山西柳林寨崖底煤业“6·21”一般其他事故调查报告.docx

山西柳林寨崖底煤业有限公司“621"一般其他事故调查报告2021年6月21日9时42分左右，山西柳林寨崖底煤业有限公司（以下简称寨崖底煤业）井下23盘区9#煤层3912综采工作面辅助运输巷发生一起一般其他事故，造成1人死亡，直接经济损失123.5738万元。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，山西煤矿安全监察局吕梁监察分局于6月22日组织吕梁市应急管理局、柳林县人民政府、柳林县应急管理局、柳林县能源局、柳林县公安局、柳林县总工会，成立了山西柳林寨崖底煤业有限公司一般其他事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请柳林县监察委员会派员参加。事故调查组下设技术、管理和综合组，并聘请有关专家组成专家组协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）山西福山资源集团有限公司概况山西福山资源集团有限公司于2018年11月成立，位于山西省吕梁市柳林县清河西路18号，统一社会信用代码：91140000MA0KAUF90X,注册资本IOoO万元，法定代表人:陈兆强，营业执照期限自2018年11月26日至2048年11月25日；安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字（2018）GQ098,有效期自2018年12月27日至2021年12月26日。山西福山资源集团有限公司现有山西柳林寨崖底煤业有限公司、山西柳林兴无煤矿有限责任公司、山西柳林金家庄煤业有限公司3座生产煤矿，总生产能力为525万吨/年，另有正在筹建的郭家沟煤矿，拟建设规模40（）万吨/年。各矿均配备坑口选煤厂，分别为兴无选煤厂、金家庄选煤厂、寨崖底选煤厂和金山选煤厂（未投入使用），入选能力IlOO万吨/年，目前实际入选能力600万吨/年。公司设：党委书记、常务副书记，董事长、副董事长，总经理、常务副总经理及分管生产、机电、安全、财务、供应、销售的副总经理和总工程师。下设有生产技术部、安全监管部、基建环保部、安全生产应急指挥中心、地质防治水管理部、“一通三防”管理部、机电运输管理部、教育培训部等20个职能部室。（二）山西柳林寨崖底煤业有限公司概况1 .矿井概况山西柳林寨崖底煤业有限公司是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发（2009）33号文批准的单独保留矿井，企业性质为有限责任公司（中外合资），位于山西省吕梁市柳林县陈家湾镇下罗候村，距柳林县城16km。矿井设计能力120万吨/年，2005年5月开始建设,2()07年4月投产，2012年核定生产能力175万吨/年。矿井瓦斯等级为高瓦斯，煤层自燃倾向性11级，煤尘具有爆炸性，水文地质类型为中等。2 .持证情况安全生产许可证证号为(晋)MK安许证字(2019)GW003Y5B4,有效期自2019年8月19日至2022年8月18日。采矿许可证证号为C1400002011051220112815,有效期自2012年11月16日至2042年11月16日。安全生产知识和管理能力考核合格证证号为142327197407041017,有效期自,2021年4月30日至2024年4月29日。统一社会信用代码为911400001125217404,企业营业执照期限自2005年09月16日至2035年9月16Bo3 .安全管理机构设置情况寨崖底煤业配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师、通风副矿长、通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、安全副总工程师、生产副总工程师，下设有安全调度指挥中心、水害防治中心、机电运输管理中心、瓦斯防治中心、生产技术科、安全科、安全生产标准化办公室、职业卫生科、环保科、培训中心、劳资科、综合办公室、考核办、总务科等14个职能科室；设有综采队、综掘队、开拓队、抽采队、机电队、运输队、瓦斯队等22个队组。4 .