山西楼俊集团泰业煤业有限公司“3.31”一般机电事故调查报告.docx

山西楼俊集团泰业煤业有限公司“331”一般机电事故调查报告事故调查组2021年5月20日山西楼俊集团泰业煤业有限公司“331,一般机电事故调查报告2021年3月31日11时10分许，山西楼俊集团泰业煤业有限公司（以下简称“泰业煤业”）井下8102安装工作面回风顺槽无极绳绞车机尾碉室口发生一起机电事故,造成1人死亡，直接经济损失152万元。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经请示山西煤矿安全监察局同意，2021年4月2日山西煤矿安全监察局吕梁监察分局组织临县人民政府、临县公安局、临县应急管理局、临县能源局、临县总工会，并邀请临县纪委监委派员参加，成立了山西楼俊集团泰业煤业有限公司“331”一般机电事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请专家协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和迟报情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）山西晋柳能源有限公司基本情况山西晋柳能源有限公司于2017年4月由山西联盛集团破产重组后成立（以下简称“晋柳能源”），于2017年8月10日依法注册成立，注册资本金437万元，下设有两个二级公司：山西联盛能源投资有限公司和山西楼俊矿业集团有限公司。主要业务涉及煤炭、焦化、农业及房地产四大板块，是一家集矿产资源开采、煤炭加工销售、煤炭技术开发与服务、种植、养殖、房地产业、住宿和餐饮为一体的综合性企业，晋柳能源设立了安监部、总调度室、生产技术部、机电部、通风部等机构，并配置专职安全生产管理人员对所属煤矿进行安全管理，拥有在册职工5000余人。（二）山西楼俊矿业集团有限公司基本情况山西楼俊矿业集团有限公司（以下简称“楼俊公司”）位于吕梁市离石区阳光路，于2008年9月经原山西省工商行政管理局注册成立，是省政府2009年批复核准的煤炭资源整合主体企业。山西楼俊矿业集团有限公司所辖山西楼俊集团赵家庄煤业有限公司、山西楼俊集团担炭沟煤业有限公司和山西楼俊集团泰业煤业有限公司，核定煤炭产能300万吨/年，保有储量1.27亿吨，可采储量4903万吨，均为证件齐全合法有效的生产矿井。楼俊公司设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员，主要负责人、安全生产管理人员均取得安全生产知识管理能力考核合格证。现有班子成员7人，下设安全监察部、生技部、地测部、通风部、机运部等12个职能部门，机关在册职工94人，大专以上学历占70%,在册职工总数1421人。安全生产许可证证号（晋）MK安许证字（2020）XQ025Y3,有效期为2020年12月8日至2023年12月7日。（三）泰业煤业基本情况1.矿井概况泰业煤业位于吕梁市临县三交镇田家山村，是山西省煤炭企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）23号文件批准的资源整合矿井，由山西临县泰业煤矿有限责任公司、山西临县富欣煤业有限公司和山西银富煤业有限公司及空白区整合而成，井田面积6.5099km2,核定生产能力为120万吨/年。采矿许可证批准开采39#煤层，现开采8#煤层，矿井服务年限19.4年。矿井于2011年2月20日由原山西省煤炭工业厅以晋煤办基发（2011）230号批复开工建设，2020年5月18日由主体企业楼俊公司批准进入联合试用转，2020年11月26日由楼俊公司组织竣工验收，并向县市省能源主管部门报备，省能源局对其生产要素进行了公示，2020年12月8日取得安全生产许可证。2 .证照情况泰业煤业属证照齐全的生产矿井，持证情况为：采矿许可证证号为：C1400002009111120041616,有效期2012年11月2日至2042年11月2日。