消化内科内镜胆管引流术诊疗精要.docx

消化内科内镜胆管引流术诊疗精要临床上，由于各种疾病引起的胆管梗阻十分常见，多以梗阻性黄疸为主要临床症状，部分患者还合并严重化脓性胆管炎，病情凶险。长期胆管梗阻会造成肝肾功能的严重损害，并迅速导致肝硬化发生。这些都严重威胁患者的生命和健康。以往，这类患者都需接受手术或经皮经肝穿刺胆管引流术(PurcutaneoustranshepaticcholecIocaldrainage,PTCD)来解除梗阻。近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，此类患者可通过内镜胆管引流术得到有效处理，大大简化了操作，创伤性小，对患者生理功能干扰少，对于手术风险较大或丧失根治机会的患者，无疑是一个极好的治疗手段。另外，内镜胆管引流术可用于胆道梗阻患者的术前准备，以迅速改善肝脏功能和全身情况，为后续治疗创造条件。内镜胆管引流术是在诊断性ERCP技术的基础上建立起来的，它始于20世纪70年代后期，经过发展改进，已形成一套完整的胆道引流技术，在临床上处理各种原因所致的胆道梗阻方面起着越来越重要的作用。该技术不仅开辟了一条全新的胆管引流途径，同时也拓宽了ERCP技术本身的适应证，提高了其安全性和治疗价值，使得严重胆道梗阻和急性胆管炎不再成为ERCP的禁忌证。内镜胆管引流术分为外引流术和内引流术两大类，外引流术又称内镜鼻胆管引流术，内引流术根据所采用的引流材料不同又分为胆管塑料支架引流术和胆管金属支架引流术。一、内镜鼻胆管引流术内镜鼻胆管引流术(endoscopicnosebiIiarydrainage,ENBD)是一种较为常用的内镜胆道引流方法，它采用一根细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等，从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途径。1975年川井等试行ENBD并获得成功，1977年WUrbS和CIaSSen将其应用于化脓性胆管炎及胆管狭窄的治疗。1983年于中麟、鲁焕章在国内首先开展了该项技术，目前此法已被广泛应用于临床，已成为梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺疾病十分有效的治疗方法。(一)操作方法与技巧常规行ERCP,了解病变性质及部位。发现胆道梗阻时，应尽可能将造影导管插至梗阻以上胆管，是否进入梗阻部位以上胆管是胆管引流成败的关键，有时需借助导丝才能完成。在未能通过梗阻段之前，切忌向胆道内注射过多造影剂,以免增加胆道内压力，诱发胆管炎和败血症；即使导管已达到梗阻以上的胆道系统，最好先尽量抽出淤积的胆汁，然后注射造影剂。在胆道系统充分显影后，利用导丝选择引流范围最广泛的胆管，然后将造影导管退出。这时应在透视下操作者与助手协调配合，边退导管边插入导丝，防止导丝滑出，操作者还应利用抬钳器将导丝锁住。挑选合适的鼻胆管顺导丝插入，到达预定部位后将导丝取出，在透视下边插管边退出内镜，将鼻胆管先从口中引出，注意十二指肠圈的位置及胃内长度是否合适，然后借用一根鼻引导管将鼻胆管从鼻腔内引出，最后可在透视下注射适量造影剂以进一步调整鼻胆管在胃内的位置并固定。（二）术后处理患者术后一般需禁食，在确信无并发症发生后可逐渐恢复饮食，抗生素应继续使用一段时间。鼻胆管接无菌引流袋或轻度负压装置（如自膨式引流袋），应注意观察引流胆汁的性状及数量，做好记录。定期进行血常规、肝功能及胆汁的细菌学检查，必要时重复行鼻胆管造影检查。胆管引流量每日超过30OnIL且胆汁性状正常者，一般无须常规冲洗鼻胆管，否则反而增加感染机会。但引流量较少或胆汁黏稠浑浊或胆管炎控制不理想者，可用含抗生素的溶液冲洗，每日24次。对合并胆道出血的患者，往往引流效果较差，如已无手术指证，建议用1：100000的去甲肾上腺素溶液冲洗，每日数次，不宜用促凝药物直接冲洗胆道；应以冲洗为主，避免暴力抽吸阻塞导管。早期引流效果不理想时，可适当延长引流时间，部分患者在12周后由于血块脱出，引流效果将逐步改善。