山西中强福山煤业有限公司“4.12”一般运输事故调查报告.docx

山西中强福山煤业有限公司“412”一般运输事故调查报告2018年4月12日16：10分许，山西中强福山煤业有限公司（以下简称福山煤业）井下9+10号层南翼轨道大巷发生一起运输事故，造成1人死亡,直接经济损失139.1万元。事故发生后，该公司按规定向上级有关部门进行了上报。根据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规，4月13日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织浮山县人民政府及浮山县公安局、总工会、煤炭工业局并邀请浮山县监委成立了事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本要求和“四不放过，的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：一、事故单位基本情况（一）万华实业集团有限公司概况万华实业集团有限公司成立于2001年10月，注册资本1,478,930,407.46元，注册地址为山东省烟台市经济技术开发区天山路17号。公司下属一级子公司9家，二级及以下子公司70余家，子公司中包括万华化学集团股份有限公司（A股上市公司600309）、万华节能科技集团股份有限公司（新三板上市公司838261）、宝思德化工有限公司（匈牙利公司）、山西中强煤化有限公司等。公司实际控制人为烟台市人民政府国有资产监督管理委员会。（二）山西中强煤化有限公司概况山西中强煤化有限公司成立于2004年，下辖山西中强福山煤业有限公司、山西天润煤化集团德通煤业有限公司两座生产能力为9（）万吨/年的生产矿井。公司地址位于山西省浮山县。山西中强煤化有限公司安全生产许可证编号为：（晋）MK安许证字（2018）XQ058,有效期：2018年1月17日至2021年1月16日。（三）山西中强福山煤业有限公司概况1.矿井基本情况山西中强福山煤业有限公司为山西中强煤化有限公司的子公司，2009年由山西浮山昱洁煤业有限公司和原山西浮山晋杰煤业有限公司两座煤矿整合而成，矿井投资14.28亿元，井田面积8.4763km2,可采储量2127万吨，核定生产能力90万吨/年,批准开采210#煤层，设计服务年限18.2年，矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，地质条件简单。矿井采用斜立井混合开拓，矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。2015年8月正式转为生产矿井。2 .矿井主要系统(1)开拓开采系统矿井采用斜立井混合开拓方式，共布置有三个井筒。即：主斜井、副斜井和回风立井。主斜井担负全矿井煤炭提升、进风任务兼作安全出口，副斜井担负矿井全部辅助提升和进风任务，回风立井担负回风任务兼作安全出口。井下现有两个采区，南翼一采区和南翼二采区，南翼一采区9÷10号煤层布置有南翼一区轨道巷、一区回风巷和一区运输巷；二采区9+1()号煤层布置有南翼二区轨道巷、二区运输巷和二区回风巷。目前井下布置有1个采煤面：S9201综采工作面，2个掘进工作面:S9204运输顺槽和S9204回风顺槽掘进工作面。(2)通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式通风，主、副斜井进风，回风立井为专用回风井，内设梯子间，兼做矿井安全出口。矿井主要通风机安装在地面，主扇选用两台防爆对旋轴流式通风机，型号为FBCDZNO27,一台工作、一台备用，主要通风机采用了双电源专线供电。井下各掘进工作面均采用压入式独立通风，选用FBDZ-8.02×55kW及FBDZ7.12×30kW型局部通风机供风。矿井总进风量为5100m3mino(3)排水系统矿井目前实际涌水量为29h0井下中央水仓布置在开拓大巷最低处，主、副水仓容积180Om)可满足矿井8小时的正常涌水量。中央水泵房布置3台MD280-65x8型离心水泵，排水能力280h,经两趟DN273钢管，由回风立井场地钻孔排至地面，进入矿井污水处理站。南翼二采区设采区水仓与排水泵房，水仓容积28(),安装两台BQW260-76-110隔爆型潜水泵，电机功率IlOkW,单台水泵额定流量260h,满足采区排水要求。两台水泵一用一备。排水管路选用159x4.5无缝钢管2趟，沿南翼二区运输巷、南翼一区运输巷敷设至中央水仓。(4)供电系统矿井采用35kV双回路供电，一路来自敦曹IlOkV变电站35KV母线段，一路来自浮山IlOkV变电站35KV母线段，由两台Sll-8000kVA主变压器提供动力电源，两台变压器采用一用一备工作制。