2024迟发性类风湿关节炎RA的管理.docx

2024迟发性类风湿关节炎RA的管理自21世纪初以来，类风湿关节炎（RA）药物治疗发生重大变化，早期和全面的免疫抑制治疗有助于防止关节破坏。然而，现有的证据主要来自65岁以下患者的随机对照试验,这就使得迟发性RA（LORA）患者的初始治疗在很大程度上取决于个体医生的经验。与中年发病相比，LORA存在几个明显的特征，男性患者比例较高，类风湿因子阴性和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性患者比例较高。如果不进行充分治疗，LORA患者更可能需要长期护理，因此，迫切需要有关LORA治疗的循证指导。为解决这一问题，日本的临床风湿病专家组成迟发性类风湿性关节炎登记（LORIS）研究小组，在LORA管理上达成共识。该共识中包括4个临床现状、3种疾病管理基本方法和6条药物管理专家意见。小编对其中部分内容进行摘选，以飨读者。一、疾病定义疾病定义：LORA指65岁或65岁以后发展为RA;65岁以下的患者称为早发性RA（YORAX使用改良版Delphi方法，小组成员对每项声明进行投票，当评估的平均得分达到至少7分时,共识声明最终确定。通过电子邮件对准确的措辞进行讨论，并不断修改，直到达成一致。二、LoRA管理临床现状小组成员首先审查了日本的现状,以协助医疗保健专业人员管理LORA,整理的4项基本情况如下：1 .近年来，65岁（LORA）的RA发病人数有所增加（一致程度评分均值：8.89）;2 .LORA患者的不良事件发生率高于年龄65岁的患者（一致程度评分均值：8.89）;3 .与年龄65岁的患者相比，LORA患者接受初始甲氨蝶岭（MTX）治疗的可能性较小（一致程度评分均值：8.58）;4 .在合理应用DMARDs的情况下，LORA患者有望达到与YORA患者相同的临床缓解（一致程度评分均值：8.16%三、LoRA管理基本方法1 .L0RA的管理不仅取决于疾病活动，还取决于实际年龄，以及综合功能评估，包括身体功能、活力、抑郁、认知功能、日常生活活动、合并症、器官损害以及心理、社会和经济因素（一致程度评分均值：9）;2 .在管理LORA时，风湿科医生要考虑合并症和患者安全，做出适当的治疗调整（一致程度评分均值：9）;3 .为管理LORA,多学科医学专业人员必须提供全面的护理，包括运动和营养指导（一致程度评分均值：8.45四、LORA药物管理专家意见1 .在LORA患者的初始治疗中，在适当考虑安全性的情况下启动MTX治疗并逐渐增加剂量至所需量的做法是可取的（一致程度评分均值：8.47）;2 .在疾病活动性低的血清阴性LORA患者的初始治疗中，也许可考虑使用除MTX以外的CsDMARDs（一致程度评分均值：8.21）;欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议尽可能将MTX作为RA的初始治疗，而美国风湿病学会（ACR）建议在疾病活动度较低的情况下,将羟氯喳作为初始治疗，而非其他传统的合成DMARDs（CSDMARDS）,包括MTXeCRANE队列数据分析显示，大多数疾病活动度中等、无骨侵蚀、ACPA阴性的LORA患者可以使用MTX以外的CsDMARDs治疗。KURAMA数据显示，在低至中度活动性LORA中也观察到类似的趋势。经讨论，专家组一致认为，如果患者缺乏不良预后因素，可以使用除MTX以外的CSDMARDS作为初始治疗。3 .如果MTX治疗LORA患者无效，考虑添加bDMARD,并适当考虑安全性（一致程度评分均值：8.47）;4 .对于因安全性而接受MTX以外的CsDMARDs作为初始治疗，且未达到治疗目标的LORA患者，可能需要慎重考虑加用或换成bDMARD进行治疗（一致程度评分均值：8.58）;5 .如果CsDMARDs对LORA治疗无效，则应谨慎考虑使用JAK抑制剂（一致程度评分均值：8.16）;6 .在LORA患者的初始治疗中，糖皮质激素（GC）应保持在最低有效剂量，并尽可能在6个月内停用（一致程度评分均值：8.37国际上对GC的使用存在分歧。ACR建议不要开具GCs系统用药的处方，而EULAR建议在开始或改变CSdmard时使用低剂量、短期的GCs,并在临床可行的情况下尽快减量和停用GCs。专家组共识支持ACR的立场。6个月内停用GCs的理由与骨质疏松症指南一致，该指南指出椎体骨折的风险在3-6个月达到峰值”。由于感染、骨质疏松和其他副作用的风险增加，每个人都同意应该限制GC的日剂量。参考文献：KojimaMzSugiharaT,KawahitoYzetal.Consensusstatementonthemanagementoflate-onsetrheumatoidarthritis.ModRheumatol.2024Feb28oae011.doi:10.1093mrroae011.