晋能控股集团山西三元煤业股份有限公司下霍煤矿“9·11”一般运输事故调查报告.docx

晋能控股集团山西三元煤业股份有限公司下霍煤矿“911”一般运输事故调查报告2022年9月11日21时21分，晋能控股集团山西三元煤业股份有限公司下霍煤矿（以下简称下霍煤矿）井下无轨胶轮车大巷车场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失276.85万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规和有关规定，2022年9月15日，国家矿山安全监察局山西局牵头，组织长子县人民政府以及长子县应急管理局、长子县公安局、长子县总工会等部门成立了事故调查组，并同时邀请长子县监察委员会派员参加，对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）晋能控股集团有限公司晋能控股集团有限公司（以下简称晋能控股集团）于2020年9月29日经山西省委、省政府批准成立，由原同煤集团、晋煤集团和晋能集团联合重组，并同步整合潞安化工集团、华阳新材料集团、山西焦煤集团部分煤矿、电厂和装备制造厂，以及转制改企后的中国（太原）煤炭交易中心，2020年10月30日正式挂牌成立。该公司以煤炭、电力、装备、化工为主，涉及建筑建材、房地产建筑、综合服务、农业扶贫、文化旅游等多种产业，资产总额10942亿元，在册职工38.5万人，煤炭产能约4亿吨。晋能控股集团下设晋能控股煤业集团有限公司、晋能控股电力集团有限公司、晋能控股装备制造集团有限公司、太原煤炭交易中心有限公司等10家二级子分公司，以及山西煤炭运销集团长治有限公司（以下简称长治公司）、晋能控股山西煤业股份公司、晋能控股煤业集团轩岗煤电有限公司、晋能控股煤业集团地煤大同有限公司等32家提级管理单位。晋能控股集团设置有综合办公室、战略发展部、企业管理部、财务管理部、投资计划部、科技信息部、安全环保部等21个部门机构，以及应急指挥中心、行政事务中心、信访服务中心、新闻传媒中心等8个服务共享中心。公司注册地址山西省大同市平城区太和路，营业执照统一社会信用代码91140000MA0LAJ3H0K,法定代表人李国彪，注册资本50（）亿元，其股比构成为：山西省国有资本运营有限公司代表山西省国有资产监督管理委员会出资90%,山西省财政厅出资10%,营业期限2020年10月10日至长期；安全生产许可证编号（晋）MK安许证字（2022）BPCQ026SB1,主要负责人：李国彪，有效期限自2020年11月23日至2023年11月22日。（二）长治公司长治公司位于长治市经济技术开发区内，组建于1984年4月，注册资金2000万元，隶属于晋能控股集团。主营业务以煤炭生产为主，煤炭贸易和多经企业为辅。内设25个职能部室，下辖18座煤矿，其中：生产矿井14座，停缓建矿井4座，井田总面积191.6581平方公里，保有资源储量15.04亿吨，核定总产能2060万吨。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2021）GQ089Y1,有效期：2021年3月24日至2024年3月23日。营业执照统一社会信用代码:9114024211107505075,营业期限：2021年5月6日至长期。主要负责人、经理田宏伟的安全生产知识和管理能力合格证证号：1426031971120820IX,有效期限：2020年9月25日至2023年9月24日。（三）下霍煤矿1.基本情况下霍煤矿位于山西省长治市长子县慈林镇五里庄村北，隶属于长治公司，属国有重点煤矿。矿井于2005年3月开工建设，2015年5月正式投产。矿井核定生产能力240万吨/年，井田面积40.8123km2,现开采3#煤层。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘有爆炸性，无冲击地压危险性，属正常生产矿井。2 .证照情况采矿许可证证号：C1000002012111110127767,有效期限：2012年11月20日至2042年11月20日。安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2021）DZZJ008SB1,有效期：2021年5月11日至2024年5月10日。营业执照统一社会信用代码：911400000755022590,营业期限：2013年7月31日至长期。