(三)并发症及其处理1 .恶心、咽痛ENBD一般无严重并发症，仅少数患者不能耐受鼻胆管的刺激，可能有咽痛、恶心、上腹部不适等，应耐心向患者解释，消除其恐惧心理，还可用硼酸溶液漱口,保持咽部卫生。2 .胆管炎术后早期胆管炎仅发生在引流失败的患者中，部分肝门部恶性病变的患者肝内胆管广泛受侵，一处的引流范围十分有限，此类患者术后也容易发生胆管炎。可取胆汁进行细菌培养和药敏试验，加强并及时调整全身用抗生素。引流部位不合适者应尽早重新置管引流。3 .鼻胆管阻塞和脱出鼻胆管阻塞和脱出是后期可能出现的问题，一旦发现引流量突然减少或骤然增加，而引流液稀薄颜色变淡时，应考虑到这两种可能性。部分阻塞的鼻胆管可用稀释的抗生素液冲洗疏通；鼻胆管脱出可因鼻胆管造型选择不当、体外固定不牢、患者无意中牵拉或剧烈咳嗽、呕吐所致，需透视或造影检查证实，必要时应及时重新置管。二、内镜胆管塑料支架引流术内镜胆管塑料支架引流术又称内镜逆行胆管引流术(endoscopicretrogradebi1iarydrai11-age,ERBD)和内镜胆管内置管引流术，是通过内镜技术将一根胆管塑料支架放置于胆管中，一端置于梗阻之上，一端位于梗阻以下（多数置于十二指肠腔内），以此解除胆管梗阻。1979年，德国SOehendra教授率先报道了这一技术，以后此技术逐步完善，成为治疗胆道良恶性疾病的主要方法，是治疗ERCP的重要组成部分，在很大程度上取代了PTCDo国内于20世纪90年代初期开展此项技术，目前已在临床上广泛应用，取得了较好的临床疗效。由于ERBD安全可靠，无胆汁丢失，更符合生理状态，术后也无须特殊护理，提高了患者的生活质量，对手术风险很大的高龄胆道系统疾病患者及无法切除的恶性胆道梗阻患者，不失为一种较好的姑息性治疗手段。小口径（7F左右）塑料支架极易被胆泥阻塞,引起黄疸复发，术后1个月内胆管炎的发生率高达30%40%°目前普遍采用8514F的大口径支架，最常用的是IOF和8.5F的支架，与此相对应,需采用活检孔道为3.7mm和4.2mm的治疗型十二指肠镜。随着支架口径的增大，操作的难度也相应加大，目前，小口径支架仅用在胆管狭窄较紧或狭窄段较长且弯曲的情况下。对肝门部恶性梗阻患者，现在有的专家放置两根或多根支架，以尽量扩大引流范围，不过其操作的难度较大。（一）胆管内引流支架及推送系统1.胆管塑料支架通常使用的胆管塑料支架（stent）,也称内置管(endoprothesis),其常用的制造材料有聚乙烯(polyethylene)>聚氨酯(polyurethane)、聚四氟乙烯(teflon)等几种，其中聚四氟乙烯的摩擦系数最小，体外试验证实其表面胆泥淤积量最少，明显优于其他两种材料。内支架有多种造型，包括直型、弯曲型、双猪尾型及单猪尾型等。2.内支架推送器完整的支架及推送系统有3层结构：最内层为导丝，直径为0.0890097cm(0.0350.038英寸),长度至少为350cm；中间为内引导管(innerguidecatheter),前端多带有金属标记，故又称定位管(PoSttioner),直径为57F,长约为280cm,它还可与一活动接头相连，以便于抽吸和造影；最外层为支架和与之口径相同的推送管(pusher)。新型的推送装置、内引导管与推送管之间通过活动接头相连,可同时插入，内引导管到位后解开接头，用推送管将支架送入。对于78.5F支架，推送器为相同口径的推送管。(二)操作过程与技巧首先常规行ERCP,做胆道造影，了解胆道病变部位、范围等。如需放置内支架时，经造影导管插入导丝，利用导丝的特性和插管技术，插至梗阻以上扩张的胆管中，选择引流部位；去除导管后，顺导丝插入支架及推送器，待内引导管进入胆管并到达梗阻以上后，解开接头，用推送管将支架送入胆管，而将末端倒刺以下部分留在十二指肠腔内；最后依次拔除内引导管和推送管。观察支架引流效果，尽量吸出胆汁和造影剂，确信无误后取出内镜。为使放置支架过程顺利，大部分患者需行胆管扩张，根据内镜及支架的大小，采用8.5F、IoF或1L5F扩张管进行这一过程，当扩张管的金属标记通过梗阻段后，表明梗阻部位已被扩至最大径。