山西西山煤电股份有限公司西铭矿“2·9”一般机电事故调查报告.docx

山西西山煤电股份有限公司西铭矿“29”一般机电事故调查报告2017年2月9S18时02分，山西西山煤电股份有限公司西铭矿井下48502工作面轨道顺槽发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失111.59万元。山西煤矿安全监察局太原监察分局（以下简称太原煤监分局）于2017年2月9日接山西西山煤电股份有限公司西铭矿事故报告。2017年2月14日，太原煤监分局根据安全生产法、煤矿安全监察条例和煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规的规定，组织太原市总工会、太原市公安局和山西焦煤集团监察部、安监局等单位人员成立了事故联合调查组，并邀请了检察机关参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对该起事故进行了调查，经过技术分析和调查取证，认定该起事故是责任事故。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有22个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2641亿元，职工总数21.58万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿100座，总规模L74亿t/a。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2016）GQOOl,有效期:2016年9月14日至2019年9月13日。（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电（集团）有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2017GQOO8Y2B2,有效期：2017年3月13日至2020年3月12日。（三）山西西山煤电股份有限公司概况山西西山煤电股份有限公司，总部位于山西省太原市西矿街318号西山大厦，经山西省人民政府晋政函1999第12号文批准，由西山煤电（集团）有限责任公司、太原西山劳动服务公司、山西庆恒建筑（集团）有限公司、太原杰森木业有限公司、太原佳美彩印包装有限公司等五家股东共同发起，于1999年4月26日注册成立。2000年7月26日，西山煤电股票在深圳交易所挂牌交易。山西西山煤电股份有限公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2017GQOo9Y2B2,有效期：2017年3月13日至2020年3月12Bo（四）山西西山煤电股份有限公司西铭矿概况山西西山煤电股份有限公司西铭矿位于太原市万柏林区大虎沟街，隶属于山西焦煤集团西山煤电（集团）有限责任公司，该矿井田东西长约16.9km,南北宽约4.2km,面积为56.29k,批准开采2、3、8、9号煤层，属高瓦斯矿井，水文地质类型中等，目前矿井安全生产许可能力为302万吨/年。矿井采用平砸!开拓方式，单一水平（+1018）生产，采用采区前进式、区内后退式，走向长壁综合机械化采煤方法。矿井供电系统：矿井地面共建有3个35KV变电站：其中玉门变电站，主要担负地面工业广场及生活用电；磺厂变电站担负磺厂风机房、压风机房及北七以外井下生产供电；刘巴足变电站担负刘巴足风机房、压风机房及北七以里西部扩区井下供电。井下共有13个变电所，21个移变碉室，全部采用双回路供电方式。矿井通风系统：矿井采用机械抽出式通风方法，分区混合式通风方式，具有完整独立的通风系统。目前采用“七进三回”的通风系统，其中进风井7个：1152大巷（玉门平恫）、1018大巷、磺厂进风斜井、磺厂进风立井、冀家沟进风斜井、娄烦滩进风立井、刘巴足进风立井；3个回风井：磺厂、冀家沟、刘巴足回风井。矿井瓦斯抽采系统：矿井在冀家沟地面建有高、低负压瓦斯抽采泵站各一座，高负压泵站安装3台水环式真空泵，其中1运2备，低负压泵站安装2台水环式真空泵，其中1运1备。矿井供水系统：矿井在东岭建有2座6008()()的地面高山水库，从井下深井泵将水泵至地面后，利用静压经一趟6寸管路供往各个盘区，再由3寸或4寸管路供往各工作面。矿井排水系统：矿井共建有6个盘区水仓，各工作面经排水管路将水排至各盘区水仓，再由盘区水仓排至1018或1152大巷水沟，靠3%。