安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字（2020）X280,有效期2020年12月8日至2023年12月7日。营业执照统一社会信用代码：91140000112492249E,营业期限2001年6月30日至2024年05月27日。3 .管理机构设置及人员配备情况泰业煤业按照有关规定建立了安全技术管理机构，成立了以“六长”为核心的领导班子，并配备通风、地测、机电三名副总工程师。组织机构设置齐全，设有调度室、安检科、安监站、生技科、地测科、机电科、通风科、标准化办公室、信息中心、监控中心、培训中心等安全管理职能部门。现有一个综采队、两个掘进队，设有专职的探放水队伍和通风队、瓦斯队、井上下机电队、运输队等。目前共有职工460人。矿井按“三八”制组织生产作业，早班工作时间7：3015：30；中班工作时间15：3023：30；夜班工作时间23：307：30o4 ,矿井开采技术条件矿井绝对瓦斯涌出量1.21m3min,相对瓦斯涌出量1.27m3t,属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，自燃倾向性为11级。矿井地质构造简单，水文地质类型为中等，正常涌水量为50r3h,最大涌水量75r3h,全区带压。井田内主要可采煤层为山西组5#煤及太原组8#、9#煤层。现采8#煤层位于太原组中下部，厚度2.753.97m,平均3.3m。一般含1-2层夹肝,夹砰厚度为0.08022m,岩性为泥岩或炭质泥岩，8#煤层倾角平均7。，煤层稳定，全区可采。8#煤层顶板石灰岩，其裂隙中充填方解石，厚度l/O-SNOm,平均2.08m,抗压强度84.0-96.4MPa,平均89.5MPa,抗拉强度为35.4.4MPa,平均4.2MPa,属特稳定型顶板。底板为砂质泥岩、细砂岩及泥岩，厚度1.00-4.80m,平均2.3()m,抗压强度29.6-36.OMPa,平均32.8MPa,抗拉强度为Lo-L5MPa,平均1.2MPa,属坚硬底板。5 .主要系统概况(1)开拓系统矿井采用斜井、竖井混合开拓，共有主斜井、副斜井、回风立井共三个井筒。主斜井担负矿井原煤提升和进风、人员输送任务，设行人台阶及扶手，为矿井的一个安全出口。副斜井担负矿井进风、材料运输任务，设行人台阶及扶手，兼做矿井安全出口。回风立井担负矿井回风任务，安装梯子间兼做矿井另一安全出口。(2)提升运输系统提升系统：主提升系统：主提升运输系统采用DTelOo/32/2x250带式输送机提升，提升能力为320th,担负全矿井煤炭提升任务。辅助提升系统：辅助提升运输系统采用JK-2.5x2单绳缠绕式绞车提升，担负全矿井材料和设备的提升。运输系统主运输系统：上仓皮带巷安装DTLIOo/90/355带式输送机，9号集中运输大巷安装DTLlOo/90/2x220带式输送机。辅助运输系统：井底车场及大巷采用SQ-80/55B无极绳牵引绞车运输材料和设备。人员提升系统：人员提升系统采用型号为RJKY55-24/750的自行摘挂钩架空乘人装置。(3)通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，主、副斜井进风，回风立井回风，回风立井口安装两台型号为FBCDZ-N&28防爆对旋轴流式通风机，电动机功率2x250KW,一台使用，一台备用。采掘工作面、中央变电所、主要碉室实行独立通风。回采工作面采用型通风，掘进工作面采用2台FBDJ6.7/2x30型压入式局部通风机供风，一用一备。(4)排水系统井下中央水泵房安装三台型号为MD155-67x5型水泵，一台工作，一台备用，一台检修。设有主、副水仓，容积共805。配备2趟l947无缝钢管排水管，一用一备，沿副斜井敷设至地面污水处理站。(5)供电系统矿井建有一座35kV变电站，采用双回路供电方式，其中一回引自距矿井6.8km的林家坪IlOkV变电站35kV母线段,导线型号为12Omm2,另一回引自距矿井13lkm的钟底IlOkV变电站35kV母线段，导线型号为LGJ-185m?。