井下设有中央变电所、副立井井底变电所和二采区变电所。中央变电所两回路IOkV电源线路引自工业场地35kV变电站IOkV不同母线段，以双回路IOkV电源向二采区变电所供电。(5)安全避险六大系统矿井配备了安全监测监控系统、井下作业人员管理系统、通讯联络系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统等避险救灾系统。安全监测监控系统：矿井使用的安全监控系统为KJ95N系统，实现了与市监控中心联网。监控系统中心站已实现双回路供电，并配有后备电源，供电时间不少于2小时。中心站配置监控主机两台，实现双机热备和自切换功能，24h不间断运行，当工作机发生故障时，备份机能在5分钟内投入正常工作。各监测分站配有备用电源，且供电时间均不小于2小时。井下作业人员管理系统：矿井现采用KJ150A井下作业人员管理系统。对矿井所有入井人员携带的识别卡进行识别;矿井各井口、重点区域出入口、限制区域等地点均设置读卡器，并能准确监测到携卡人员出入井、出入重点区域、出入限制区域；巷道分支处设置读卡器，并能实现准确监测携卡人员出入方向的要求。系统主机接入生产监控和自动化系统网络，在矿井调度中心进行人员定位监测。通讯联络系统：矿井通信联络系统辐射至井下紧急避险设施、各采掘作业地点和各机电设备碉室，能随时保持与调度室直通通话，并实现与其他地点电话联络。压风自救系统：在地面工业场地空气压缩机站设置有FHc)GD-185F型螺杆压缩机2台，额定排气量32m3min,额定排气压力0.8MPa,配套电机185kW0正常生产时1台工作，1台备用，冷却方式为风冷。供风管路沿副斜井井筒送至井底车场，经过采区巷道到各采掘工作面、急救胴室、等候胴室、避险胴室、变电所和其他人员较集中的地点。供风管路系统敷设遍布所有井下事故人员逃生路线所经巷道。供水施救系统：供水管路沿副斜井井筒送至井底车场，经过采区巷道到各采掘工作面、急救洞室、等候胴室、避险胴室、变电所和其他人员较集中的地点。供水管路敷设遍布所有井下事故人员逃生路线所经巷道。供水施救系统直接利用现有井下消防洒水系统，通过该管网将水量送至井下各应急用水点。工业场地内设置1座500n的生活水池，在地面设置井下消防洒水管路及供水施救管路切换阀门，以确保在应急情况下为避险人员供给生活用水及营养液。供水总管管径采用DNlO0,在副斜井井筒内与井下消防洒水管线连通。紧急避险系统：避险胴室位于南翼轨道大巷，可容纳8()人避险，避险胴室供氧采用“双向供氧”方式，一是由井下直接向胴室内压风，二是在胴室内设置了压缩氧和空气瓶供氧。供水施救、人员定位、通信联络、无线广播和安全监控系统的管线通过预埋敷设进入碉室，碉室内照明由井下中央变电所供电，另配置自备电源供电。胴室内按额定避险人数配备有必要物品。(6)提升、运输系统主运输系统：矿井主井采用斜井开拓，煤炭提升采用DTCl()0/25/250x2钢丝绳芯胶带输送机，运输能力250th°辅助运输系统：矿井副斜井提升机房采用JK-3.5型单绳缠绕式矿井提升机，担负全矿井提砰、下料、运输设备任务；副斜井采用RJKY22-30/60O（八）煤矿可摘挂抱索器架空乘人装置，担负运送人员任务。调度绞车运输线路：集中轨道大巷安装1部双速绞车日常不使用，仅在安装、拆除工作面运输设备大件时辅助使用；南翼轨道大巷安装2部调度绞车，日常不使用，仅在安装、拆除工作面设备大件及中央水仓清淤时，运输煤泥使用；南翼一区无极绳尾轮末端一南翼二区轨道巷安装4部调度绞车作为南翼二区材料、设备运输使用。无极绳绞车（型号SQ-160/160P）运输线路：第一部无极绳绞车线路（1号）：副斜井井底车场一集中轨道大巷一南翼轨道大巷车场，运输距离950m；第二部无极绳绞车线路（2号）：南翼轨道大巷车场一南翼一区轨道巷中间车场，运输距离980m。进入南翼二区轨道巷及各作业地点使用调度绞车接力运输。3 .安全管理机构设置山西中强煤化有限公司设有安全监察部、生产技术部、财务部、供应部、销售部、综合办公室、人力资源部等职能部门。福山煤业设矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、通风矿长等6名矿级领导，设生产副总、掘进副总、技术副总、机电运输副总、安全副总、通风副总、防治水副总等7名副总工程师，设调度室、安全科、生产技术科、机电科、通防科、地测防治水科、培训科、职业卫生防治科等职能部门，配备安全生产管理人员和特殊工种操作人员。