生产系统基本情况（1）开拓开采系统矿井采用斜井开拓，布置主斜井、一号副斜井、二号副斜井、三号副斜井、一号回风立井、二号回风立井六个井筒。矿井布置两个水平：主水平+890m,划分21、22、23三个盘区，开采8#、9#煤层；辅助水平+780m,划分11、12两个盘区，开采3#、4#煤层。矿井设计“两采四掘”，现布置两采一掘一备，12盘区3#煤层布置120304智能化综采工作面，23盘区9#煤层布置3912综采工作面（110工法）、3914备用工作面，22盘区8#煤层布置空重车分离巷掘进工作面。（2）提升运输系统原煤运输主水平：3912综采工作面原煤经23盘区带式输送机、22盘区带式输送机、运输至主井井底煤仓，由主斜井提升出井。辅助水平：120304智能化综采工作面原煤经12盘区4#煤带式输送机、通过12盘区煤仓转载至23盘区带式输送机、入主运输系统出井。辅助运输及提升主水平：材料、人员采用27辆无轨胶轮车从二号副斜井沿22盘区、23盘区辅助运输下山运输至工作面。辅助水平：材料通过无极绳绞车由三号副斜井、11盘区3#煤辅助运输巷、12盘区3#煤辅助运输巷接力运输至工作面。人员乘坐三号副斜井架空乘人装置至3#煤辅助运输巷，后步行至工作面；同时在4#-9#联络巷安设一部架空乘人装置，实现上下组煤人员运输。（3）排水系统二号回风立井井底附近设有11盘区水仓，安装3台水泵，通过两趟管路沿11盘区3#煤辅助运输巷、4#煤辅助运输巷、12盘区4#煤带式输送机巷、3#-9#联络巷排至23盘区水仓；23盘区水仓，安装3台水泵，通过两趟管路沿23盘区东回风下山将污水排至中央水仓；一号副斜井井底附近设有中央水仓，安装3台水泵，通过两趟管路将污水经二号副斜井排至地面污水处理站。（4）通风系统矿井采用分区式通风方式、机械抽出式通风方法。一号回风立井承担主水平的回风任务，回风风量11606m。min,二号回风立井承担辅助水平的回风任务，回风风量6057m。mino3912综采工作面采用“W”形通风,3912皮带运输顺槽、3912抽采巷进风，3912辅助运输巷回风；120304智能化综采工作面采用形通风；掘进工作面均采用压入式局部通风机通风。（5）供电系统主工业场地设35kV变电站，采用双回路供电。其中一回电源引自IlOkV南山（龙门垣）变电站，另一回电源引自兴无IlOkV变电站。装设主变压器两台，分列式运行，IOkV下井供主水平用电。2号回风立井工业场地建有100.4kV开闭所一座，两回电源引自主工业场地35kV变电站IOkV不同母线段，分列式运行，IOkV下井供辅助水平用电。（6）防灭火系统主水平采用高水无机防灭火材料灌浆、喷洒阻化剂（工业氯化钙）、注氮防灭火系统三种防灭火方法，辅助水平采用高水无机防灭火材料灌浆和喷洒阻化剂（工业氯化钙）两种防灭火方法。装有24芯JSG-8型和SG-2003型束管监测系统，地面设有束管监测、采样、化验室，对煤层自然发火情况进行采样监测。（7）瓦斯抽采系统矿井在二号回风立井工业场地建立地面瓦斯抽采泵站，采用固定式高、低负压两套抽采系统。高负压抽采系统安装2台2BE362型水环式真空泵（1#、2#泵），一用一备，用于回采工作面本煤层预抽、邻近层边采边抽；低负压抽采系统安装2台2BE362型水环式真空泵（3#、4#泵），一用一备，用于120304智能化综采工作面采空区瓦斯抽采；2台P2620型水环式真空泵（5#、6#泵），一用一备，用于3912综采工作面采空区瓦斯抽采。高、低负压抽采主管路均使用630x9mm螺旋焊缝钢管，从瓦斯抽采泵站经地面、二号回风立井敷设至井底，主、辅水平高负压抽采干管均使用630x9mm螺旋焊缝钢管，主水平低负压抽采干管使用630x9mm螺旋焊缝钢管，辅助水平低负压抽采干管使用630x2.5mm不锈钢加强筋螺旋焊管，在各采掘工作面顺槽(绕道)口留设三通。(8)防尘洒水系统矿井采取综合防尘措施，地面建有4座消防水池，消防洒水管路敷设至井下各消防及洒水使用地点。(9)安全避险“六大系统”安全监控系统矿井采用KJ70X型安全监控系统，地面中心站设有两台工业控制计算机，井下安装有分站51台，各类传感器实时监测井下各种气体浓度、风机工作状态、通风设施等运行情况，具备甲烷超限报警、断电和甲烷风电闭锁控制等功能，系统实现五级联网。井下人员定位系统矿井装备KJ69J型井下人员定位监测系统，具有人员实时监测、跟踪定位、轨迹回放、考勤统计、报表查询等功能。