井下中央变电所从地面工业场地35kV变电站IOkV侧不同母线段引两回电源下井，下井电缆经主斜井敷设至井下中央变电所，变电所选用2台KBSG-800100.69kV变压器。掘进工作面局扇选用2台KBSG-200100.69kV变压器，开关26台。地面IOkV变电所的两回IokV电源均引自矿井35kV变电站IokV不同母线段，选用设2台Sl1-M-8(X)10/0.4800kVA变压器，采用一用一备运行方式,KYN28A-12型柜20台,MNS-I型抽屉柜7台。副井绞车房设配电室，两回路IOkV电源均引自地面IOkV变电所不同母线段，选用2台SlI-M-Iooo100.69kV100OkVA变压器。风机房配电室电源引自35KV变电站IokV不同母线段，采用双回IokV电源供电方式，采用架空线引接电源。选用11台KYN28A-12型柜、2台SClo-50/10/0.41n501变压器。(6)防灭火系统地面、井下建有消防材料库，并配备足够的消防器材。选用型号为JSG9束管监测系统进行气体监测，采用黄泥灌浆、井下移动注氮、注凝胶、喷洒阻化剂进行综合防灭火。(7)安全避险六大系统安全监控系统矿井选用型号为KJ83X（八）煤矿安全监控系统，对井下生产环境及各主要生产设备运行进行实时监测。人员位置监测系统矿井采用型号为KJ602（八）矿井人员位置监测系统，配备KJ602-F1型识别分站、KJ602-D识别器及本安型识别卡，对所有出入井口人员进行实时监测。通信联络系统通信联络系统由KT391型煤矿有线调度通信系统、KT323型矿用无线通信系统、KTKIl3型矿用广播通讯系统组成。供水施救系统矿井供水取自600m3高位水池，主管路采用无缝钢管,从主、副斜井敷设入井，井下大巷主管路采用无缝钢管，顺槽管路采用无缝钢管铺设到各采掘工作面和各巷道用水地点。紧急避险系统井底车场设置一座永久避难胴室，额定避险人数80人。压风自救系统矿井在副井口安装三台型号为GA200/8.0螺杆式固定空压机，两用一备，额定排气量27.6m3min,压风主管采用无缝钢管，从副斜井引至井下，支管采用无缝钢管铺设到各采掘工作面和各巷道用风地点。(8)采掘作业情况矿井现有一个8101回撤工作面，一个8102安装工作面。8102工作面运输顺槽长度1596m,于2013年10月开工，2017年8月竣工；回风顺槽1587m,于2012年5月份开工，2017年7月竣工；切眼长180米。8101综采工作面于2021年2月24日停止回采，开始回撤设备，出井检修。8102安装工作面运输顺槽安装皮带输送机、转载机等设备后，于2021年3月28日开始安装工作面刮板输送机。6.灾害防治情况(1)火灾灾害防治：矿井建立有井下消防洒水灭火系统。井下工作面采用JSG9型束管监测系统、KJ83X（八）型安全监控系统互相配合监测分析，并按防灭火设计要求，配备喷洒阻化剂、注凝胶、注氮、黄泥灌浆综合防灭火系统。(2)瓦斯灾害防治：安装KJ83X（八）煤矿安全监测监控系统实时监测井下瓦斯浓度变化和设备开停等，及时上传数据；按要求配备瓦斯检查员和井上、下监测监控员,每月制定瓦斯检查方案，按照通风设计配置风量。(3)顶板灾害防治：按照顶板岩性特征委托四川省煤炭设计研究院进行顶板支护设计，按照设计编制作业规程，按照作业规程进行支护作业；采用KJ533煤矿顶板动态监测系统对煤矿顶板压力实施动态监测。(4)水害防治：设立专门的防治水机构，配备专业技术人员，配备专业探放水队伍和专用探放水设备。编制了8102综采工作面探放水设计，对8102综采工作面进行了物探，对上覆5号煤层采空区积水进行了探放水作业。(5)2021年2月23日该矿编制了8102综采工作面安装安全技术措施，并由总工程师组织相关人员进行了会审和贯彻学习。相关规定如下：将过渡槽机头架之间用“哑铃”连接好后，从机头向机尾随卸车随安装。中间槽用“哑铃”连接上齐挡销。刮板安装时，每安装一节刮板，用人工拉一次上下链，用人工及时将上下链拉出，依次进行，直至180米刮板和链条全部铺设完毕。待刮板安装完成后，然后把上下链连接在一起，紧链至适宜程度即可。铺链时应注意环链焊口背离溜槽中板，链条不能缠绕打转。