应用扩张管的另一好处是可用扩张管上的金属标记预测支架的长度，可将其先置于梗阻上方，扩张结束后留置导丝，缓缓退出扩张管至标记刚刚露出乳头外，测量扩张管退出的长度即为支架的合适长度。支架长度的选择十分重要，除可采用扩张管测量外，也可测量透视荧屏上从梗阻上端至十二指肠的长度，但往往屏幕有30%左右的放大倍数，因而实际长度应减去放大的部分，此外还应考虑到肿瘤的生长，应留有ICnl左右的余地。内置管放置过程中，一定要注意内镜不可离乳头过远，内镜与乳头之间的导管或支架也不宜过长，更不可弯曲。支架在送入过程中往往有较大阻力，此时切忌用力插管，以免支架在十二指肠腔内伸入过长而无法挽回，应借助内镜屈曲与抬钳器的协调运动将支架送入，方法是先插入少许支架，上举抬钳器，同时旋转大旋扭向上，使内镜端部靠近乳头，然后放松抬钳器和内镜先端部，插入支架ICm左右，再上举抬钳器并弯曲内镜头端，借助这一合力将支架缓缓送入胆道。操作中，助手要注意观察屏幕，并与操作者密切配合，拉紧内衬管，保持一定张力，以便推送管在其上相对滑动，但切忌用力过大，将内衬管拔出。对肝门部恶性梗阻患者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分胆汁。也可以在左右肝管内放置两根或多根支架，以尽量扩大引流范围。具体操作：先将一根导丝插至梗阻以上，进入一个肝管内，然后再插入另一根导丝进入另一个肝管内，最后分别沿导丝置入支架。该操作难度较大，导丝容易移位，两根或多根支架通过狭窄部位时，支架之间可应用润滑剂以减少摩擦。首先放置的支架末端侧翼应远离乳头，留出一定的空间。在通过第二个支架时，向上推进第一个支架，以避免第一个支架被强拉出胆管。(三)并发症及其处理1 早期并发症(1)胆管炎：胆管炎是ERBD早期主要的并发症，发生率约为16%。发生的原因可能是因为内镜钳道难以彻底消毒,由此途径可带细菌入胆管；还可能是由于引流范围小、引流不充分所致，例如，肝门部胆管癌仅引流到半肝，甚至只有部分肝段的胆道系统时，特别是对侧的肝内胆管已有造影剂充填但未予以引流时。因而很多学者建议，在注射造影剂之前应尽量抽出胆管内的胆汁，避免在注射造影剂之后胆管内的压力过高，使胆汁中的细菌进入血窦引起脓血症。另外,在放置胆道支架之前，应尽可能抽出对侧无法引流的胆管内的造影剂；在确定引流部位时应尽量选取胆管增粗最显著、引流范围最广的胆管。一旦发生胆管炎或败血症，要给予足量的敏感抗生素，有时往往需要进行第二次内镜操作，不得已时行PTCD甚至手术治疗。(2)穿孔：操作中损伤胆管可造成胆管穿孔，引起胆汁性腹膜炎，发生率为l%5%o预防方法主要是操作时避免粗暴用力。一旦发生，应立即外科手术。在运用导丝时可能造成肿瘤部位的穿孔，但只要引流充分，一般不会造成严重后果。(3)胰腺炎或高淀粉酶血症：较常见，对症处理后可短期治愈。(4)支架近期阻塞：阻塞原因常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石。发生支架阻塞应及时更换支架，使胆管再通。2 .晚期并发症(1)支架阻塞：支架阻塞是ERBD晚期主要的并发症,置管后3个月支架的阻塞率约为30%,置管6个月后的阻塞率约为70%o阻塞的原因有肿瘤压迫或阻塞支架、泥沙样胆石堵塞支架。塑料支架阻塞后可以更换新的支架，更换时可用圈套器和(或)支架取出器取出支架。Soehendra设计的支架取出器(retrievor)也是十分有用的，它要求先将导丝从支架中插入胆管中，然后顺着导丝插入金属的支架取出器，到位后顺时针旋转取出器将其拧紧在支架上，最后将支架从内镜孔道中取出，这一操作的优点是导丝保留在位，不丢失胆管通道，新支架可以经导丝十分方便地置入。(2)支架移位和滑脱：这种并发症较少见，其发生率为3%o支架发生移位可产生黄疸(31%).疼痛(6%)和急性胰腺炎(6%),通过内镜检查及ERCP可确诊。发生支架移位后，塑料支架可以取出后重新安放一个新支架，也可以用气囊导管或取石篮使支架复位，还可再安放一个支架以解决胆管狭窄问题。