最新儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识要点.docx

最新儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识要点摘要肺炎支原体肺炎(MyCoPlaSmapneumoniaepneumonia,MPP)临床涉及诸多方面，尤其是病原学诊断、抗菌药物的合理应用、难治性MPP的诊治以及MPP的预后和远期管理等问题，其已成为临床实践和研究的热点。中西医结合疗法在MPP急性期的治疗及早期干预、改善预后等方面的优势正逐步显现，为规范MPP中西医结合的诊治，国内该领域的部分中西医专家，结合近几年进展和循证证据对儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年)进行全面再修订，以期更好地解决MPP诊疗中的临床问题并推动中西医结合的进展。肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原1o肺炎支原体肺炎(MyCoPlaSmapneumoniaepneumonia,MPP)临床涉及诸多方面，尤其是MP的病原学诊断、抗菌药物的合理应用、难治性MPP的诊治以及MPP的预后和远期管理等问题，已成为临床实践和研究的热点。名称概念上，MPP是病因确切的西医诊断，在中医归属于“肺炎喘嗽”“外感热病”范畴；随着中医学和现代医学的交流与相互渗透，我国特有的中西医结合疗法在MPP急性期的治疗及早期干预、改善预后等方面的优势正逐步显现,MPP的西医诊疗与中医个体化辨证施治相结合，或将可能为MPP的合理诊疗提供新的临床思维。为规范MPP中西医结合的诊治，由中华中医药学会儿童肺炎协作创新共同体、中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会和中国实用儿科杂志编辑委员会共同发起并组织国内该领域的部分中西医专家，对儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（2017年），结合近几年进展和遵循证据进行全面再修订，以期更好地解决MPP诊疗中的临床问题并推动中西医结合的进展。1 MPP病原及流行病学MP属于柔膜体纲支原体属，是迄今能够在无活体细胞的人工培养基上生长繁殖的最小微生物。MP缺乏合成细胞壁的能力，仅有687个基因，全长816,394bp,生物合成能力有限，体外分离培养困难2-3oMP感染潜伏期13周，经飞沫和直接接触传播，以前者为主，人群普遍易感，是学龄前期和学龄期儿童社区获得性肺炎的主要病原。MP感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节存在差异,我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多4-6o每隔35年会出现周期性流行，继2019年之后，2023年我国各地又现MP感染的高发流行。2 MPP致病机制2.1 中医认识MPP的病因包括外因和内因。外因责之于感受风热之邪；内因责之于小儿肺脏娇嫩、卫外不固。病位在肺，常累及于心、肝、脾、肾。总病机为肺气郁闭。病理因素涉及热、痰、毒、瘀等方面。病程中可见常证及变证。MPP轻症多为风热之邪由皮毛或口鼻而入，侵犯于肺，肺气郁闭发为风热闭肺证；极期外邪入里化热，灼津炼液成痰，痰热胶结，闭阻肺络发为痰热闭肺证；另外，在南方地域和长夏季节还可见湿热闭肺证，北方和秋冬季多见温燥闭肺证。MPP重症多因邪热炽盛，肺热郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则见毒热闭肺证，“毒火盛而蔽其气，瘀其血”，热毒痰瘀互结，进入肺系本脏重症阶段，此阶段热毒痰瘀相互胶结可引发肺不张、坏死性肺炎，也可遗留闭塞性细支气管炎等。恢复期正不胜邪，邪气内伏久留，进一步耗伤气阴，临床主要表现为正虚邪恋证，多见肺脾气虚兼余邪未尽证或阴虚肺热证。