不得使用原有支护的锚杆、金属网、梯子梁等做为起吊点。严禁在锚杆、锚索上增设导向轮或其他调向设施。（四）事故发生区域情况1.事故地点事故发生在8102安装工作面回风顺槽无极绳绞车机尾胴室口。8102安装回风顺槽采用锚网索联合支护，矩形断面：宽X高=4000x300Omm。顶板锚杆采用直径（p20mm、长度220Omm的螺纹钢，间排距900mm×1000mm；帮锚杆采用直径18mm、长度220Omm的螺纹钢，间排距90OmmXlOOomm;碟型钢板托盘，规格：l40×IOmmo锚索采用直径（pl7.8mm、长度470Ornm的钢绞线,间排距20OOmmX3000mm,每根锚索加垫一块300mm×300mm×14mm的方形托板，并用锚具锁紧。8102安装工作面北接8#、9#煤层三条主要大巷，南至井田边界保安煤柱，西邻总回风大巷，东邻8101工作面运输顺槽，上部为5#煤层采空区。该工作面切眼规格为长X宽X高二180111*4.201'3.301,8102工作面运输顺槽159601,8102回风顺槽长度1587m。巷道坡度3-15。该工作面地质构造简单，煤层厚度为2.75-3.97m,平均煤厚3.3m,煤层稳定，不含夹砰，煤层顶板岩性为石灰岩，底板岩性为泥岩。目前运输顺槽已安装运输皮带、转载机、破碎机、设备列车。回风顺槽与切眼交叉处无极绳机尾胴室安装一部JSDB-19A型45KW回柱绞车，用于无极绳连续牵引车运输到机尾的物料进行倒钩防止溜车。回风顺槽切眼口安装一部JD-1.6型25KW调度绞车，用于将工作面的矿车拉运至回风顺槽切眼处。工作面切眼刮板输送机已安装输送机头、过渡槽、中部槽共计60节，长90m。回风顺槽切眼口距工作面7米处安装一部JSDB-19A型45KW回柱绞车。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2021年3月31日6时30分许，综采队长刘利利、跟班副队长薛锦明组织早班工人召开班前会，安排了当班工作，强调相关安全注意事项。早班共出勤26名工人，当班工作安排为：2人在地面组装采煤机,4人配合机电队井下作业,5人在8102安装工作面进风顺槽130Om处安装设备列车,带班长宋贵平带领李许祥、宋海龙等15人在8102安装工作面切眼内安装刮板输送机中间槽。7时42分薛锦明、宋贵平带领早班工人下井，9时左右工人陆续进入8102安装工作面各自工作区域。宋贵平先组织工人从平板车上卸刮板槽、刮板链等设备材料后，开始安装中间槽，在此过程中先采用人力拉刮板输送机底链。在底链拉不出来，无法完成安装中间槽工作的情况下，宋贵平便安排绞车司机武利荣准备用切眼回风侧JSDB-19A型45kW回柱绞车牵引工作面刮板输送机底链；由于绞车出绳方向与工作面刮板输送机方向不一致，需要安装导向滑轮后方可用回柱绞车牵引底链。随后，宋贵平带领职工张亮科返回到8102安装工作面进风顺槽切眼口寻找导向滑轮、锚链、锁具等工具，找齐所需工具后，宋贵平扛着导向滑轮，张亮科背着锚链、锁具等物品，前往8102安装工作面回风顺槽切眼口准备安装导向滑轮。到达后，宋贵平在8102安装工作面回风顺槽切眼口寻找吊挂锚索，经过多次定位，找到了吊挂滑轮锚索。由于吊挂锚索距离底板2.8m,现场没有辅助工具，无法完成安装工作，宋贵平便再次返回到8102安装工作面进风顺槽寻找梯子，找到后携带梯子返回。宋贵平安排工人张亮科扶梯子，协助他在顶板支护锚索上先套40T锚链，再用锁具固定，后安设了临时导向滑轮。导向滑轮安设完成之后，经宋贵平检查确认，通知武利荣做启动绞车的准备工作，同时安排李许祥等3人在无极绳绞车机尾胴室内躲避，并做切眼内25KW绞车的绳头。工作安排完后，宋贵平行走到切眼中部，确认钢丝绳与刮板输送机底链连接安全后，告诉身边的宋海龙可以启动绞车，宋海龙便通过信号通知武利荣开动绞车。11时10分许，在绞车牵引刮板输送机底链的过程中，李许祥擅自走出躲避碉室安全区，这时悬挂导向滑轮的锚索突然断裂，绞车钢丝绳瞬间弹中李许祥的胸部，使其向后摔倒，头部撞击到25KW调度绞车QJZ-200N型电源开关上，事故发生。