（四）矿井证照该公司证照齐全有效，其中：采矿许可证证号为uC1400002009111220045307,有效期自2012年10月9日至2031年10月9日；安全生产许可证证号为“（晋）MK安许证字(2017)X185B2,有效期自2015年8月17日至2018年8月16日；营业执照证号为“911400005812000857”,有效期自2011年8月5日至2032年9月12日；矿长安全资格证证号为“370681196808082216,有效期自2017年7月28H三2020年7月28Ho(五)事故相关情况事故地点位于9+10号层南翼轨道大巷距起点250m处，该处为一段水平巷道。9+10号层南翼轨道大巷位于井田东部，西侧为8302综采面采空区，东侧为南翼带式输送机大巷，南侧为南翼一采区，北侧为北翼采区。南翼轨道大巷担负向南翼一采区、二采区运输物料和人员、进风、管线敷设等任务，巷道长度593.8m,锚喷支护。巷道安装有SQ-160/160P型无极绳连续运输车1台，JD-1.6型、JD-2.5型调度绞车各1台，RJKY55-32/180O（八）型架空乘人装置1台。巷道西帮上方敷设有监控线、电话线、动力电缆等，东帮上方布置压风、供水、排水管路各一趟。9÷10号层南翼轨道大巷无极绳连续运输车运输范围为本巷道起始点车场至一区轨道巷中间车场，运输长度980m,最大坡度15oo无极绳连续运输车使用26-6xl9S+FC型钢丝绳，铺设30kg型轨道。二、事故发生前安全管理及政府监管情况(一)事故单位与主体企业安全管理情况2018年1月1日至4月12日，福山煤业自查检查19次，查处隐患207条;山西中强煤化有限公司对福山煤业安全检查15次，查处隐患125条。（二）安全监管部门履职情况浮山县煤炭工业局2018年1月至4月共检查福山煤业13次，共查处63条隐患。三、事故经过及救援过程2018年4月12日6：30分，运输队队长赵永生主持班前会。班长张双喜安排运输班工作：无极绳绞车司机张永旗和把钩工李刚负责在南翼轨道大巷用2号无极绳绞车运输物料；调度绞车司机任永红和把钩工陈小亮负责向2号车场运输从中央水仓清理出来的煤泥车。16时，任永红把南翼轨道25Om处南侧阻车器打开，将中央水仓处的最后2辆煤泥矿车（共6辆，一钩2车，这是最后一钩）提到南翼轨道25Onl北侧阻车器处停车，将JD-2.5型调度绞车制动，把南翼轨道南侧的阻车器关闭后回到JD-2.5型绞车位置，等待陈小亮上来配合挂钩放煤泥车。16：01分，发现轨道内的无极绳绞车钢丝绳由南往北运转。16：10分许，任永红看到李刚开梭车上来，在梭车未停止的情况下就去连接矿车，之后听见李刚大叫了一声。任永红赶快跑到JD-2.5型绞车往北15m处的无极绳固定信号按钮处打铃停无极绳绞车，然后跑到煤泥矿车处，看见两个煤泥矿车和梭车都已掉道，李刚蹲在梭车和矿车中间的空隙处，嘴里发出痛苦的声音，就从后面抱住李刚的腰，把他放到轨道边水泥台上。这时，陈小亮和张双喜走了上来，看到车辆掉道，任永红告知张双喜李刚受伤了，张双喜就到JD-2.5型绞车处打电话汇报矿调度和运输队值班队长唐永峰，并电话通知张永旗到附近的避险胴室拿担架。张永旗拿来担架后，与张双喜、任永红、陈小亮把李刚抬上担架送往副斜井井底，换乘挂担架的猴车升井。16：35分，到达副斜井井口，将李刚抬到井口救护车上，立即往临汾市第一人民医院送。18：13分，医院告知伤者李刚经抢救无效死亡。四、事故现场勘查及技术分析(一)勘查路线地面一副斜井一集中轨道大巷一南翼轨道大巷250m处一中央水仓清淤运输段(二)现场勘查与分析1.地面勘查运输队4月12日早班班前会议记录显示，事故发生地作业区域相关5人为班前会安排的入井作业人员。2 .事故现场勘查(1)当班班长张双喜现场模拟了死者李刚当时被挤伤的位置及梭车和矿车掉道情况。(2)SQ-16016()P型无极绳连续运输车基本参数如下：牵引力(KN):160速度(ms):00.81.5电机功率(KW):160变速方式:变频器矿用隔爆兼本安型声光信号器型号：KXH127泄露通讯系统信号基台型号：KTLl24-J泄露通讯系统本安型手持机型号：KTL124-S梭车型号：JWB17D,外形尺寸:2300*1100*1716mm矿车型号：MFCl.1-6,外形尺寸:2150*1065*126Omm阻车器型号:30型3 .事故地点事故地点位于南翼轨道大巷距无极绳绞车机头25Om处，锚喷支护，巷道宽度为4.2m,轨道居中铺设。该处为一段水平巷道，水平段距离19m,南北两侧各设置一处阻车器，北侧阻车器以北约1m为变坡点，该阻车器至2号车场向下最大坡度为6。,距离约250m；南侧阻车器以南约5m为变坡点，该阻车器向下至中央水仓段巷道最大坡度为15。,距离约400m。该处还安装有JD-1.6型、JD2.5型调度绞车各1台。(三)事故基本要素认定及依据1.事故时间认定根据调查笔录、当班调度值班记录和现场人员的定位轨迹等综合分析，认定事故时间：2018年4月12日16时1()分许。4 .事故地点认定根据调查笔录及现场勘查分析，认定事故地点：南翼轨道大巷25()m处。5 .