最新新生儿输血治疗的管理要点.docx

最新新生儿输血治疗的管理要点摘要和关键词摘要输血治疗是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞输注仍为大多数新生儿贫血病例的唯一治疗手段，但应用指征和实施策略尚不完善，输血的益处、不良后果及潜在风险还有待评估。输血管理中还有很多不确定的问题。现简要介绍意大利输血医学和免疫血液学会和意大利新生儿学会工作组发布的新生儿输血建议，以供国内临床医师参考。输血是新生儿期常用的干预措施之一，红细胞(RBC)输注仍为大多数新生儿贫血病例的唯一治疗手段1-2,但应用指征和实施策略尚不完善。在实施过程中，临床医师需要考虑母体-胎盘-胎儿/新生儿之间的相互作用、围生期和新生儿期的病理生理变化和血液学改变，评估输血的益处、不良后果及潜在风险。1治疗新生儿贫血的意义与方法贫血是新生儿尤其是早产儿、极低出生体质量儿(VLBW)经常发生的问题。在新生儿贫血的治疗方法中，延迟脐带结扎只能减少部分新生儿出生对输血的需求3,促红细胞生成素(EPO)仅用于某些特殊情况如预防新生儿溶血病(HDFN)后期贫血,但不作为常规方法2,输血仍然不能完全避免。近年来，超低出生体质量儿(ELBW)和“病危”新生儿数量不断增加，对新生儿输血的管理提出了挑战。2新生儿输血治疗现状和存在的问题输血实践中客观存在的很多问题常困扰临床医师。例如，新生儿输注RBC和血小板的最佳阈值是多少？袋装红细胞（PRC）能贮备多长时间？如何防控输血传播性疾病？新生儿输血的阈值尚不统一4-6,关于新生儿RBC输注阈值的多中心研究仍在进行1o要做好新生儿输血的管理，应当普及输血相关知识，制定输血策略和规范。然而，GUillHn等7对22个国家1018位新生儿科医师进行早产儿输血指征调查时发现，51.1%的受访者所在机构有书面的输注RBC的策略，但缺乏统一标准。对新生儿期输血医学的现有认识主要来自专家的共识意见，缺乏高质量的临床研究证据来确定合理的输血策略。2015年BloodTransfusion发表了意大利输血医学和免疫血液学会（SIMTl）和意大利新生儿学会（SIN）工作组制定的新生儿输血循证建议（简称建议）8o证据等级和推荐强度参照美国卫生保健政策与研究所（AHCPR）的分级法9o这些“建议”代表作者的意见，包括了可用的循证数据，并不打算提供绝对的适应证，目的是制定一个“指南”，保证医学专业人员独自在各种不同的临床情况下能够自由选择。目前，国内尚无统一的新生儿输血指南。为便于国内同行借鉴和参考，现将“建议”进行整理和简要介绍。3意大利“建议”简介3.1一般标准为保证输血安全，在新生儿期使用的血液细胞成分（除了粒细胞），均必须去白细胞（WBCVlX106/单位）（证据等级IV,推荐强度C,简写为IVC,下同）。为预防巨细胞病毒（CMV）感染，在下列情况下使用CMV安全的血液成分：（1）宫内输注RBC和血小板；（2）出生体质量Wl500g或胎龄W30周的新生儿；（3）先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；（4）CMV血清学阴性者或同种移植接受者；（5）孕妇。去WBC的血液成分（WBC<1×106/单位）可认定为CMV安全（llbB）o为防止移植物抗宿主病（GVHD）,在以下情况下使用的RBC和血小板必须进行辐照：（1）宫内输注RBC和血小板；（2）宫内输血后再次输注RBC（包括交换输血）和血小板；（3）出生体质量Wl500g或胎龄W30周的新生儿输注RBC和血小板；（4）由第一或第二级亲属或人类白细胞抗原（HLA）相同的亲属捐赠的血液；（5）先天性或获得性免疫缺陷的新生儿；（6）造血干细胞移植的接受者（IIIB）o3. 2输血前检查3.2 .1血清学检查（1）检测母亲（如果有血标本）：确定AB0Rh表型；采用间接抗人球蛋白试验（COCmlbS试验）筛检不规则RBC抗体；（2）检测新生儿：确定ABO/Rh表型；若直接COombS试验阳性，则进行洗脱和洗脱抗体的识别；检测不规则RBC抗体。3.3 .2输血前配型检测若新生儿第1次输血，则检查母亲血清/血浆的不规则RBC抗体和/或交叉配型；若得不到母亲血清/血浆，也可只用新生儿血清/血浆来完成（如果直接CoombS试验阳性，最好使用RBC洗脱液而不是新生儿的血清/血浆）。在直接COOmbS试验和/或不规则抗体检查阳性的情况下，必须采用母亲血清/血浆（在第1次输血时）和/或新生儿RBC洗脱液和/或新生儿血清/血浆，通过间接COOmbS试验，进行交叉配型（IVOo新生儿在第1次输血后再次输血时，即使直接COOmbS试验和/或不规则抗体初始检查阴性，也应当强制性交叉配型。3.3 宫内胎儿输血宫内胎儿输注PRC主要用于纠正胎儿贫血。宫内输血能使严重RhD血型不合引起的HDFN胎儿的治疗成功率高达80%o“建议”强调，PRC必须符合下列要求：(1)在抗-D同种免疫抗体引起的严重胎儿HDFN病例，使用。型RhD阴性RBC。若血型已知，且与母亲ABO/Rh血型匹配，则可使用与胎儿血型相同的RBC。