(3)支架所致的胆道或十二指肠黏膜损伤：多因弧形支架在十二指肠内露出太多所致，猪尾型支架很少引起十二指肠损伤。损伤可形成溃疡甚至穿孔，少数发生胆管穿孔,引起胆汁性腹膜炎。小的穿孔因有网膜包绕，可无临床症状,一旦出现临床症状，应及时手术。预防方法主要是避免粗暴操作，另外，在留置弧形支架时，其尾端注意不要留得太长。三、内镜胆管金属支架放置术内镜胆管金属支架放置术(endoscopicmetalbiIiaryendoprothesis,EMBE)是近年来兴起的内镜胆管内引流技术。1985年Carrasco将用于冠状血管成形的金属支架用作胆道支架进行动物实验获得了成功，自1989年起世界各大内镜中心相继开展此项治疗。由于金属支架具有操作简便、扩张性好、直径大、不易阻塞和移位等优点，因而被广泛应用于临床。国内于1991年在上海首次应用，经过十余年的不断实践，国内已有不少单位开展此项技术，积累了不少经验。ERBD的最大缺点是支架的阻塞，造成阻塞的主要原因之一是受内镜孔道的限制，塑料支架口径较小，而可膨式胆管金属支架在扩张后直径可达7llmm,远非塑料支架可比，且金属丝与细菌的接触面积小，并可为胆管黏膜上皮细胞所覆盖，因而在预防细菌滋生、保持支架持久通畅方面有毋庸置疑的优点。（一）胆管金属支架金属支架由各种金属材料编织或盘绕而成，按作用机制分为自扩式、热记忆式和球囊扩张式三类。金属支架本身具有弹性，释放后即在管腔内自行扩张将狭窄部位撑开，扩张后直径可达810mm0当纵向拉长时直径即缩小并被固定在79F的输送导管上，外面套一限制性膜管，当置入胆管中后，向外拉出膜管，支架即可自行扩张，数天后逐渐到达最大口径。（二）操作过程与技巧（1）首先行胆道插管造影，了解病变性质、部位、范围，选择金属支架的类型与长度。胆管末端的梗阻可用密纹支架，效果较好且持久；肝门部梗阻应采用有网眼的支架,可不影响侧支胆管的引流；有较大弯曲角度时，可使用Wallstent等柔韧性好的支架，以便支架充分扩张。支架长度的选择十分重要，关系到引流疗效的持久性，在选择时需考虑到以下几方面：支架的种类，有的支架在释放时长度要缩短，因而支架的长度应以扩张后的长度为准，须仔细研究产品的说明书；支架末端放置的部位，例如，拟放置于乳头外十二指肠腔内，则应选择略长的支架；留有余地,肿瘤性梗阻会不断生长，因而放置的支架应长于当前的使用段长度，一般支架完全扩张后肿瘤两端支架的长度不宜短于2cm,例如，梗阻段长度为2cm时，所选支架的长度(充分扩张后)至少应为6cm。(2)送入导丝通过狭窄段，选择所需引流的胆管。(3)经导丝插入扩张器进行狭窄段扩张。(4)将装有支架的输送器顺导丝送入胆道，达到梗阻部位，最后在持续透视和内镜控制下将支架缓缓释放。为使释放顺利，事先可在输送器的管腔内注射少量生理盐水；支架表面有外限制膜管者，也应在其腔内注射一定量的生理盐水，以充分润滑管腔。(5)进一步调整支架的位置，以达到最佳部位。(6)退出内镜后，患者平卧，摄腹部X线片，观察胆管内金属支架扩张情况。(三)并发症及其处理EMBE的操作成功率一般可为95%以上，不足5%的失败率与输送器的机械故障（如外限制膜的断裂、金属支架脱出、支架不全释放等）和操作失误（如支架提前释放、支架定位不准确等）有关。常见并发症如下。1 早期并发症（1）胆管炎：主要见于胆管引流不充分的患者，或术中胆道内注入过多造影剂患者。胆道压力过大者，一般保守抗感染治疗有效。（2）胰腺炎或高淀粉酶血症：一般较轻，除禁食外，可适量给予抑制胰腺分泌的药物。（3）出血和穿孔：偶见于括约肌切开者，一般均可经保守治疗控制。2 .晚期并发症晚期并发症主要为支架阻塞失效，其原因主要如下：肿瘤组织向支架网眼内生长，造成支架阻塞，这是较常见的原因；肿瘤向支架两端生长，梗阻段超出支架长度，更多见近侧的梗阻；胆泥或肿瘤坏死组织阻塞支架。对于支架的阻塞，特别是肿瘤组织导致的阻塞，使用带膜支架可以预防或延缓其发生。对于已阻塞的支架，可在其中央重新放置一根金属支架或塑料支架，也可使用鼻胆管引流，往往能有效解除胆道梗阻。