(一)事故应急处置情况事故发生后，绞车司机武利荣发现绞车钢丝绳异常，立即采取措施紧急停车，同时在无极绳绞车机尾胴室内工作的赵云红发现事故后，立即跑出胴室，呼喊正在切眼中部组织作业的带班长宋贵平和跟班副队长薛锦明，听到喊叫声后，薛锦明立即带领工人张亮科赶至事发地点。薛锦明看到李许祥头部枕于25KW调度绞车电源开关底座处，身体仰卧。薛锦明、张亮科两人立即采取掐人中、止血等措施进行抢救。宋贵平安排赵云红等当班工人，准备利用8102安装工作面进风顺槽皮带纵梁管和皮带制作简易担架。在制作担架过程中，当班带班领导、监察专员杨继国和勘查采煤机、超前支架井下沿线运输路线的生产副矿长杨林春从8102安装工作面回风顺槽行走至事发地点，简单了解事故情况后，为争取抢救时间，决定利用8102安装工作面切眼内运送材料的矿车将李许祥护送出井。杨林春、张亮科护送伤员李许祥出发后，薛锦明快速到8102安装工作面进风隅角处，使用固定电话将李许祥受伤及抢救情况报告矿调度值班副主任王振平。王振平接到薛锦明电话报告后，立即通知值班矿领导李建平、调度主任马乐平，李建平向矿长李国志汇报事故情况，李国志立即启动山西楼俊集团泰业煤业有限公司生产安全事故应急预案及专项预案，组织救援工作。李国志根据初步掌握的伤者情况，指挥协调保障井下运输路线畅通，运送伤员矿车快速出井，并安排救援车辆在副斜井口等待，要求伤员出井后立即送往医院抢救。李许祥于12时59分左右升井后，由安全副矿长任瑞利等4人护送往吕梁市人民医院，于13时50分左右到达吕梁市人民医院进行抢救。（三）事故报告情况护送李许祥离开事发地点后，薛锦明快速来到8102进风隅角处，使用固定电话将李许祥受伤及抢救情况简要报告矿调度值班副主任王振平；王振平接到薛锦明电话报告后，立即通知值班矿领导李建平、调度主任马乐平；李建平汇报矿长李国志，李国志宣布立即启动矿井生产安全事故应急预案，组织救援工作；14时05分，矿长李国志用手机向临县应急管理局报告井下发生一起1人重伤事故；15时27分临县应急管理局电话向山西煤矿安全监察局吕梁监察分局报告了泰业煤业井下发生一起1人重伤事故，并上传了山西省煤矿一般生产安全事故调度汇报卡。15时5（）分，经吕梁市人民医院抢救无效确认李许祥死亡，16时25分矿长李国志向临县应急管理局报告了事故受伤人员情况。16时40分临县应急管理局向山西煤矿安全监察局吕梁监察分局报告了事故情况。经核实认定：泰业煤业主要负责人向临县应急管理局、山西煤矿安全监察局吕梁监察分局报告事故的时间超过规定时限，属于迟报。三、事故原因分析（一）事故原因分析1.事故原因分析根据专家鉴定报告，技术组从物的不安全状态和人的不安全行为两方面风险分做了定性定量分析：物的不安全状态：在锚固三年之久的顶板支护锚索上安设了临时导向滑轮，回柱绞车牵引刮板输送机底链时，钢丝绳受力张紧的同时，固定导向滑轮的锚索也受到了拉弯剪切复合应力，在这种复合力的作用下锚索极易断裂。人的不安全行为：回柱绞车牵引工作面刮板输送机底链时，工人李许祥进入牵引钢丝绳波及危险区。2 .事故发生时间认定根据调查笔录和现场人员的定位轨迹等综合分析，认定事故时间为2021年3月31日11时10分许。3 .事故发生地点认定根据调查笔录和现场勘查分析，认定事故发生地点为：8102安装工作面回风顺槽无极绳绞车机尾胴室口。(二)事故类别经事故调查组分析认定，本起事故为机电事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失152万元。五、事故发生前安全管理情况(一)事故单位安全管理情况1.主要安全管理活动矿井安全生产为矿级、科室、队组三级管理建制。矿井安全生产隐患执行分级排查。每月由矿长组织一次分管副矿长、副总工程师、职能科室、队组负责人参加的井上、下全面安全隐患排查；每周日由安全副矿长组织职能科室人员、副总工程师、副矿长参加的井上、下全面隐患排查；基层队、班组实行班前、班中、班后隐患排查；各岗位实行岗位隐患排查。按照排查、报告、治理、验收和建档“五落实”程序进行安全隐患排查治理闭环管理。2 .存在的主要问题安全教育培训不扎实，反“三违工作开展不力，现场隐患排查不认真，风险辨识能力不强。