执行董事、总经理（矿长）张勇的安全生产知识和管理能力合格证证号：142301198307094139,有效期限：2021年4月30日至2024年4月29日。3 .安全管理机构下霍煤矿配备有执行董事兼总经理、党委书记、工会主席、纪委书记、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理、总工程师、后勤副总经理9名矿级领导，另配备安全、采煤、通风、掘进、开拓、机电、地测防治水7名副总工程师，内设调度室、安全科、安全指挥中心、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水中心、职工培训中心等安全管理部门，下设综采队、综掘一队、综掘二队、综掘三队、机电机运队、开拓一队、开拓二队、开拓三队、探放水队、机修厂等11个生产及辅助队组。矿井劳动组织形式为“三八”制，八点班工作时间8时-16时，四点班工作时间16时-0时，零点班工作时间。时-8时。矿井在册人员1485人，其中安全管理人员86人，特种作业人员281人，其他作业人员1118人。4 .矿井主要系统概况(1)开拓系统：矿井采用立井开拓，布置主立井、副立井、中央风井、南郭风井4个井筒。全井田划分为+505m一个水平，井下划分为一、二两个采区，至事故发生时，一采区布置有：1306回撤工作面、1307安装工作面，二采区布置有2307综采工作面、2305安装工作面、2308风巷掘进工作面、2308运巷掘进工作面(停掘)、北翼轨道巷11段掘进工作面，北翼回风巷11段掘进工作面、北翼材料库掘进工作面、西翼进风巷掘进工作面。(2)通风系统：矿井通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式。中央风井安设2台FBCDZN&26型对旋轴流式通风机，配套355kW电动机，一用一备；南郭风井安设2台FBCDZN&32型对旋轴流式通风机，配套80OkW电动机，一用一备。(3)瓦斯抽采系统：矿井采用地面固定瓦斯抽采系统，建立高、低负压瓦斯抽采系统，高、低负压系统各选用2台2BEC72型水环真空泵。抽采方法采用本煤层抽采、顶板裂隙带抽采和采空区抽采综合抽采方法。(4)供电系统：矿井建有一座地面35kV变电站，采用双回路供电，一回引自长子IIOkV变电站35kV母线段，一回引自丹朱HOkV变电站35kV母线段。(5)提升运输系统：主立井担负矿井煤炭提升任务，采用箕斗提升；副立井担负矿井辅助提升任务，采用双层罐笼提升，上层提升人员，下层提升设备、物料、砰石等。矿井辅助运输采用无轨胶轮车、轨道运输和单轨吊混合运输方式。(6)排水系统：副立井井底设有主排水泵房，泵房内安装3台MD450-60x8型矿用耐磨多级离心泵，一台工作、一台备用、一台检修，主排水泵房实现自动化监控。(7)安全避险“六大系统，井下布置2个永久避难胴室，一个位于主立井井底附近，可容纳100人，一个位于一采区皮带巷100m处，可容纳60人。矿井配备KJ90X型煤矿安全监控系统、KJ602型井下作业人员管理系统、KTJl15型有线调度通讯系统、KT305型4G无线通讯系统和KTKII3型矿用广播系统。压风自救系统和供水施救系统均按规定安设。(四)陕西骏威诚泰建设工程有限公司1 .基本情况陕西骏威诚泰建设工程有限公司为民营企业，主营范围包括矿山机械制造及销售；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程施工等。企业法人营业执照编号：91610821596656202A,成立日期：2012年5月23日，有效期为长期，法定代表人杨崇坚；建筑业企业资质证书编号：D261082541,经济性质：有限责任公司(自然人投资或控股)，资质等级：矿山工程施工总承包壹级，有效期至2027年1月28日；法定代表人为杨崇坚。安全生产许可证编号：(陕)JZ安许证字(2018)010227号，有效期至2024年10月22日。2.2305综采工作面安装工程承包情况2022年8月10日，下霍煤矿（甲方）与陕西骏威诚泰建设工程有限公司（乙方）签订2305工作面综采设备安装工程合同，由乙方承担下霍煤矿2305综采工作面设备安装，承包工程内容及范围：2305工作面安装152组支架、采煤机、前后溜、转载机、破碎机等工程。合同中对双方责任、质量验收、安全管理、劳动用工等内容进行了明确规定。同日双方签订了安全保证协议书，明确了各自的安全生产管理职责。