通讯联络系统和应急语音广播系统矿井装备SOC8()0()型数字程控调度交换机，容量64()门，具备强插、强拆、监听、紧急呼叫等功能。矿井安装一套KTKIl3语音广播通信系统1套，井下安装KTKIl3（八）本质安全型广播音箱106台。压风自救系统矿井主工业广场安装3台螺杆空气压缩机，两用一备。二号回风立井工业场地安装2台螺杆空气压缩机，一用一备。井下避难胴室及采掘工作面采用ZYJ-M型压风自救装置。供水施救系统主工业广场建有容积IO（M）m。静压水池三个，二号回风立井工业场地建有容积400m。静压水池一个，各采掘作业地点采用KGS-6型供水施救装置。紧急避险系统在主水平设置三处永久避难胴室，辅助水平设置二处永久避难胴室。主、辅水平各自安装3台和1台移动救生舱，随着采掘工作面进行移动。（三）事故发生区域情况1.事故发生地点巷道基本情况事故发生地点为23盘区3912辅助运输巷距顺槽口800米处。（见图一、图二）（1）巷道断面、支护方式及用途3912辅助运输巷断面为4.8m（宽）×3.4m（净高），采用锚杆+梯子梁+金属菱形网+托盘+锚索联合支护，担负3912综采工作面的材料运输、回风及安全出口。（见图三）（2）管路布置（见图一、图二、图四）3912综采工作面辅助运输巷管路布置：采煤帮侧E型管架敷设有洒水、排水、压风、注浆管路，采用顶板吊挂高负压273抽采管路；非采煤帮侧采用支架架设低负压520抽采管路，管路每隔30米设置1个三通（用于采空区瓦斯抽采）。在3912辅助运输巷800m（从巷口开始计算）处设置无轨胶轮车调车胴室，该处低负压520抽采管路采用“门”形架方式过渡。清理门型架处管路内的煤渣时，先打开32#三通蝶阀卸压，然后关闭主管路7#蝶阀，再关闭主管路3#蝶阀，最后打开18#三通挡板(盲板)进行清理。520抽采管每根长度5m,管壁厚度2mm,每根重量约180kGo(3)3912综采工作面瓦斯抽采情况3912综采工作面预测瓦斯涌出量8.3min(其中：本煤层2.67m"min,上邻近层S&mVmin)。本煤层瓦斯抽采：在3912综采工作面切眼至切眼往前800米处的区域使用千米定向钻机在钻场内施工本煤层钻孔，对此区域进行本煤层瓦斯预抽；在3912综采工作面切眼往前800米至停采线范围用普通钻机在3912皮带运输顺槽、辅助运输巷布置顺层平行工作面的钻孔对本煤层瓦斯预抽。上邻近层瓦斯抽采：在3912抽采巷顶板布置上邻近层高位钻孔，终孔位置在6#煤顶板以上L5灰岩内，利用3912抽采巷高负压抽采管路抽采上邻近层及围岩瓦斯，以减少上邻近层瓦斯涌入采空区。采空区瓦斯抽采：3912辅助运输巷110工法沿空留巷段喷浆墙体，采用每隔3()m插1根355mm抽采管接至3912辅助运输巷中52Omm低负压管路的方法对采空区瓦斯进行抽采，随工作面的推进开启新置插管并相应关闭后方抽采管。(4)相邻区域情况3912综采工作面辅助运输巷沿方位角111。由西北向东南方向布置，东南875米处为3912综采工作面，南为3912综采工作面辅助运输巷非采煤帮，西北为23盘区东回风下山、北为3912综采工作面采煤帮。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过6月21日早班6时30分，抽采队队长刘吉琴在队部会议室主持召开班前会议，带班长武五只等19人参加。刘吉琴布置了当班任务、强调了作业地点的安全注意事项，并安排武五只和管道工张候保去3912辅助运输巷清理520抽采管路内的煤渣。当班带班矿领导为生产副矿长王亮生。8时1()分左右武五只和张候保入井到达3912辅助运输巷80Om位置，武五只安排张候保：到1595m处将抽采管路32#三通蝶阀完全打开卸压并排放瓦斯(后经现场勘查32#三通蝶阀未打开，仍处于关闭状态)，然后关闭160Om处抽采管路7#主管蝶阀，做完该项工作后到80Om处与他汇合，二人协同作业打开80Om处抽采管路18#三通挡板(盲板)。张候保往7#主管蝶阀处走去，武五只准备清理煤渣时需要的工具，又去600处关闭抽采管路3#主管蝶阀后，往80Om处走了约IOm,听至咚”的一声，时间是9时42分。