（二）上级公司及主体企业安全管理情况1.山西晋柳能源有限公司主要安全管理活动山西晋柳能源有限公司安监部行使对公司所属单位的安全监督管理权，负责日常安全管理、监督、检查工作，负责安全培训管理、安全文化建设和本部门人员的培训教育工作，指导有关部门制定安全培训和安全教育计划，负责制定和修订公司安全管理方面的规章、制度、标准、方案、办法，并对安全管理制度、安全生产责任制、三大规程、安全措施的管理和教育培训等制度的贯彻落实情况进行监督、检查和考核。2021年3月份分别于3月8日、3月16日对泰业煤业进行了安全检查，共发现问题45条，责成楼俊矿业集团进行验收销号。存在的主要问题山西晋柳能源有限公司安监部没有切实履行对新入职工人的安全教育培训制度，对公司培训工作监督管理流于形式，没有坚持执行新入职工人在公司培训合格后分配到各矿，再进行72小时岗前培训的规定。3 .山西楼俊矿业集团有限公司主要安全管理活动山西楼俊矿业集团有限公司安全监察部负责对所属单位日常的安全生产隐患排查，定期与不定期、例行与重点检查、专项检查与季度性检查相结合的检查方式，及时掌握安全生产动态，督促隐患整改治理工作。监督公司各级人员安全生产责任制的落实。定期组织开展各类安全大检查、深入矿井及安全生产一线，了解企业安全生产情况，对于存在问题督促整改。2021年1月-3月对泰业煤业共检查11次，发现问题93条，己全部整改销号。存在的主要问题山西楼俊矿业集团有限公司安全监察部没有认真落实安全监管检查责任，检查不够深入，对泰业煤业安全生产状况不掌握，在矿井回撤安装期间安全技术措施执行情况监督不力。六、事故发生前地方安全监管情况临县应急管理局1.主要职责：临县应急管理局组建五人包保小组对辖区煤矿进行安全生产监管，包保组第二组对泰业煤业履行日常安全监管职责。五人包保小组重点监督煤矿是否按批准的年度采掘计划进行开拓部署与采掘生产，领导带班下井制度执行情况，特殊工种岗位人员持证上岗情况，高危作业情况，防范“五假五超三瞒三不”等违法违规生产行为。五人包保小组实行巡回监管检查机制，每月对包保的每座煤矿巡回检查4次，每月对每个包保煤矿做到全覆盖对表检查。2,职责履行情况：2021年春节收假后对泰业煤业安全检查共6次，下达2份执法文书，共查出各类隐患12条，已全部整改完毕，复查验收销号。4 .存在的主要问题：临县应急管理局五人包保小组第二组在对泰业煤业监管检查中缺乏针对性，没有对泰业煤业安全生产进行分析研判，在工作面回撤安装等重点环节没有强化安全监管，对所包企业生产安全工作监管不力。七、事故原因和性质.（一）事故原因1.直接原因作业人员在使用回柱绞车牵引工作面刮板输送机底链时，固定导向滑轮的锚索突然断裂，在锚索断裂瞬间，绞车钢丝绳弹性势能释放弹中工人李许祥胸部，使其向后仰跌，头部撞到25KW调度绞车QJZ-200N型电源开关上，导致其脑挫裂死亡，是造成这起事故的直接原因。5 .间接原因（一）违反8102综采工作面安装安全技术措施规定，违规在原有支护锚索上安设了导向滑轮；违反技术措施规定用回柱绞车牵引工作面刮板输送机底链。（二）安全教育培训不扎实，反“三违”工作开展不力。（三）现场隐患排查治理不认真，矿级领导带班人员、跟班专职安全员在现场监督检查中，未及时发现8102安装工作面违章作业行为。（二）事故性质经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。八、责任划分与处理建议（一）对责任人的处理1.李许祥（死者），男，1980年1（）月出生，群众，高中文化，泰业煤业综采队工人（实习）。在回柱绞车启动后，擅自从躲避胴室进入钢丝绳运行危险区域，导致事故发生，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。2,宋贵平，男，1980年10月出生，群众，大专文化，泰业煤业综采队带班长，负责当班班组安全生产工作。