2.2西医认识MPP的致病机制包括通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤以及通过免疫机制引起肺部及肺外组织损伤。MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛之间，通过黏附细胞器上的Pl黏附素等黏附于上皮细胞表面，抵抗黏液纤毛的清除和逃逸吞噬细胞的吞噬。细胞毒效应则包括氧自由基对纤毛和上皮细胞的影响、脂蛋白和社区获得性呼吸窘迫综合征(COrnmUnity-acquiredrespiratorydistresssyndrome,CARDS)毒素等毒力因子对组织的损伤等。MP感染后产生多种宿主组织的抗体并形成免疫复合物，诱导宿主自身免疫反应,导致各器官组织的炎症损伤。其中血管内皮的炎症损伤会激活凝血系统，从而可能导致血栓形成78oMPP呈重症或难治的原因包括：MP感染的高载量、局部与全身过强的炎症反应、合并其他病原体(细菌、病毒、真菌、其他非典型微生物等)感染、MP对大环内酯类耐药、气道黏液高分泌导致塑形性支气管炎、肺栓塞和其他脏器栓塞、肺坏死等9-11o3 MPP临床特征3.1 中医认识轻症MPP多见发热、咳嗽、咽红、气急、有汗等风热闭肺的证候群；在南方地域和长夏季节还可见到低热、咳嗽、咯痰不爽、食少腹胀、大便黏腻等湿热闭肺的证候群12;北方地域则见高热、干咳无痰、气逆而喘、咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴等温燥闭肺的证候群。病情进展者见高热不退、咳嗽、痰黄黏稠、痰涎壅盛、气急鼻扇等痰热闭肺的证候群。重症MPP则见高热炽盛、喘憋、咳嗽、烦躁口渴、涕泪俱无等毒热闭肺的肺系本脏重症证候群。恢复期可见咳嗽无力、食少纳呆、动则汗出、气短懒言等肺脾气虚兼余邪未尽的证候群13或干咳、少痰、盗汗、低热、手足心热等阴虚肺热的证候群。重症患儿遗留闭塞性细支气管炎时可见咳声低微、少气懒言、乏力倦怠、面色苍白、心悸气短等肺脾肾亏虚兼痰瘀互结的证候群。3.2 西医认识MPP的临床表现轻重不一，咳嗽和发热是MPP主要症状。咳嗽早期以持续干咳为主，呈阵发性加重，可有类百日咳样咳嗽。后期可伴白色或黄色黏痰，部分可出现喘息。MPP发热常见，热峰和热程不等，重症患儿常以高热（体温39°C）为主，同时出现气促、发案等表现。婴幼儿临床表现多不典型，可以喘息、气促为主要表现14oMPP早期肺部体征常不明显，肺部体征与影像学表现不一致是MPP的特征。肺部实变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液，出现肺不张、肺梗死等并发症时可出现胸部叩诊浊音或实音。MPP引起的肺内并发症包括胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿、肺栓塞等，重症可遗留肺纤维化、闭塞性细支气管炎、单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)、支气管扩张以及肺弥散功能减低等后遗症。MPP的肺外并发症可累及神经、心脏、血液、肝、肾、胃肠道、骨关节、肌肉以及皮肤等多个器官系统口5。临床上要特别关注难治性MPP(refractoryMPP,RMPP)、大环内酯类药物无反应性MPP(macrolide-unresponsiveMPP,MUMPP)和重症MPP(severeMPP,SMPP)9oRMPP指使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。MUMPP指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h,仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPPoSMPP指MPP病情严重，符合以下任何一条者：(1)持续高热(39。