陕西骏威诚泰建设工程有限公司在下霍煤矿成立了工程项目部（以下简称项目部），全面负责2305综采工作面设备安装，任命褚小朔为项目常务经理（主持工作），履行工程施工现场的全面管理工作。下霍煤矿为便于统一管理，将项目部称为安装队，由矿机电科对其进行业务管理、机电副总经理具体分管。安装队队长由褚小朔兼任，设常务副队长、生产副队长、安全副队长、机电副队长各1名，负责综采设备安装、工程质量和安全管理。二、事故地点相关情况（一）事故地点基本情况事故地点位于无轨胶轮车大巷车场80m处。该车场为平巷，采用锚网索喷浆支护，拱形断面，宽6.2m,高4.8m,断面积24.26m）巷道底板铺设两条轨距0.6m、30kgm的轨道，两条轨道中心线间距2.1m,在无轨胶轮车大巷74m处合并，轨道末端安装有一组阻车器。无轨胶轮车大巷车场80m处巷道顶板安设一部限位单梁式1（）T液压葫芦，液压葫芦操作胴室位于无轨胶轮车大巷车场70m巷道北帮处。无轨胶轮车大巷车场巷道南帮装设两处监控摄像仪：一处为无轨胶轮车停车点摄像仪（型号为KBA127），位于40m处，高度3m；另一处为无轨胶轮车巷车场摄像仪（型号为KBA127A）,位于85m,高度3.5m。巷道支护及设备设施完好。（二）事故发生前相关情况8月21日，安装队编制完成2305工作面设备安装作业规程。安装队具体负责井上、下运输过程中装车、卸车、跟车作业及绞车运输作业。8月23日，矿总工程师李俊庭组织职能科室和相关人员进行了会审，并审批通过。竖装设备卸车要求：要先使用倒链或行吊吊住设备上方起到防倒、防脱钩作用后方可拆、卸车。设备起吊时，起吊物件下及可能伤及人员的范围严禁站人，严禁人员穿梭通行。8月26日，机电机运队编制完成2305工作面运输作业安全技术措施。机电机运队具体负责地面运输、大巷牵引运输工作。8月28日，矿总工程师李俊庭组织职能科室和相关人员进行了会审，并审批通过。大件和超高设备卸车要求：卸车时要先使用倒链或其他吊装设备将需要卸车的设备先预起吊至受力状态后方可拆卸封车钢丝绳。竖装设备卸车时要先使用倒链或其他吊装设备吊住设备上方起到防倒作用后方可卸车。设备起吊时，起吊物件下及可能伤及人员的范围严禁站人，严禁人员穿梭通行。8月28日，2305综采工作面设备在地面装车，8月29日入井。截止到9月1()日，电气列车、转载机、破碎机、后溜溜槽、超前支架1组已经运输到2305综采工作面，准备安装。9月10日四点班，安装队人员在地面机修厂对已解体的端头支架进行装车，共装4车，分别为液压支架底座、4根液压立柱、支架前梁和2个侧护板、掩护梁和尾梁。受运料罐笼尺寸限制，其中支架前梁和2个侧护板装在一个平板车上；采用竖立方式装车，使用两根15mm的钢丝绳缠绕设备与平板车进行封车，每根钢丝绳使用4个绳卡固定绳头，并使用道木和刹杆背紧。三、事故发生经过以及应急处置情况(一)事故发生经过11日14时30分，安装队生产副队长马学信组织召开四点班班前会，共24人参加。会上安排班长丰永带领张建业、杜久君二人将入井的液压支架部件由平板车换装至无轨胶轮车上。15时，机电机运队跟班副队长池晶晶组织召开四点班班前会，共52人参加，其中运输班9人，会上池晶晶强调了安全注意事项。会后运输班班长张佳伟对运输班的9人进行了工作安排，根据井下现场各队组运料任务进行了具体分工和车辆分配。16时左右，工人陆续入井。17时，安装队丰永、张建业、杜久君三人在无轨胶轮车大巷车场将第一车液压支架底座装到无轨胶轮车上，八点班在井下巡查、尚未升井的机电机运队队长王炼钢安排丰永跟随无轨胶轮车去往2305工作面。张建业和杜久君去无轨胶轮车转载碉室装了一车液压立柱后，返回无轨胶轮车大巷车场吃班中餐。餐后二人将装有液压支架前梁和两块侧护板的平板车推往液压葫芦下方准备装车，推行一段距离后，车辆太重无法继续推行。21时03分，机电机运队池晶晶、张佳伟、李硬三人来到无轨胶轮车大巷车场。此时，无轨胶轮车大巷车场有5名作业人员，分别为机电机运队副队长池晶晶、班长张佳伟、无轨胶轮车司机李硬，安装队张建业、杜久君。张佳伟安排李硬驾驶无轨胶轮车将装有液压支架前梁和两块侧护板的平板车拖至液压葫芦下方。21时04分，李硬将无轨胶轮车停放在平板车西南侧等待装车。池晶晶安排杜久君、张建业、张佳伟三人对捆绑支架前梁和侧护板的钢丝绳进行拆除、换装至无轨胶轮车上。张建业和杜久君将大链拴在液压支架前梁中部的吊环上后，池晶晶在平板车北侧拆卸绳卡螺母，张佳伟、张建业、杜久君在平板车南侧拆卸绳卡螺母。张建业到液压葫芦操作胴室内，将液压葫芦由南向北移至平板矿车南侧附近，池晶晶、张佳伟拆解绳卡，杜久君将前梁中部的大链与液压葫芦吊钩连接后，继续拆解平板车南侧绳卡。