武五只回到800m处发现抽采管路门型架18#三通挡板已打开，张候保也不在现场，大喊张候保几声，无人应答，低头看见靠采煤帮侧底板上有安全帽，三通下部有一把扳手，三通上有几道螺栓被松开，拿起便携式瓦检仪监测三通周围瓦斯浓度0.02%,同时看见抽采管路内有灯光，张候保被吸入了抽采管路内。（二）事故报告情况武五只发现张候保被吸入抽采管路内后，9时47分用小灵通汇报调度室值班员高建宏及队长刘吉琴，高建宏立即通知了矿级领导，10时40分矿长张晓军报告柳林县应急管理局及相关部门，11时37分至41分柳林县应急管理局按程序报告了上级相关部门。（三）事故应急处置情况1.事故单位应急处置情况（1）应急预案启动情况9时47分，调度值班员高建宏接到井下武五只电话汇报后，命令武五只立即组织抢救，同时要求信息中心主任刘捧彦通知正在集团公司开会的矿长张晓军。高建宏通知安全矿长宋明明（值班矿长）、通风矿长李强强、机电矿长刘艳军立即到调度指挥中心。宋明明等人在调度指挥中心核实事故情况后，李强强命令抽采泵站站长段雅军立即停止6号抽采泵运行。张晓军在返矿的途中，安排宋明明组织李强强、调度主任双勇勇、通风副总高鹏四人立即下井救援，下令立即启动山西柳林寨崖底煤业有限公司生产安全事故应急预案一级响应，展开应急救援。（2）控制危险源及防范次生灾害发生情况当班井下带班的生产矿长王亮生听到应急广播让其向调度中心回电话的通知，回复电话后得知井下发生事故的情况，立即乘坐附近的无轨胶轮车前往事故地点，在3912综采工作面辅助运输巷口遇到抽采队四名刷漆工人赵跃红、李军军、张艳忠、刘二则，命令其一同乘车救援。王亮生到达现场后，武五只已打开84Om附近抽采管路16#三通蝶阀和19#三通挡板，了解情况后，立即组织工人一起救援，拆除162#、163#两根抽采管路后，发现张候保在840m处163#抽采管路内，头卡在840m附近抽采管路4#主管蝶阀处，头部朝向碟阀方向，肩部靠蝶阀，昏迷不醒。武五只等人将张候保抬到30#无轨胶轮车上，由王亮生、武五只随车护送，行驶到3912辅助运输巷口时，遇到乘坐34#无轨胶轮车前来救援的宋明明、李强强、高鹏等人，宋明明转乘1#无轨胶轮车于10时49分同张候保一同出井。10时51分许，张候保被送到已在二号副斜井井口等待的依维柯救援车上，由刘艳军随车护送，李强强和工会主席刘建林乘坐另一辆车共同赶往柳林县人民医院。H时27分，张候保被送到柳林县人民医院急诊室，对其进行抢救，11时30分，柳林县人民医院诊断为多发伤院前死亡。2.应急救援成效在本次事故救援中，企业以抢救矿工生命为第一要务，响应及时、分工明确、措施得当。三、事故原因分析（一）事故原因分析1.物的不安全因素分析3912综采工作面辅助运输巷1595m处低负压抽采管路的32#三通蝶阀处于关闭状态，违反3912辅助运输巷维护520低负压抽采管路安全技术措施中“将1595m处抽采管路32#三通蝶阀开启，使管路内负压释放同外界平衡后方可进行清渣作业”，导致在距巷口600m1600m段的管路内形成负压(负压平均为62kPa、管道吸附力为13kN),是造成本次事故物的不安全因素。2.人的不安全行为分析管道工张候保违反了3912辅助运输巷维护520低负压抽采管路安全技术措施中“先将1595m处抽采管路32*三通蝶阀开启后再进行清渣作业”的规定，以及带班长武五只的工作安排，在未打开1595m处抽采管路32#三通蝶阀，使管路内负压释放同外界平衡的情况下，即擅自对3912辅助运输巷8()()m处抽采管路18#三通挡板螺栓进行拆卸作业，是造成本次事故人的不安全行为。寨崖底煤业对现场作业人员监督没有及时跟进，未能及时制止张候保的违章行为；对“拆除抽采管路三通挡板清渣”作业培训不到位，致使现场作业人员对“打开三通蝶阀卸压”没有操作，未能辨识作业过程中存在的风险点；对“三违”人员的处罚力度不够、手段不够坚决，未能达到“处罚一人，警示一片''的效果，是造成事故发生安全管理方面的原因。(二)事故类别经事故调查组分析认定，该起事故为一起其他事故。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失123.5738万元。五、事故发生前安全管理情况（一）事故单位安全管理情况寨崖底煤业实行矿级、科室、队组三级管理机制，安全生产隐患执行四级排查：矿长每月组织分管副矿长、副总工程师、职能科室、队组负责人进行一次井上、下全面安全隐患排查；分管领导每半月组织相关相关部门、科、队对分管区域进行一次全面隐患排查;管理人员、安检员坚持开展日常排查;班组实行班前、班中、班后隐患排查。