C以上)5d或发热7d,体温高峰无下降趋势；(2)出现与肺内并发症相关的喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一；(3)出现肺外并发症；(4)静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度093;(5)影像学表现以下情况之一者：单个肺叶2/3受累表现均匀高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变；单肺弥漫性或双侧4/5肺叶有细支气管炎表现，可形成肺不张；(6)临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在2448h进展超过50%;(7)C反应蛋白(CRP)乳酸脱氢酶(LDH)D-二聚体之一明显升高。SMPP多发生于病程1周左右。少数MPP可发展为危重症MPP,常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生塑形性支气管炎、弥漫性细支气管炎以及严重肺栓塞等有关，个别病例以严重肺外并发症为主要表现。4.1病原学检测MP感染的确诊依赖于病原学检测。金标准是采集咽拭子、咽喉或气管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等标本送检MP培养，但MP培养条件苛刻，生长缓慢，缺乏早期诊断价值。核酸检测包括MP-DNA或MP-RNA检测，其灵敏度和特异度高,适用于MPP的早期诊断，目前被临床广泛采用，但要注意MP-DNA不依赖MP是否成活，所以阳性结果无法区分是急性感染、无症状感染和感染后的持续携带，要结合临床征象综合判断。血清学检测是我国目前临床诊断MP感染的主要方法，颗粒凝集法(PA法)检测单份血清MP-IgM抗体滴度>1：160对MP近期感染或急性感染有诊断价值；恢复期和急性期双份血清MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍及以上增高或减低时，同样可以确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响，MP抗体多在感染后1周左右呈阳性，婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性。不同医院在门诊和住院的检测方法选择可参见表1口6。«1Mp感染分U推荐的实股本检演!方法年龄与免免状况病程(d)二级及以F医院:级IK院门诊病房门诊病房<6月龄或免疫功能低下者<7>7'IP抗原成抗体定性tM(GlCT)快速Mp培养或MP-DNAMP-DNA和MP抗体定fitIftM(PA)MP抗原或抗体检测(CleT)或MP-DNAMP-DNA和MP抗体第1份血清定斌检测(PA)MP-DNA或RNA和VIP固体培养MP-DNA或KNA”和MP固体格界和MP抗体第2份血清定量检SW(PA)M月龄<7MP抗爆或抗体定性/酒(GICr)快速MP培养或VPT)NAMl，抗晚或抗体检测(GlCr)或MP抗体第I份值清定量检测(PA)或MP-1)、AMP-DNA或RNA"和VI，固体培养和MP抗体第2份Im沛定员检测(PA)>7MP抗体定性检溶(GIcT)或MP抗体第I份机清定Irf检测(PA)'YP抗体第2份耻清定量检治(PA)或MP-DNAMP抗体第I份血清定量检测(PA)或血清G、IgM等亚SlMP抗体测定或MPT)NAMP抗体第2份血清定址检测(PA)或血清G,M等亚S!MP抗体窝定和MP-DNA或RNA'和MP固体培养注:MP为IW炎支膜体;GlCT为免及胶体金法;PA为颗和凝集法；该去部分资料用H叁号文献6,；1)为有条件必要时送检4.2影像学检查MPP的胸部X线片表现多样。婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎；学龄前期及学龄期患儿以一侧的节段性或大叶性肺炎为主，常出现胸腔积液及肺不张等。