的坡度自流出坑。矿井运输系统：主要有1152和1018两条水平运输大巷，1152大巷全长12公里，采用电机车牵引,担负全矿物料及人员的运输；1018大巷全长14公里，采用电机车牵引5t侧底卸式矿车担负全矿原煤运输任务，各生产盘区采用无极绳和小绞车进行运输；北七、西十二盘区使用单轨吊做为辅助运输。矿井安全避险“六大系统”：矿井有安全监测监控系统、井下人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、紧急避险系统等“六大系统”。矿井证照齐全，且均在有效期内。其中：采矿许可证证号为1000009920080,有效期至2029年9月；安全生产许可证编号为(晋)MK安许证字(2016)GA031Y3B1,有效期至2019年11月3()日。营业执照注册号为9114()()()0724627028K,营业期限为长期。矿长李志海，矿长安全资格证号为15114011300023,有效期至2018年6月19日。(五)事故地点及相邻区域基本情况48502工作面位于西铭矿北五左翼采区8#煤层，本工作面位于北五采区左翼，北邻48502B工作面采空区，西邻48504工作面采空区，南部为北五左翼回风巷，东邻北五轨道巷。该面上覆2#煤已回采，3#煤局部回采，多为小窑开采，2#与8#煤层间距84米左右，3#与8#煤层间距79米左右。工作面采长140米，皮带巷长612米，轨道巷长670米。所采8#煤层，厚度4.005.60米，平均厚度4.2米，容重1.42吨/米3。顶板为石灰岩，灰色，致密块状,局部裂隙发育，含方解石脉，底板为细粒沙岩，煤层自燃倾向性等级为11类，属于自燃煤层。该工作面于2016年5月6日开始安装，2016年11月30日集团公司组织初步验收，2016年12月15日收到集团公司批复进行试采，本工作面选用93架ZY6()002450型支架，采高确定为4.2米，一次采全高，采空区采用全部垮落法处理顶板，目前工作面推进281米。事故发生地点为48502工作面轨道顺槽，机电设备由轨道巷口到工作面依次为电缆系列车、两台动力移变、煤体注水泵、乳化液泵、乳化液箱、油脂车、八组合开关、六组合开关、工具车。该工作面由304变电所供电，304变电所6KV一段由磺厂变电站6623#高开柜送电，304变电所6KV二段由磺厂变电站6624#高开柜送电，变电所内7#和19#高开柜向48502工作面供电。48502工作面有两台移变，一台容量为160()KVA,由304变电所7#高开柜所带，负荷为：转载机、破碎机、乳化液泵、阻化剂泵等设备；一台容量为3150KVA,由304变电所19#高开柜所带，负荷为：采煤机、运输机。二、事故发生前安全管理情况山西西山煤电股份有限公司西铭矿矿井实行分级管理。矿直接管辖调度一、二、三室，调度一、二、三室下设三个采煤队、一个综采准备队、四个掘进队、两个开拓队、两个准备队、两个保运队。辅助单位实行三级管理，为矿、科、队编制，设有机电科、通风科、抽采科、运输科、安装科等单位。还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2017年以来上级领导部门对西铭矿共检查11次，共排查各类安全隐患168条。其中西山煤电集团公司挂牌包矿督查组到矿检查2次，问题8条；西山煤电集团公司安全小分队到矿检查2次，问题43条；西山煤电集团公司五人小组管理局动态检查7次，问题117条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、事故经过及抢救情况（一）事故发生时间：2017年2月9日18时02分。（一）事故发生地点：事故发生地点为西铭矿井下48502工作面轨道顺槽1600KVA移变处。（三）事故经过及报告1 .事故经过及抢救过程2017年2月9日早班，西铭矿机电科水电队班前会由队长郝小儿、党支部书记张宝常共同主持召开。会上，安排张明到南四变电所、304变电所进行巡视。张明乘坐7时30分人车入井，约17时，在南四变电所接水电队副队长胡爱东电话通知，让其赶往304变电所待命。2017年2月9日上午，安装科机电队提前办理了停电审批报告，计划于2月9日二班18时至20时停电进行48502工作面轨道顺槽两台移变6KV高压电缆的回收。二班班前会由党支部书记齐成龙、副队长韵二青主持召开，安排工长王峰带领电钳工王志平、赵人志、康建华进行回收电缆作业。