21时17分，张建业、杜久君用扳手无法拆卸平板车北侧最后一个绳卡螺母。池晶晶看到后，安排张佳伟、张建业、杜久君三人去液压葫芦操作胴室内取风动角磨机和风管，对绳卡螺母进行切割；同时用携带的扳手再次尝试拧下损坏的螺母，未拧开。21时20分，张佳伟、张建业、杜久君将角磨机和风管接好，张佳伟手持角磨机蹲在平板车西北角对绳卡螺母进行切割。李硬给无轨胶轮车加完水后，走到张佳伟南侧，张建业、杜久君走到了平板车南侧，池晶晶站在平板车北侧。张佳伟切割了一会，站起来问池晶晶，“切得行不行？池晶晶说，“再切切吧。”张佳伟又蹲下切了一下，站起来问，“这次行了吧？工21时21分，池晶晶弯腰查看绳卡螺母切割情况，突然液压支架前梁和侧护板向北侧倾倒将其砸压住。(一)事故应急处置情况事故发生后，张佳伟、李硬二人尝试抬起液压支架前梁，没有成功。随后张佳伟让张建业去操作液压葫芦吊开液压支架前梁。由于张建业操作不熟练，未将液压支架前梁升起。21时26分，张佳伟跑去转载碉室叫人，同时使用随身携带的防爆手机向机电机运队值班室进行了汇报。在井下作业的机电机运队7人来到事故地点后，张佳伟操作液压葫芦，现场人员配合将液压支架前梁移开，发现池晶晶背部仍被侧护板压着。21时31分，调度室值班人员张波接到机电机运队值班室电话，“池晶晶在胶轮车平台被液压支架前梁砸住，需联系车送往医院张波随后给井下的张佳伟打电话询问情况。调度值班人员张波和张帅分别给医护室和车队打电话，联系医护人员和司机。21时36分，现场救援人员把侧护板一端抬起，将池晶晶救出，抬至简易担架上升井。21时47分，池晶晶被抬运升井后，矿方派人将其送往长治医学院附属和平医院进行抢救，池晶晶在途中死亡。（三）事故报告情况2022年11日21时31分，矿调度室接到机电机运队值班室的事故报告。矿调度室值班人员张波接到事故报告后立刻向当班值班矿领导开拓副总工程师杨武报告，21时54分向调度室主任暴广昌报告。21时56分，暴广昌向执行董事、总经理张勇报告。22时43分，张勇向长子县应急管理局报告。22时58分，长子县应急管理局向长治市应急管理局报告。23时07分，长子县应急管理局向国家矿山安全监察局山西局监察执法八处报告。12日1时09分，长子县应急管理局向国家矿山安全监察局山西局报告。三、企业安全管理情况及存在问题（一）陕西骏威诚泰建设工程有限公司1.安全管理情况陕西骏威诚泰建设工程有限公司任命褚小朔为下霍煤矿项目常务经理（主持工作），履行工程施工现场的全面管理工作。下霍煤矿为便于统一管理，将项目部称为安装队。安装队设队长褚小朔、常务副队长马学信、生产副队长温治国、安全副队长高云峰、机电副队长高项生，负责带班下井和日常安全检查。安装队人员从8月10日至29日分批、陆续到矿，共112人。安全生产教育和培训由下霍煤矿职工培训中心组织，从8月13日开始至9月9日结束，112人分四批全部完成培训。经查，褚小朔未办理入井人员标识卡；根据人员定位系统轨迹查询，从2305综采工作面设备入井至事故发生没有入井记录。2 .安全管理方面存在的主要问题（1）项目部未按照安全保证协议书制定安全生产检查制度、队长（班长）跟班检查制度和安全员跟班检查制度。（2）项目常务经理兼安装队队长褚小朔未入井检查项目部安全生产情况，对项目部安装作业未进行有效管理。（二）下霍煤矿1.安全管理情况按下霍煤矿2022年度事故隐患排查工作方案规定，矿长每月底组织开展月度隐患排查，分管副矿长每半月组织一次隐患排查。经查2022年8月28日至9月11日，矿长组织开展月度隐患排查1次，共查出问题50条；分管副矿长组织进行隐患排查1次，共查出问题19条，己全部整改完毕。8月26日，机电科对2305综采工作面进行开工前专项检查，查出辅助运输方面问题9条，己全部整改完毕。8月28日-9月11日，机电科对2305综采工作面现场盯班16人次,对发现隐患均已现场处理。事故当班共安排了5名安全员，分区域对井下布置的采掘、回撤、安装工作面进行巡回安全监督检查。2.安全管理方面存在的主要问题(1)事故当班没有安排安全员对液压支架运输进行安全监督检查。(2)未认真执行矿领导带班下井制度。事故当班带班领导未对液压支架运输进行监督检查，安全监督没有落实到关键环节。(3)现场作业人员安全意识淡薄，事故当班跟班副队长违章指挥，其余人员未拒绝其违章指挥行为、并参与作业。(4)在审批2305工作面设备安装作业规程和2305工作面运输作业安全技术措施时没有要求在装车、卸车等重要环节配备安全员现场监督，保证大型设备运输安全。