者，及时调整抗病毒治疗药物，最大限度抑制病毒复制。美国肝病学会2018建议接受ETV或TDF/TAF单药治疗的过程中，若HBVDNA较最低点升高1IoglOIUmL,或者经治疗后达检测下限（10IUmL）后，HBVDNA再次100IUmL,更换为另一种抗病毒单药治疗或增加一种抗病毒药物90。多项真实世界研究结果显示：1/5一线抗病毒药物治疗的患者存在低病毒血症，经ETV治疗的低病毒血症患者换用TAF后，病毒学抑制率、ALT复常率及肝脏硬度均得到改善103-104o推荐意见15:接受NAS抗病毒治疗的患者，每36个月检测病毒学、血生化等指标；未接受抗病毒治疗的患者，每36个月检测HBVDNA、HBSAg及ALT等指标（弱推荐，证据级别B级）。推荐使用高灵敏血清HBVDNA检测，及时发现低病毒血症患者，调整抗病毒治疗药物，最大限度抑制病毒复制（弱推荐，证据级别B级）。