矿级领导严格执行矿级领导带班下井制度。2021年以来，矿长组织月度排查6次，发现隐患共171条；分管领导排查共40次，发现隐患801条；管理人员和安监员日常排查共发现隐患546条。1518条隐患已全部整改。（二）上级公司及主体企业安全管理情况山西福山资源集团实行包矿管理制度，派驻公司领导、技术人员日常跟踪监管；安全监察部、调度指挥中心对寨崖底煤业进行日常安全监管，每月组织一次安全生产大检查活动，每季度进行一次安全生产标准化及安全大检查活动。2021年以来开展安全生产大检查4次，标准化检查2次，共发现隐患790条，并已全部复查验收销号。六、事故发生前地方安全监管情况（一）柳林县陈家湾镇政府柳林县陈家湾镇政府履行企业安全生产属地管理职责。陈家湾镇政府于2021年4月6日重新调整安监站工作人员及安全监管职责及任务分工。调整人员后对寨崖底煤业共检查5次，共发现一般隐患共18条，并已全部复查验收销号。（二）柳林县应急管理局柳林县应急管理局负责全县煤矿安全监督管理工作，依法组织煤矿安全监督检查。2021年1月到6月份，县应急局五人监管一组对寨崖底煤业安全检查29次，下达执法文书16份，共发现一般隐患213条，未发现重大隐患；213条一般隐患现已复查验收销号162条，其余51条问题因在整改期限内暂未复查验收销号。2021年1月到6月份，驻矿安监组共检查43次，发现一般隐患共134条，并已全部复查验收销号。七、事故原因和性质（一）事故原因1 .直接原因管道工在未打开3912综采工作面辅助运输巷低负压抽采管路32#三通蝶阀，擅自拆卸18#三通挡板（盲板），管路内的负压导致其被吸入，是造成这起事故的直接原因。2 .间接原因（1）寨崖底煤业对抽采管路清渣作业地点落实安全技术措施不够，现场安全管理制度、操作规程落实不到位，单人违章操作无人监护，违章行为得不到制止。（2）寨崖底煤业现场作业人员素质低，对清渣作业相关要求理解不透彻、掌握不精准、操作不准确，自主保安能力弱；安全教育培训不扎实，安全培训内容不全面，缺乏针对性；对现场作业人员“三违”现象监督不力，惩戒不严。（3）山西福山资源集团有限公司未认真落实主体责任，管理不严，督查不够，对现场作业人员违章作业惩处不力；在建党100周年关键节点，担当作为不够，采取措施没有针对性。（4）安全监管部门陈家湾镇人民政府、陈家湾镇安监站对寨崖底煤业日常安全监督不到位，对现场作业人员违章行为监管不力。煤矿“五人包保小组”未认真落实监管责任，对寨崖底煤业现场作业人员违章作业行为监管存在漏洞。柳林县应急管理局对寨崖底煤业监督检查、灾害防治监管存在薄弱环节，督促主体企业和“五人包保小组”对寨崖底煤业加强监管履职尽责不力。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。八、责任划分与处理建议（一）不再追究责任人员1.张候保，男，1970年6月8日生，群众，初中文化，寨崖底煤业抽采队管道工，负责抽采管路的检修、维护。作为管道工，未打开3912综采工作面辅助运输巷低负压抽采管路32#三通蝶阀，擅自拆卸抽采管路18#三通挡板（盲板），管路内的负压导致其被吸入，造成该起事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员2,武五只，男，1973年2月生，群众，中专文化，2014年11月任寨崖底煤业抽采队带班长，主要负责安装管路，清理煤渣。作为3912抽采队带班长，安全意识不强，落实安全技术措施不够，未监护管道工张候保操作，未制止其违章作业，对这起事故负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。3.王金昌，男，1965年3月生，群众，初中文化，2016年5月至今任寨崖底煤业安全员，负责当班安全生产工作及作业环境的巡查检查。作为当班安全员，未认真巡查工作区域，未能及时发现并纠正张侯保的违章行为，对这起事故负主要责任。建议：依据煤矿安全培训规定（国家安全监督管理总局令第92号）第四十二条第一款第（一）项之规定，撤销特种作业操作证。4,刘吉琴，男，1982年8月生，群众，本科文化，2014年1（）月至今任寨崖底煤业抽采队队长，负责煤矿瓦斯抽采工作。