对同区域、不同队组协同作业没有明确双方的安全管理责任和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。(三)长治公司1.安全管理情况长治公司从2022年8月15日对下霍煤矿驻矿安全包保小组进行了调整，驻矿安全包保小组共有3人，组长王涛，成员王熙、郑利凯。主要职责为：参加早调度会，检查煤矿安全生产情况及矿井重点时段、变化作业安全技术措施落实情况，每天安排人员下井，保证每天两人在矿驻矿。8月15日至9月11日，驻矿安全包保小组共检查28次，发现问题108条，检查地点包含所有采掘工作面，但未涉及其它作业地点。2.安全管理方面存在的主要问题（1）驻矿安全包保人员对2305综采工作面设备运输未引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险管控不力。（2）事故当班未对液压支架运输进行安全检查，安全检查未落实到对重点区域、关键环节。五、地方监管部门监管情况及存在问题（一）安全监管情况按照长治市人民政府关于在全市煤矿实行包矿巡查和完善驻矿安全检查制度的通知（长政发（2009）95号）文件，长子县应急管理局在该矿设有驻矿安检站，有4名驻矿安检员，站长冯李青，成员付晓亮、孙志栋、郭爱心。主要职责为：参加所驻煤矿的安全生产会议、实行入井跟班检查、实施日常监管等。（一）安全监管方面存在的主要问题1.驻矿安检员对2305综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足。2.事故当班未对液压支架运输进行安全监督检查。六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，该起事故为一起运输事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成1人死亡。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失276.85万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因井下进行设备换装作业时，机电机运队跟班副队长池晶晶在未采取并确认有效防倒措施的情况下，违章指挥并参与卸车作业，且其本人处在竖装设备倾倒危险区域内，被突然倾倒的端头支架前梁和侧护板砸压受伤致死，是造成本起事故的直接原因。2.间接原因(1)现场监督管理严重缺失矿井对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险辨识不清、管控不力；事故当班没有配备安全员对液压支架运输进行现场安全监督；事故当班带班入井领导、安装队跟班队长和班长均未对液压支架运输进行监督检查，安全监督没有落实到重点岗位、关键环节。(2)规程措施审批把关不严在审批2305综采工作面设备安装、运输规程措施时把关不严，没有要求关键环节配备安全员现场监督，没有明确双方的安全管理责任和应当采取的安全措施，以保证大型设备运输安全。(3)职工安全风险意识淡薄职工安全教育培训不到位，现场作业人员业务素质不高，安全防范意识淡薄，风险辨识能力不强，缺乏自保互保能力，管理人员违章指挥、违章作业。(4)上级主体企业责任落实不到位长治公司驻矿安全包保人员对下霍煤矿日常安全检查不到位，安全检查未落实到对重点区域、关键环节。(5)地方安全监管部门监管不到位长子县应急管理局驻矿安检站驻矿安检员对下霍煤矿安全检查不严不细，日常安全监管不到位。(二)事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。八、事故责任认定及处理建议(一)不再追究责任人员(1人)1.池晶晶，男，1990年10月生，群众，下霍煤矿机电机运队副队长，事故当班跟班副队长。井下进行设备换装作业时，在未采取、并确认有效防倒措施的情况下，违章指挥并参与卸车作业，且本人处在竖装设备倾倒危险区域内，被突然倾倒的端头支架前梁和侧护板砸压受伤致死。对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（18人）项目部（5人）2 .杜久君，男，1971年4月生，群众，陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部小绞车司机，事故当班在井下无轨胶轮车大巷车场进行换装作业。