在当班期间，未严格执行安装安全技术措施，违章指挥，违章作业，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（二）项规定给予警告，并处罚款人民币8000元；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（二）项、第十七条第二款规定，给予宋贵平开除处分。6 .张亮科，男，1970年11月出生，群众，初中文化，泰业煤业综采队工人，负责8102工作面切眼内刮板输送机安装作业。在当班期间，违反8102综采工作面安装安全技术措施作业，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币5（）0（）元。7 .武利荣，男，1984年4月出生，群众，小学文化，泰业煤业综采队辅助工，负责绞车操作及管理。在当班期间，违反8102综采工作面安装安全技术措施作业，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币5000元。8 .薛锦明，男，1974年4月出生，群众，大专文化，泰业煤业综采队跟班副队长，负责当班队组安全生产管理工作。在当班期间，未及时制止违章作业，对该起事故负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（三）项规定，给予警告，并处罚款人民币6000元。9 .宋耀海，男，1975年12月出生，群众，初中文化，泰业煤业专职安全员（证号：142303197509212656）,负责井下安全管理工作。巡回安全检查8102综采工作区域时，未及时发现违章作业行为，对该起事故负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币6000元；依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款规定，撤销其安全员资格证。10 刘利利，男，1985年1月出生，群众，高中文化，泰业煤业综采队队长，负责队组安全管理工作。反“三违”工作不力，对该起事故负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币6000元。11 卫小强，男，1991年10月出生，群众，本科文化，泰业煤业安监站副站长（主持工作），负责全矿安全管理及监督工作。“反三违”工作不力，履行安全监管职责不到位，负主要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币6000元。12 杨继国，男，1976年9月出生，中共党员，本科文化，泰业煤业机电副总、安全监察专员，当班带班矿领导、安全监察专员。负责当班井下机电运输及安全生产工作。未对重点环节监督，履行安全监管职责不到位，对该起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币8000元。13 .杨林春，1968年7月出生，群众，本科文化，泰业煤业生产副矿长，负责矿井安全生产工作。对8102工作面安装措施落实检查和监督不力，对该起事故负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币6000元。14 .任瑞利，男，1973年4月出生，群众，本科文化，泰业煤业安全副矿长，负责矿井安全管理工作。对8102安装工作面工作人员安全风险防范意识教育不够，履行安全生产管理职责不到位，对该起事故负重要领导责任。建议：依据第安全生产违法行为行政处罚办法四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币6000元。15 .李国志，男，1976年7月出生，中共党员，本科文化，泰业煤业矿长，负责矿井全面工作。安全管理工作不到位，对该起事故负重要领导责任；未按规定时间上报事故情况，构成迟报，负直接责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项和第三十五条第（二）的规定，发生一般事故处上一年年收入30%的罚款、发生事故后迟报处上一年年收入40%的罚款，合并处上一年度年收入70%的罚款，共计罚款人民币100665元;依据山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法第十一条第（七）项规定一次记6分。