(2)交叉配血与母体血清相容。(3)采集5d内制备。(4)去WBC,CMV安全；(5)已辐照;(6)RBC比容(Hct)0.80。输注的血容量二预期的Hct(0.400.45)-胎儿的Hot/RBC单位HCtX胎儿-胎盘血容量(150mLkg)°以5mL/min的输注速率给予，在水肿的胎儿病例速率为23mL/mino3.4新生儿期输血3.4 .1交换输血最常见的适应证是重型或极重型高胆红素血症。过去主要用于由抗-D抗体引起的HDFNo换血使用重组血液，重组血液由浓缩RBC与新鲜冰冻血浆(FFP)构成。(I)RBC应用相同血型或与新生儿和孕妇血浆相容的ABO.Rh血型。尤其是在HDFN病例采用Rh(D)阴性RBC;ABO血型不合新生儿溶血病病例采用0型RBC;没有任何母亲或新生儿的血清/血浆中检测到的不规则抗体针对的抗原；尽可能采用在前5d内收集的新鲜RBC;去WBC,CMV安全。(2)血浆使用灭活的安全新鲜冷冻AB型血浆。最终须保证重组血液Hct值为0.500.60,制备24h内输入。使用“推拉(PUSh-PUII)”技术,每次交换血量为5mLkg,速度不应超过23mL（kgmin）,以避免颅内压力的快速波动（IVC）。足月儿需要的重组血液量为160mLkg,早产儿为200mLkgo3.4.2PRC输注（1）PRC在VLBW贫血的使用：在出生时和在出生第1周，VLBW的Hct和Hb水平较足月儿低10,可使其临床状况进一步加重。因此，VLBW特别是ELBW常需要输血治疗。近年来常有报道，输血和不良事件（如脑室内出血和坏死性小肠结肠炎）之间可能有关联。目前的趋势是采用更低的HCt（或Hb）输血阈值。有研究提出了新生儿接受呼吸支持和未接受呼吸支持时Hb输血阈值2,5。“建议”采用了KirPalani等5提出的输血指标中的低Hb阈值（表1）。同时指出，用于VLBW的输血标准更多基于专家的共识意见，而不是科学证据。（2） PRC在出血和溶血性贫血及RBC生成障碍所致贫血的使用：纠正低血容量：在伴有由前置胎盘、胎盘早剥、脐带破裂等出血所致低血容量性休克（损失的血容量20%）的严重贫血病例（HbV80gL）,可紧急输入9gL盐水（20mLkg）或重组血液（如果可用）。纠正贫血：所需输注PRC量（mL）二（预期达到HCt-实际Hct）/PRC的HCtX新生儿的血容量（IVC）。对出生第1周发生贫血，其Hb或Hct值略低于出生年龄的参考值（表2）11并且临床状态稳定的新生儿，可以等待EPO活性的恢复（网织红细胞计数100X109/L是有效的骨髓补偿指标）。存在严重的心肺异常或手术治疗时，则应输血以维持HCt>0.35。对出生第1周以后的晚发型新生儿贫血，需要考虑出生Hb（或Hct）参考范围和存在提示组织缺氧的症状（如表情淡漠、哺养困难、生长落后、心动过速、呼吸急促）。（3） PRC的特性：PRC应该是AB0Rh血型相同，或是与新生儿及母亲的血清/血浆相容的血型（表3、4）；没有在母体或新生儿血清/血浆中发现的不规则抗体针对的抗原，与母亲或新生儿血清/血浆交叉配型试验阴性；HCt约为0.70；去WBC,CMV安全；按要求辐照。早产儿输血可以给予1020mLkg的PRCo输血量（mL）二（预期达到HCL实际Hct）/PRC的HCtX新生儿的血容量。在34h内完成输血。3.4.3 FFP将FFP用于脓毒症和低血压容量复苏是不恰当的。采用FFP预防颅内出血既无益处，也不恰当（IbA）o输注FFP的适应证：（1）新生儿出现活动性出血和明显的凝血功能异常；（2）有明显凝血功能障碍且必须经受侵入性操作；（3）先天性凝血因子缺乏时无特异性凝血因子可用。FFP输注剂量为1520mL/kg（IVC）oFFP必须是AB型血浆或与新生儿ABO血型相容，已灭活病原体或经过检疫的“安全”组分。值得注意的是，不同胎龄新生儿出生1周和3个月内凝血指标各有不同12-14o仅有凝血检测指标的变化，无活动性出血，不是FFP的输注指征。3.4.4 浓缩血小板血小板输注的指征基于临床经验：（1）血小板计数<(30×10)9/L;(2)血小板计数为(3049)×109L,出生第1周的出生体质量Vl000g早产儿、3级脑室内出血和脑实质出血、凝血功能障碍、伴有脓毒症或血压波动的危重新生儿或有侵入性操作的新生儿；(3)新生儿血小板计数为(5099)X109/L且伴出血。浓缩血小板输注速度为510mL(kgh)(IIIB)o浓缩血小板必须与ABO血型相同或相容；同种免疫性血小板减少症时，人类血小板抗原(HPA)兼容；去WBC,CMV安全；按要求辐照。3.4.5 浓缩粒细胞无证据显示输注浓缩粒细胞有益于新生儿。考虑感染播散等潜在的严重不良反应，推荐使用重组人粒细胞生长因子(重组人粒细胞集落刺激因子，重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)(IVC)o3.4.6 特殊情况当输血后预期Hb上升没有实现、存在因血管内溶血所致血红蛋白尿和溶血性输血反应时，须怀疑新生儿存在T活化现象。