重症病例可表现为单个肺叶2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变；或单侧肺弥漫性或双侧4/5肺叶有细支气管炎表现；可伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿、气胸等9o胸部影像学异常一般在4周左右大部分吸收，8周时完全吸收，也有更迁延者。胸部CT常见的征象为伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影、磨玻璃样阴影，其他有支气管壁增厚、马赛克征、肺不张、树芽征、肺门淋巴结肿大等。4.3其他辅助检查血常规检查无特异性，但合并细菌感染时可表现为白细胞总数和中性粒细胞升高。血清CRP、LDH、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志，显著升高可能是RMPP/SMPP的预测指标11oD二聚体持续增高者可能合并有高凝状态，须警惕血栓形成的可能17o5 MPP诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何1项或2项，即可确诊为MPP:(1)颗粒凝集法(PA法)单份血清MP抗体滴度1:160;病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上或下降至原先滴度的l4o(2)MP-DNA或RNA阳性。重症病例的诊断应在确诊MPP后同时符合前述的重症标准。6 MPP中西医互参治疗6.1 治疗原则MP感染有一定自限性。轻症MPP早期可考虑单一中医药治疗；MUMPP、RMPP、SMPP及并发症的患儿建议在西药治疗基础上，尽早联用中医药协同增效；遗留后遗症的患儿远期管理可予中医康复治疗为主。6.2中医治疗中医治疗MPP多采用内外合治的综合方案。综合方案包括中药辨证、中成药、外治疗法及中药静滴。6.2.1辨证论治6.2.1.1急性期风热闭肺证多见于轻症患儿,治以清肺开闭；方剂选用麻杏石甘汤合银翘散加减。常用药：麻黄（炙）、杏仁、石膏、金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、甘草等。湿热闭肺证多见于南方地区轻症患儿，治以清热利湿，开肺定喘；方剂选用麻杏数甘汤合甘露消毒汤加减。常用药：麻黄（炙）、杏仁、石膏、蔻仁、慧瑟仁、甘草等。温燥闭肺证多见于北方地区轻症患儿，治以清燥润肺，开肺定喘；方剂选用麻杏石甘汤合清燥救肺汤加减。常用药：麻黄（炙）、石膏、桑叶、麦冬、杏仁、枇杷叶、甘草等。痰热闭肺证多于轻症，也可见于MUMPP及部分重症患儿，治以清热化痰、开肺定喘；方剂选用麻杏石甘汤合摹茄大枣泻肺汤加减。常用药：麻黄（炙）、杏仁、石膏、摹茂子、大枣、甘草等。毒热闭肺证多见于重症，治以清热解毒，泻肺开闭；方剂选用麻杏石甘汤和清瘟败毒饮加减1o常用药：麻黄（炙）、炒杏仁、石膏、虎杖、重楼、毛冬青、蒲公英、鱼腥草、黄琴、甘草等。此阶段若兼见到瘀血阻络的证候，可适当加用凉血活血通络之品，常用药：丹参、赤芍、桃仁、红花等18o此外，也可酌情选用喜炎平注射液19、热毒宁注射液20、血必净注射液21静脉滴注。中成药选用连花清瘟颗粒22。高热炽盛者可酌情加用安宫牛黄丸23、羚羊角粉等。6.2.1.2 恢复期肺脾气虚，余邪未尽证治以补肺健脾，益气化痰；方剂选用人参五味子汤加减。常用药：麦冬、五味子、人参、茯苓、白术、半夏、陈皮、甘草等。阴虚肺热证治以养阴清热、润肺止咳；方剂选用养阴清肺汤加减。常用药：生地、麦冬、玄参、薄荷、贝母、丹皮、白芍、甘草等。6.2.1.3 远期管理肺脾肾亏虚兼痰瘀互结治以温补脾肾、化痰通络;方剂选用右归丸合血府逐瘀汤加减。常用药地黄、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、当归、杜仲、桃仁、红花、川葛、桔梗、赤芍、枳壳、甘草（炙）等。