16 .庞建明，男，1973年9月出生，中共党员，本科文化，山西楼俊矿业集团有限公司副总经理，分管安全工作。对泰业煤矿安全生产工作监管不到位，对该起事故负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予党内警告处分;依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币5000元。17 .范建军，男，1977年7月出生，中共党员，本科文化，山西晋柳能源有限公司安监部部长，分管安全和培训工作。对新工人安全教育培训不到位，对该起事故负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予党内警告处分;依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币5000元。18 .赵瑞海，男，1981年11月出生，中共党员，本科文化，临县煤矿安全监管检查包保责任小组第二组组长，监管泰业煤业。对所包企业生产安全工作监管不力，对该起事故负重要责任。建议：依据关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第二条规定，对其进行诫勉谈话。（一）责任单位行政处罚建议1.泰业煤业发生1人死亡一般机电事故，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第二款之规定，对泰业煤业有限公司处罚款人民币35万元。2 .泰业煤业发生事故后，未在规定时间内上报，依据煤矿安全监察条例第四十六条第（一）项的规定，给予泰业煤业有限公司罚款人民币15万元。3 .根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一款规定，暂扣泰业煤业安全生产许可证。4 .根据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知（晋政办发（2012）34号）第四条第（二）项的规定，对泰业煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。九、防范和整改措施及建议为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关安全措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范和整改措施：（一）加强职工安全培训，增强事故防范意识、增强职工自保互保意识，提高作业人员风险和隐患辨识能力；杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律的“三违”行为。（二）强化管理，提升科队、班组的业务水平和履责尽职能力，加强监督考核工作。矿领导带班人员（安全监察专员）、科队长、安全员下井要突出细节管理，加强关键环节、重要岗位的安全风险现场辨识、管控能力，加强重点工程的安全生产技术措施的落实，施工作业过程中要加强监管，遵章作业。（三）严格遵守安全生产法律、法规及有关规定和要求，认真落实生产安全责任；坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念。（四）按照原国家安监总局安监总办（2015）27号文件关于印发企业安全生产责任体系五落实五到位规定的通知的要求，切实履行企业安全主体责任，从源头上把关，必须做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，不断提高企业安全生产和管理水平，从根本上预防和杜绝生产安全事故的发生。山西楼俊集团泰业煤业有限公司一般机电事故调查组2021年5月20日