作为抽采队队长，对职工日常安全教育不够，对抽采队安全管理不到位，对这起事故负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。5 .王国锋，男，1985年5月生，群众，本科文化，2021年2月至今任安全科科长，负责矿内安全工作的监督管理工作。作为安全科科长，对矿内安全工作监督管理落实不到位，对这起事故负有主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。6 .高鹏，男，1982年9月生，群众，本科文化，2018年8月至今任通风副总工程师兼通风科科长，负责开展“一通三防”安全技术工作、监督队组的安全教育和培训工作。作为通风副总工程师兼通风科科长，对日常安全教育监督不够，对措施落实监管不到位，对这起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。7 .穆永福，男，1981年6月生，群众，本科文化，2018年8月至今任寨崖底煤业安全副总工程师，负责全矿安全工作的监督管理工作。作为安全副总工程师，安全管理检查力度不够，对这起事故负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予警告处分。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币1（）000元。8李强强，男，1988年8月生，群众，本科文化，2021年4月至今任通风副矿长，负责矿井的“一通三防”工作。作为通风副矿长，对其分管区域内的工人安全教育不够，“三违”处罚不力，对这起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项、第十七条第二款之规定，给予撤职处分。9 .郑军，男，1986年1月，中共党员，研究生文化，2020年9月至今任寨崖底煤业总工程师，负责全矿技术措施审批管理工作。作为总工程师，对工人安全教育不够，对措施落实监督检查不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条、第一百二十一条之规定，给予其党内警告处分。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币I（X）OO元。10 .宋明明，男，1983年10月生，中共党员，本科文化，2019年2月至今任寨崖底煤业安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。作为安全副矿长，对工人安全教育不够，对岗位作业流程作业标准化贯彻不彻底，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条、第一百二十一条规定，给予党内警告处分。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币IooOO元。11 .王亮生，男，1971年7月生，中共党员，本科文化，2020年9月至今任寨崖底煤业生产副矿长，当班带班矿领导及安全监察专员，负责当班井下安全巡查检查工作。作为寨崖底煤业生产副矿长，事故当班带班领导及安全监察专员，未全面巡查矿井作业点，现场监督检查不到位，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条、第一百二十一条规定，给予党内警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币100OO元。12 .张晓军，男，1974年7月生，中共党员，本科文化，2018年4月至今任寨崖底煤业矿长，寨崖底煤业党支部书记，煤矿安全生产第一责任人。作为寨崖底煤业矿长、党支部书记，煤矿安全生产第一责任人，对企业安全生产主体责任落实不力，对这起事故负主要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条、第一百二十一条，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、第十七条第二款之规定，给予记过处分；依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项，处罚款人民币44559.3元（按上一年年收入的30%处罚）。