会后，由工长王峰带队，一行四人乘坐15时30分人车入井。17时20分左右到达48502工作面轨道顺槽。17时55分工长王峰与机电科调度员张鑫电话联系，要求切断48502工作面1600KVA、3150KVA两台移变的电源（由304变电所7#、19#两个高压开关控制）。张鑫接电话后，通知机电科水电队值班队长冯国庆停304变电所7#、19#高压开关，并拉出两台高压开关的隔离手车。冯国庆在水电队监控室进行电脑操作，于17时57分20秒停7#高压开关，17时57分46秒停19#高压开关，并电话通知已在304变电所等待的现场值班员张明操作拉出7#、19#高压开关隔离手车。此时，安装科机电队作业的四人观察到两台移变显示屏熄灭，认为已经停电，没有按规定向机电科调度进行停电确认，就开始了拆电缆作业，康建华拆除160（）KVA移变高压线接线盒、王志平拆除1600KVA移变接线腔、王峰拆除3150KVA移变接线腔、赵人志拆除3150KVA移变高压接线盒。这时，在304变电所中，张明拉出19#高压开关隔离手车后，接着去拉7#高压开关隔离手车，未能拉出，出现故障后没有按规定向机电科调度进行汇报，自行处理过程中于18时02分10秒误按接通按钮向已停电的1600KVA移变恢复供电（地面机电调度电脑记录时间）。与此同时，正在拆电缆作业的王峰、康建华、赵人志三人听到王志平喊了一句“怎么有电了“，立即跑过去，发现王志平正从变压器上跌落，就接住他，放到地上进行急救，王峰立即将事故情况报告了矿调度和机电科调度。西铭矿随即启动应急预案，命令现场人员进行心肺复苏抢救，并安排西山煤电职工总医院西铭分院医生赶到现场进行抢救。在2()时10分将伤者王志平升井出坑，2()时40分送到西山煤电集团公司职工总医院继续抢救，确认死亡。2 .事故报告经过事故发生后，现场人员在工作面控制台打电话向矿调度进行了报告，矿调度随即电话通知了相关矿领导，并将事故情况层层上报至山西焦煤集团调度室，山西焦煤集团调度室将事故情况报太原煤监分局和省有关部门。四、事故现场勘查及技术分析(一)事故现场勘查事故调查技术组听取了事故有关情况汇报后，于2017年2月14日对48502工作面轨道顺槽事故发生地及304变电所进行了现场勘查，勘查情况如下：3 .48502工作面设备布置及供电情况事故地点位于48502工作面轨道巷259米处的电器设备系统列车1600KVA移变上。该巷道内布置有48502工作面电器设备系统列车，由外到里顺序依次为电缆系列车、两台动力移变、煤体注水泵、乳化液泵、乳化液箱、油脂车、八组合开关、六组合开关、工具车。48502工作面配有两台移变，型号分别为KBSGZY-1600KVA和KBSGZY-3150KVA,其中：KBSGZY-1600KVA移变由304变电所7#高开柜供电，所带负荷为：转载机、破碎机、乳化液泵、阻化剂泵等设备；KBSGZY-315()KVA移变由304变电所19#高开柜供电，所带负荷为：采煤机、运输机。2 .事故地点现场勘查发生事故的1600KVA移变接线腔防爆盖已全部打开，接线腔内己拆除一相电缆线，接线腔底部有一长约2()Cm活动扳手，接线腔一侧放置一根长约5()Cm钢管，现场未按作业规程要求挂接地线。经询问现场抢救人员，死者在拆除48502轨道顺槽16()()KVA移变高压电缆线时触电，现场人员进行了心肺复苏抢救。3 .304变电所现场勘查变电所内共有19台高压开关，其中：7#高压开关由6KV一段供电，控制48502工作面KBSGZY-1600KVA移变；19#高压开关由6KV二段供电，控制48502工作面KBSGZY-3150KVA移变。7#高压开关型号为：PBG-200,设备上挂有“有人工作禁止送电”、“停止”警示牌和“设备完好包机标志牌”。经询问现场作业人员，事故发生时作业人员接到矿机电调度通知要求拉出7#和19#高压开关隔离手车，作业人员先拉出19#高压开关隔离手车后，接着又去拉7#高压开关手车时，结果隔离手车拉不出来，作业人员未按规定进行故障处理，致使7#高压开关恢复供电。4.事故初步分析经现场勘查及调阅询问笔录，技术组初步认为机电科水电队304变电所作业人员在执行机电调度断电隔离程序过程中，在未能拉出7#高压开关隔离手车的情况下，未按规定进行故障处理，造成7#高压开关恢复供电；安装科机电队作业人员也未按作业规程规定履行停电确认和安装接地线程序，违章进行高压电缆线拆除工作，导致安装科机电队作业人员触电死亡，造成事故发生。（二）技术原因分析技术组分析认为：1.