在卸车作业时，使用液压葫芦起吊液压支架配件，未吊住设备上方；起重链条松弛，未处于受力状态，没有起到防倒作用。对本起事故的发生负有主要责任。建议：由陕西骏威诚泰建设工程有限公司解除与其劳动合同。3 .张建业，男，1988年3月生，群众，陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部小绞车司机，事故当班在井下无轨胶轮车大巷车场进行换装作业。在卸车作业时，使用液压葫芦起吊液压支架配件，未吊住设备上方；起重链条松弛，未处于受力状态，没有起到防倒作用。对本起事故的发生负有主要责任。建议：由陕西骏威诚泰建设工程有限公司解除与其劳动合同。4 .丰永，男，1973年12月生，中共党员，陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部班长，事故当班负责井下无轨胶轮车大巷车场进行换装作业。未认真履行工作职责，没有在换装作业地点全过程进行监督检查。对本起事故的发生负有主要责任。建议：由陕西骏威诚泰建设工程有限公司解除与其劳动合同。5 .马学信，男，1966年11月生，群众，陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部副队长，负责本队井下安装作业，事故当班跟班队长。对当班液压支架换装作业未引起重视，没有到现场进行检查，安全检查没有落实到重点岗位、关键环节。对本起事故的发生负有主要责任。建议：由陕西骏威诚泰建设工程有限公司撤销其副队长职务,解除与其劳动合同。6 .褚小朔，男，1986年7月生，群众，陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部常务经理，履行工程施工现场的全面管理工作，对项目部安全生产全面负责。未认真履行职责，未制定项目部安全生产检查制度、队长（班长）跟班检查制度和安全员跟班检查制度；未入井检查项目部安全生产情况，对项目部安装作业未进行有效管理。对本起事故的发生负有重要责任。建议：由陕西骏威诚泰建设工程有限公司撤销其项目部常务经理职务，解除聘用。依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款之规定，撤销其主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证（证书编号：320322核8607102536）。下霍煤矿（9人）7 .张佳伟，男，1993年4月生，群众，下霍煤矿机电机运队班长，当班安全生产第一责任人。在卸车作业拆除钢丝绳前没有进行岗位安全风险辨识，未拒绝池晶晶的违章指挥行为、并参与作业。对本起事故的发生负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，由下霍煤矿给予留用察看处分。8 .王炼钢，男，1977年11月生，中共党员，下霍煤矿机电机运队队长，负责机电机运队的主运输、辅助运输等工作，全队安全生产第一责任人。对综采工作面设备运输未引起重视，对同地点、不同队组作业存在的安全风险认识不足；事故当班安排安装队班长丰永跟随无轨胶轮车去往2305工作面，造成其不在现场进行监督；对机电机运队管理不严、职工安全教育不够。对本起事故的发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。9 .刘华卫，男，1978年4月生，中共党员，下霍煤矿机电科科长，负责全矿机电运输的管理工作，对机电机运队、安装队进行业务管理。对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险管控不力；对机电机运队和安装队业务管理不到位。对本起事故的发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。10 .平羽，男，1981年2月生，中共党员，下霍煤矿安全副总工程师兼安全科科长，具体负责全矿井的安全检查和安全管理工作。对综采工作面设备运输没有引起重视，对综采工作面设备运输各环节的安全风险认识不足，对综采工作面设备运输安全措施落实监督检查不严；对综采工作面设备运输未安排安全员进行重点监督检查。对本起事故的发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。11 .牛海兵，男，1973年2月生，中共党员，下霍煤矿机电副总经理，负责全矿机电运输管理工作，分管机电科、机电机运队、安装队；事故当班带班入井领导。