工伤保险参保缴费职工因工死亡供养直系亲属抚恤金申报核定表.docx
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工伤保险参保缴费职工因工死亡供养直系亲属抚恤金申报核定表.docx
工伤保险参保缴费职工因工死亡供养直系亲属抚恤金申报核定表单位名称工亡职工姓名性别出生年月社保卡号码工亡时间本人缴费工资社会保险行政部门认定工亡时间供养直系亲属抚恤金核定数额姓名性别出生年月与职工关系居住通讯地址或在何学校学习户口属性是否孤独享受比例金额（元）起领时间终止时间开户银行账号%领取抚恤金月合计人民币（大写）：万仟佰拾元角分¥：元单位意见（盖章）年月日工伤保险经办人（签字）年月日工伤保险审核（签字）年月日中心领导审批（签字）年月日注：此表一式三份。用人单位、领取抚恤金亲属、经办机构各一份