物的不安全状态：304变电所7#高压开关隔离手车未拉出，未彻底隔离48502轨道巷的1600KVA移变供电电源。2人的不安全行为：（1）安装科机电队作业人员未遵守规程规定拆除48502轨道巷1600KVA移变高压电缆线；（2）机电科水电队304变电所作业人员在7#高压开关隔离手车未能拉出的情况下，未按规定进行故障处理，致使7#高压开关恢复供电。（三）事故类型该起事故为机电事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失111.59万六、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因安装队现场作业未按移动变电站安装、拆除、调试作业规程规定确认停电，违章指挥工人拆除移变高压电缆，遇突然误送电，导致作业工人触电死亡，是事故发生的直接原因。2.间接原因(1)安装队未按规定采取安全措施，未进行岗位安全确认，是造成本次事故的主要原因。(2) 304变电所值班员发现设备故障，未按规定汇报，擅自进行处理，导致恢复供电，也是造成本次事故发生的主要原因。(3)现场管理不到位，规程措施执行不力，隐患排查有漏洞，特殊岗位人员配备不合理，是造成本次事故的重要原因。(二)事故性质经调查和原因分析认定，这是一起责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对事故责任人的处理1.王志平，男，34岁，群众，西铭矿安装科机电队电钳工。作业前未按规定进行岗位安全确认，也未按规定采取安全措施，对该起事故应负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。2 .王峰，男，40岁，群众，西铭矿安装科机电队当班工长，现场负责人。违反电缆回收作业规程，违章指挥工人拆除电缆，未按规定进行停电确认，未按规定采取安全措施，对这起事故应负直接责任。建议：公安机关立案侦查。3 .张明，男，53岁，群众，西铭矿机电科水电队井下变电所值班员。在7#高开手车未能拉出、出现故障的情况下，未按规定向机电科调度汇报，擅自处理故障操作不当，导致误送电，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款5000元。4 .牛峰，男，36岁，中共党员，西铭矿安装科机电队队长，机电队安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责，对职工管理、教育不力，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。5 .齐成龙，男，51岁，中共党员，西铭矿安装科机电队党支部书记。未有效履行岗位职责，对职工安全教育培训不到位，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予撤销党内职务处分。6 .王秀明，男，55岁，中共党员，西铭矿安装科副科长，分管机电工作和机电队。未有效履行岗位职责，对机电队管控不力，对职工“三违”治理不严不细，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。7 .宋尚山，男，42岁，中共党员，西铭矿安装科科长，负责安装科全面工作，该科安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责，抓队组工作和人员管理有漏洞，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。8 张福旺，男，45岁，中共党员，西铭矿安装科党总支书记。未有效履行岗位职责，对职工安全培训教育不到位，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。9 .郝小儿，男，39岁，中共党员，西铭矿机电科水电队队长，负责水电队全面工作，该队安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责，对职工管理、教育不力，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。10 .张宝常，男，53岁，中共党员，西铭矿机电科水电队党支部书记。未有效履行岗位职责，对职工安全教育培训不到位，对这起事故应负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分。