对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足；对当班液压支架运输现场监督检查不到位；对分管的机电科、机电机运队、安装队管理不到位。对本起事故的发生负有主要领导责任。2022年9月26日，中共晋能控股集团有限公司委员会以中共晋能控股集团有限公司委员会关于王崇勋等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）129号）免去牛海兵下霍煤矿机电副总经理职务。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。12 .许金升，男，1967年12月生，中共党员，下霍煤矿安全副总经理，负责全矿安全生产和安全培训工作。矿井安全管理不到位，对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足；督促安全科履行监督检查职责不力；对职工安全教育培训抓的不实。对本起事故的发生负有主要领导责任。2022年9月26日，中共晋能控股集团有限公司委员会以中共晋能控股集团有限公司委员会关于王崇勋等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）129号）免去许金升下霍煤矿安全副总经理职务。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。13 .李俊庭，男，1973年7月生，中共党员，下霍煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。对综采工作面设备运输安全风险认识不足，在2305工作面设备安装作业规程和2305工作面设备运输安全技术措施审批时把关不严，没有提出针对性的补充和完善措施。对本起事故的发生负有主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。14 .张勇，男，1983年7月生，中共党员，下霍煤矿执行董事、总经理（矿长），全面负责矿井安全生产工作，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理不到位，对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足，没有将其作为重点工程进行管控；对职工安全教育培训重视不够。对本起事故的发生负有重要领导责任。2022年9月26日，中共晋能控股集团有限公司委员会以中共晋能控股集团有限公司委员会关于王崇勋等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）129号）免去张勇下霍煤矿执行董事、总经理职务。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入40%的罚款，计人民币壹拾壹万玖仟玖佰壹拾肆元整（¥119,914.00）o依据山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法第H一条第（七）项规定一次记6分。15 .王伟，男，1974年10月生，中共党员，下霍煤矿党委书记，根据“一岗双责、党政同责”原则，与总经理共同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。未按照“党政同责，一岗双责”的规定，协助总经理抓好矿井的安全管理工作和职工培训工作。对本起事故的发生负有重要领导责任。2022年9月26日，中共晋能控股集团有限公司委员会以中共晋能控股集团有限公司委员会关于王崇勋等同志任免职务的通知（晋能控股党发（2022）129号）免去王伟下霍煤矿党委书记职务。建议：依据中国共产党问责条例第七条第（九）项、第八条第二款第（二）项之规定，对王伟进行诫勉。长治公司（2人）16 .郑利凯，男，1989年1月生，中共预备党员，长治公司一通三防部科员，驻下霍煤矿包保小组成员。作为包矿人员，对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足，未检查2305综采工作面设备运输的安全技术措施落实情况。对本起事故的发生负有重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。17 .