13 .苏利平，男，1971年11月生，中共党员，本科文化，2018年至今任山西福山资源集团有限公司安全副总经理、寨崖底煤业包矿领导，分管公司各矿安全生产工作。作为公司安全副总经理及寨崖底煤业包矿领导，承担矿井安全日常管理的第一责任，在建党100周年关键节点，对企业安全生产主体责任落实不力，指导不多，督查不够，对这起事故负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条、第一百二十一条，给予党内严重警告处分。14 .田立汉，男，1961年12月生，群众，本科文化，2009年4月至今任山西福山资源集团公司任总工程师，负责公司技术管理审批工作。作为山西福山资源集团公司总工程师，安全主体责任落实不到位，对这起事故负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予记过处分。15 .康继忠，男，1971年5月生，中共党员，本科学历，2019年任山西福山资源集团总经理，负责公司日常管理工作。作为山西福山资源集团总经理，在建党100周年关键节点，未能严格落实企业主体责任、领导责任、管理责任，对这起事故负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予警告处分。16 .陈兆强，男，1968年2月生，群众，本科文化，2020年任山西福山资源集团董事长，负责公司经营管理工作。作为山西福山资源集团董事长，安全主体责任落实不到位，对这起事故负重要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项、第十七条第二款之规定，给予警告处分。17 .呼国峰，男，1986年5月生，中共党员，本科文化，2017年4月至今任陈家湾镇安监站成员，2021年4月至今包保寨崖底煤业，负责寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为煤矿监管责任人，业务能力不强，安全监管工作不力，对这起事故负有重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条第一款第（一）项、第一百二十一条第一款，给予党内严重警告处分。18 .刘丽峰，男，1984年9月生，中共党员，本科文化，2021年4月至今任柳林县陈家湾安监站站长，负责管理柳林县陈家湾安监站日常工作、及寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为安监站站长，安全监管工作不力，对这起事故负主要重要领导责任。建议依据中国共产党纪律处分条例第三十七条第一款第（二）项、第一百二十一条第一款，给予党内警告处分。19 .岳彦飞，男，1977年4月生，中共党员，本科文化，2019年7月至今任陈家湾镇副镇长，负责全镇安全生产工作。作为分管安全工作的副镇长，安全监管工作不力，对这起事故负重要领导责任。建议依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，给予警告处分。20 .张勇，男，1980年3月生，中共党员，本科文化，2021年3月至今任陈家湾镇镇长，全镇安全生产工作第一责任人。作为陈家湾镇镇长，安全监管工作不力，对这起事故负领导责任。责令其向柳林县人民政府作出深刻书面检查。2L闫志刚，男，1969年10月生，中共党员，初中文化，2019年5月至今柳林县应急管理局寨崖底煤业驻矿安监员，负责寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为县应急管理局驻寨崖底煤业安监员，对寨崖底煤业安全监督不到位，安全监管工作不力，对这起事故负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条第一款第（一）项、第一百二十一条第一款，给予党内严重警告处分。22 .