11 .张海龙，男，36岁，中共党员，西铭矿机电科科长，负责全矿机电业务管理工作和机电科全面工作，机电科安全生产第一责任人。未有效履行岗位职责，特殊岗位人员配备不合理，机电设备维护保养不到位，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记大过处分。12 .卢贵郎，男，54岁，中共党员，西铭矿机电科党总支书记。未有效履行岗位职责，对职工安全培训教育不到位，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分。13 .刘星，男，41岁，中共党员，西铭矿安监处副处长兼监察科科长，负责安监处日常管理工作。对变电所值班人员不具备操作资格的隐患未能排查发现，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予警告处分。14 .王涛，男，43岁，中共党员，西铭矿机电副总工程师，负责全矿机电系统电气部分的技术管理工作，负责井下所有变电所的管理和技术管理工作，负责全矿机电系统电气部分和井下部分规程措施的编制和审批工作。未有效履行岗位职责，分管范围内机电设备维护保养不及时，规程措施有漏洞，对这起事故应负主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政警告处分。15 .杨金贵，男，52岁，中共党员，西铭矿副矿长，负责矿井生产工作，分管安装科。未有效履行岗位职责，抓生产组织管理有漏洞，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款IOoOO元。16 .郝法云，男，58岁，中共党员，西铭矿副矿长，分管全矿机电管理工作，分管机电科。未有效履行岗位职责，机电管理有漏洞，岗位人员配备不合理，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款10000元。17 .李志海，男，49岁，中共党员，西铭矿矿长，负责矿井全面工作，西铭矿安全生产第一责任者。履行岗位职责不力，管理工作存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款IOoOO元。18 .温玉强，男，44岁，中共党员，西铭矿党委书记，西铭矿安全宣传教育第一责任者。履行岗位职责不力，党政同责，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款100OO元。(二)对责任单位的处理依据生产安全事故罚款处罚规定第十四条之规定，对山西西山煤电股份有限公司西铭矿处以人民币叁拾万元整(*300,000元)罚款。西铭矿存在井下变电所值守、巡视人员未持有特种作业操作证上岗的问题，依据国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第十六条第二款之规定，对山西西山煤电股份有限公司西铭矿处以人民币贰拾万元（*200,000元）的罚款。对事故单位和有关责任人的行政罚款由山西煤矿安全监察局太原监察分局实施。八、防范和整改措施及建议（一）严格落实岗位安全责任制，提高安全管理责任意识，强化现场安全管理和安全监督，加强规程宣传、贯彻、学习，严格按照作业规程规定作业。（二）加强机电管理工作，严格落实机电系统的所有管理制度、操作规程、停送电安全技术组织措施，井下高低压停送电操作和检修必须严格执行检查瓦斯、停电、验电、挂接地线制度，操作高压电气设备时必须严格执行“两票”制度，严格执行监护制度。（三）加强现场管理。要严格落实领导干部和管理人员带班制度，落实好隐患排查制度，严肃查处“三违”人员。（四）强化煤矿安全培训工作，强化特种作业人员“持证上岗”，西铭矿要进一步强化全员安全培训与教育工作，提高职工安全意识，增强职工的遵章意识，提高自保互保和风险辨识能力，杜绝“三违”现象发生。附件：1.山西西山煤电股份有限公司西铭矿“29”一般机电事故调查组成员名单及签字表2 .山西西山煤电股份有限公司西铭矿“29”一般机电事故伤亡人员名单3 .山西西山煤电股份有限公司西铭矿"9”一般机电事故直接经济损失表4 .山西西山煤电股份有限公司西铭矿“29”一般机电事故事故现场示意图5 .山西西山煤电股份有限公司西铭矿“29”一般机电事故技术鉴定报告事故联合调查组2017年3月