事故原因分析通过询问现场人员、现场勘察及综合分析，2018年4月12日16：10分许，把钩工李刚急于下班，想尽快清理掉无极绳轨道上的煤泥矿车，在南翼轨道距二部车场25Om处违反“在清挖水仓的运输过程中不准使用无极绳绞车”的安全技术措施，在梭车未停止的情况下就去连接矿车，而矿车另一侧阻车器处于闭合状态，梭车将矿车碰撞掉道，矿车掉道将其挤伤。事故现场位置示意图事故现场示意图（四）事故死亡人数认定根据调查，本起事故共造成1人死亡。（五）事故类别根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为运输事故。（六）现场照片五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，直接经济损失139.1万元。福山煤业“412”事故伤亡人员基本情况表序号姓名性别年龄籍贯学历工龄工种伤亡情况培训I情况1李刚男53岁山西省浮山县中专9把钩工工亡已培训六、事故原因及性质(一)事故原因1.直接原因把钩工李刚违反辅助运输作业规程和运输煤泥安全技术措施，违章操作，在梭车运行情况下挂钩，导致梭车与装有煤泥的矿车相撞掉道将其挤伤致死是事故发生的直接原因。2,间接原因(1)现场安全监管不到位，未按照运输煤泥安全技术措施安排专门的安全负责人进行现场跟班，也无专人现场协调无极绳绞车与调度绞车的运输作业，当班安全员也未到现场监督是事故发生的主要原因。(2)安全培训不到位，职工自保、互保意识差，安全观念淡薄，作业规程及措施现场落实不到位是事故发生的又一主要原因。(3)山西中强煤化有限公司、浮山县有关部门安全管理及安全监督检查指导不到位，是事故发生的重要原因。(二)事故性质经事故调查组认定，本事故是一起责任事故。七、责任划分与处理建议(一)不予追究责任人员1人1.李刚，男，53岁，群众，福山煤业运输队把钩工，负责在南翼轨道大巷用2号无极绳绞车运输物料。违反辅助运输作业规程和运输煤泥安全技术措施，违章操作，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。（二）给予党纪、政纪及行政处罚人员共14人2 .张双喜，男，36岁，中专文化，群众，福山煤业运输队当班班长，负责当班安全生产。有关规程、措施在现场执行不力，对当班责任区域内工人存在的违章作业行为监督检查不到位，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其开除处分。3 .赵小国，男，39岁，中专文化，群众，福山煤业当班安全员，负责监管当班运输安全检查工作。未到现场监督，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其开除处分；根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，吊销其安全员资格证。4 .赵永生，男，35岁，中专文化，群众，福山煤业运输队队长，负责全队安全生产工作。对全队工人日常安全培训教育不到位，未按相关规程、措施安排工作，规程、措施执行不力，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，撤销其运输队队长职务；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款100OO元。5 .孟凡勇，男，汉族，33岁，本科文化，群众，福山煤业机电运输科科长，负责机电、运输管理工作。技术管理不到位，作业规程未落实到现场，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记大过处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，对其罚款5()00元。6 .马彪,男，30岁，本科文化，群众，福山煤业安全科科长,负责矿井安全检查、隐患排查等工作。对作业规程、安全措施执行情况监督检查不力，反"三违”力度不够，对这起事故发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记过处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5()00元。7 .陈金刚，男，汉族，43岁，大专文化，中共党员，福山煤业机电运输副总，负责机电、运输技术管理工作。技术管理不到位，作业规程、安全措施未落实到现场，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记过处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予其党内警告处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5000元。