王涛，男，1986年3月生，中共党员，长治公司生产技术部副部长，驻下霍煤矿包保小组组长。作为包矿人员，对综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足，未检查2305综采工作面设备运输的安全技术措施落实情况；对包保小组成员管理不到位。对本起事故的发生负有重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。长子县应急管理局（2人）18 .付晓亮，男，1979年10月生，中共党员，长子县应急管理局驻下霍煤矿安检站驻矿安检员，事故当班驻矿安检员，实行入井跟班检查，实施日常监管。对2305综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足，未对液压支架运输进行安全监督检查。对本起事故的发生负有一定责任。建议：依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，给予政务记过处分。19 .冯李青，男，1973年2月生，中共党员，长子县应急管理局驻下霍煤矿安检站站长，实行入井跟班检查，实施日常监管。对2305综采工作面设备运输没有引起重视，对新组建的安装队实施运输作业存在的安全风险认识不足；未安排驻矿安检员对液压支架运输进行监督检查，对驻矿安检员管理不到位。对本起事故的发生负有一定责任。建议：依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款之规定，给予政务警告处分。（三）对责任单位的处理建议下霍煤矿发生一起一般责任事故，造成1人死亡，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项之规定，建议对下霍煤矿处人民币壹佰万元整（¥1,000,（）00.（）0）的罚款。九、防范措施和整改建议为深刻吸取事故教训，举一反三，查找安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：（一）下霍煤矿要强化企业主体责任落实下霍煤矿要认真汲取事故教训，深刻认识和反思事故暴露出的问题，切实履行企业安全生产主体责任。对未履行安全生产协议、未落实安全生产责任的陕西骏威诚泰建设工程有限公司下霍煤矿项目部要立即清退。要切实加强矿领导带班入井的管理，加强对重点工程、关键环节的检查，全面掌握当班井下的安全生产状况，及时发现和消除事故隐患。配齐安全检查人员，紧盯井下作业的重点时段、变化作业，确保矿井安全生产。（二）下霍煤矿要加强现场安全管理下霍煤矿要加强现场安全管理，采取有效措施，确保安全管理人员认真履行职责，真正发挥好安全员、班组长、跟班队长和入井带班领导的安全监督作用。对同区域、不同队组协同作业要明确安全管理责任和应当采取的安全措施，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。要深入开展反“三违”专项整治活动，加强对容易出现“三违”的重点区域、重点环节、重点人员的盯守，杜绝违章指挥、违章作业行为。（三）下霍煤矿要加强矿井运输管理下霍煤矿要健全矿井运输管理制度，明确辅助运输环节各岗位职责，落实岗位作业标准，尤其要对异形件、重心不在几何中心物件、超宽超高物件的装车、绑车、卸车标准进行细化，并对以上作业列入变化管理。要加强规程措施的审批工作，做到科学严谨、针对性强；确保作业规程、安全措施在作业现场贯彻落实。（四）下霍煤矿要加强职工安全教育培训下霍煤矿要强化职工安全生产教育和培训工作，确保安全生产教育和培训不走过场。持续提升从业人员业务素质，提高安全生产技能；掌握岗位所需的安全生产知识，切实加强职工的安全防范和遵章作业意识，增强安全风险辨识能力和自保互保能力。（五）上级主体企业要落实安全监督管理责任山西煤炭运销集团长治有限公司要认真履行企业安全生产主体责任，加强对驻矿包保小组的管理，加大对所属各矿井的日常安全检查工作，尤其是加强对矿井重点工程、关键环节的安全风险管控；安全检查时要做到全面、认真、仔细，做实做细隐患排查治理工作，确保矿井安全生产。（六）长子县应急管理局要加强安全监管工作长子县应急管理局要深刻汲取本次事故教训，加大煤矿安全监管力度，督促煤矿认真落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理活动。加强对驻矿安检站的管理，切实发挥驻矿安监员的日常监管作用，及时消除事故隐患，严防类似事故再次发生。