李志文，男，1983年6月生，中共党员，本科文化，2020年1月至今柳林县应急管理局派驻寨崖底煤业任驻矿安监小组组长，负责管理驻矿安监小组日常工作、及寨崖底煤业日常安全监督检查工作。作为柳林县应急管理局驻寨崖底煤业安监组组长，对寨崖底煤业安全监督不到位，安全监管工作不力，对这起事故负重要领导责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第三十七条第一款第（二）项、第一百二十一条第一款，给予党内警告处分。23 .高建忠，男，1979年10月生，中共党员，本科文化，2019年4月至今任柳林县应急管理局五人监管一组组长，监管寨崖底煤业，负责管理柳林县应急管理局五人监管一组日常工作、及对寨崖底煤业进行安全监管。作为柳林县应急管理局五人监管一组组长，对驻矿安监组的日常监管不力，对寨崖底煤业安全监督不到位，对此次事故负重要领导责任。建议依据中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项之规定，给予警告处分。24 .刘元科，男，1971年10月生，中共党员，本科文化，2019年3月至今任柳林县应急管理局副局长，分管柳林县应急管理局五人监管一组工作。作为分管领导，对驻矿安监组的日常监管不力，对寨崖底煤业安全监督不到位，对此次事故负领导责任。建议依据关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法第三条第（三）项之规定，对其进行诫勉谈话。（三）有关单位行政处罚建议1 .寨崖底煤业发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失123.5738万元万元，依据中华人民共和国安全生法第一百零九条第（一）项，给予处人民币35万元的行政处罚；2 .根据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知（晋政办发（2012）34号）第四条第（二）项的规定，建议对寨崖底煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。3 .根据山西省应急管理厅关于将暂扣煤矿安全生产许可证工作委托各市应急管理局执行的函的规定，建议吕梁市应急局暂扣寨崖底煤业安全生产许可证。九、防范和整改措施及建议（一）寨崖底煤业要严格落实相关规章制度，严格按照作业规程、操作规程和安全技术措施作业；严厉打击“三违”现象，杜绝“三违”行为，强化监督检查，狠抓责任落实，保障安全生产。（二）寨崖底煤业要严格按照煤矿瓦斯抽采工程设计标准（GB50471-2018）要求,设计和敷设管路及其附属装置，加强抽采管路的现场管理，采取有效措施，防止堵塞抽采管路，确保抽采达标。（三）寨崖底煤业要认真执行“岗位作业流程标准化”，进一步规范瓦斯抽采各工种、各环节作业流程，提升员工的风险辨识能力，坚持未经安全确认不作业，隐患未整改不作业。（四）山西福山资源集团有限公司、山西寨崖底煤业有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任体系，夯实安全生产基础工作，强化安全风险管控，消除事故隐患，从根本上预防和杜绝生产安全事故的发生。（五）山西福山资源集团有限公司要深刻认识和反思事故暴露出的深层次问题，深刻反思剖析，对临时性工作安全培训、现场监督要及时跟进，要强化工人综合素质培训，切实提高安全操作技能，增强事故防范意识，狠抓反“三违”活动，经常开展安全警示教育，举一反三，防微杜渐。（六）柳林县应急管理局、柳林县陈家湾镇人民政府及陈家湾安监站要进一步强化监管职责，切实落实各级安全监管人员责任，强化对煤矿的日常安全监督检查，督促煤矿企业落实主体责任，强化安全管理。要采取有力措施制止煤矿违法违规行为；深入分析查找所辖区域煤矿安全管理薄弱环节，督促煤矿企业切实落实风险管控、隐患排查制度，建立健全双重预防机制，持续深化煤矿重大灾害治理，扎实推进安全生产专项整治三年行动，严厉打击违章指挥、违章作业和违法劳动纪律等违法违规行为，强化现场管理，消除事故隐患，防止事故发生。图一：事故发生地点示意图（俯视）28图二：事故发生地点示意图（侧视）图三：3912辅助运输巷断面、支护及管路布置示意图巷道账线15.218#三通挡板事故地点0.4r.图四：“门”形架管路尺寸示意图