8 .方辉，男，46岁，本科文化，群众，福山煤业机电运输副矿长，负责矿井机电运输管理工作。现场管理不到位，规程措施未贯彻到现场，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其撤职处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款500()元。9 .吝汝斌，男，53岁，本科文化,中共党员，福山煤业安全副矿长，负责矿井安全管理及对职工的安全培训工作。安全培训、现场安全管理不到位，反“三违”力度不够，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记大过处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予其党内警告处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5000元。10 .连月照，男，50岁，研究生文化，中共党员，福山煤业矿长、党支部书记，中强煤化有限公司副总经理,负责矿井全面工作及中强煤化有限公司安全工作，为矿井安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记过处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予其党内警告处分；根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一款规定，对其罚款9.78万元（上一年实际收入32.6073万元X30%=9.78万元）oIL陈明先，男，52岁，中共党员，中强煤化有限公司生产技术部副部长，负责下属两个矿井机电运输技术管理工作。现场管理不到位，规程措施未贯彻到现场，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十三条规定，给予其行政记过处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予其党内警告处分。12 .王治顺，男，54岁，中共党员，中强煤化有限公司安全监察部部长。负责公司下属两个矿井安全管理和日常检查工作。对该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记过处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条规定，给予其党内警告处分。13 .李文平，男，54岁，中共党员，中强煤化有限公司总经理,全面负责公司运营工作。规章制度贯彻落实和日常检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据中国共产党党内监督条例第二十一条规定，对其诫勉谈话要，求其向浮山县人民政府作出深刻书面检查。14 .杨冲，男，32岁，群众，浮山县煤炭工业局局五人监管小组组长，负责矿井日常安全检查工作。对中强煤业安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政记过处分。15 .孙峰凯，男，43岁，中共党员，浮山县煤炭工业局煤炭股股长。对该矿日常安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据中国共产党党内监督条例第二十一条规定，对其进行诫勉谈话。（三）对煤矿实施行政处罚的建议1 .根据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款规定，建议对福山煤业处以30万元人民币罚款。2 .浮山县人民政府依照相关规定对该矿实施停产整顿。八.防范和整改措施（一）福山煤业要深刻反思事故教训，牢固树立“装备保安”理念,强化井下运输管理,提升装备保安水平;加强职工安全教育培训，教育职工遵守安全规章制度,熟练掌握岗位安全操作技能，不断提高职工责质和安全意识，增强职工自保和互保能力；加大反"三违”力度，杜绝违章作业行为。（二）福山煤业要严格落实安全生产责任制。按照安全生产管理权限，层层落实、责任到人，做到每项工作都有责任人负责监督管理，形成从上到下层层负责的模式，消除安全管理上的漏洞。（三）浮山县人民政府和煤炭工业局要组织全县生产企业结合本次事故开展一次警示教育活动，进一步落实企业风险点预控和岗位风险防控“双预控”管理，完善相关管理措施，切实履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制生产安全事故。事故调查组2018年4月25日