儿童MPP常用中药方剂及中成药见表2。表2儿版肺炎支原体肺炎（MpP）常用中药方剂及中成药分型中中医证主症次症经典方剂中成药对症治疗急性期轻症风热闭肺发热,聊和气急,有汗，口微满.咯姨麻有石甘汤小儿肺热咳喘颗粒（U高热不退：口服咽红色黄;舌红,件黄;脉数合嵌物散加减服液）;或小儿咳喘灵小儿豉翘清热口服液（浓缩50；或百颗粒（幡浆）,或蕊颗粒小儿热速滑”轻症湿热用肿低热、咳啾.食少腹胀,大便黏腻,小便麻杏松甘汤合甘服液（颗粒）,或（南方）咯痛不爽破;舌红.芥黄履;脓濡数琳消淮丹加减种脉滴注声炎轻症温怫闭肺高热.1：唆无气逆而喘.咽喉F嫌,鼻麻杏石甘汤合浦平注射液（北方）战燥,心烦口渴;舌干少苔.燥救肺汤加减咳喉擀烈：口服脉虚火而数清宣止咳颗粒轻症坡热闭肺病热不退.咳盛施案耀.气急鼻扇.面赤麻杏石甘汤合茸口服：金振口服液,或痰多黏稠:口服MUMPP,嗽.娱黄黏稠口海,口周发出;舌红,苔防火率泻肺汤加小儿肺热清颗粒千金H茎汤部分SMPP货方;脉潸数减肺部邛音较多RMPP热闭脚高热炽盛.噌烦躁口渴.涕泪俱无,小便麻杏石甘汤介清涉脉滴注:宓炎平注射或影像学班片SMIT整,咳啾短黄,大便秘结；舌红芒痕败毒伏加减液.或热得宇注射液，状阴影不易吸刺.苔黄;林洪数或血必净注射液；收:外敷小儿清口IK：连花清直黑检热宣肺贴讦恢红期师牌气虚.咳嗽无力.食动则汗出.气短懒,T.面口人参五味于汤加口服:生脓伏或小儿肺余邪未尽少纲呆神疲,大使游；舌淡,苔薄白:脉细无力跋咳颗粒阴虚肺热干咳.少痛.低热,手足心热,面色潮芥阴清肺酒加减【】1»：槐兄黄颗粒盗汗红咽干;舌红而干.苔剥脱、少苔或无苔;脉细数远期肺脾好虚咳声低曲.少Ifi色苍白,心律气烟,舌淡右H丸合机府逐管理兼姨麻瓦结气懒冒,乏力倦怠咏脉涩瓶汤加减注:MIMPP为大环内断类药物无反应性MPP；SMPP为小症MPP;RMPP为难治性MPP6.2.2外治疗法6.2.21中药敷背法即“塌渍法”，相当于透皮给药疗法，以达到内病外治的目的。适用于MPP肺部啰音较多及影像学示斑片状阴影不易吸收的患儿。药物组成：大黄、芒硝等。或给予小儿清热宣肺贴膏外敷。部位：啰音密集处及影像学斑片状阴影部位。轻症，疗程7d24;重症疗程14d。6.2.2.2拔罐疗法古称“角法”，适用于肺部啰音较多及咳嗽较重的患儿。穴位：风门、大椎、肺俞。疗程3d25o6.2.2.3离子导入中药中频离子导入适用于肺部啰音较多及痰量多的患儿。轻症疗程7d26;重症疗程14do6.3西医治疗轻症MPP多不需要住院治疗，在抗感染治疗的同时，可根据临床症状严重程度适当给予退热、祛痰、止咳平喘等对症支持治疗；重症病例在抗感染治疗的基础上，需根据病情酌情联合糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白、可弯曲支气管镜、抗凝、呼吸支持等进行综合治疗。6.3.1抗肺炎支原体抗菌药物6.3.L1大环内酯类药物作为治疗MPP的首选药物，包括阿奇霉素、红霉素类、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰吉他霉素等27,儿童静脉使用阿奇霉素必须谨慎。治疗4872h后应根据发热等临床表现评估疗效1o6.3.1.2第二代四环素类药物用于明确为对大环内酯类耐药或大环内酯类抗菌药物治疗72h无反应的患儿，8岁以下患儿使用时需家长知情同意。6.3.1.3氟曜诺酮类药物用于明确为大环内酯类耐药、骨骼发育相对成熟的青少年,静脉制剂可用于重症MPP住院病例，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性肺炎者。18岁以下患儿使用氟喋诺酮类药物，家长需签署知情同意书。尚无证据支持联合使用抗MPP抗菌药物能增强疗效。常用抗MP抗菌药的用法、用量及注意事项、不良反应可参见表328o表3儿般常用抗肺炎支原体感染抗菌药物的推荐黑药品名称分类用药途径推荐剂M及疗程不A反应及注意事项首选大阿奇毒素环内幅类口服轻痕者IOmfkg.1次/d,疗程3d;也可第IH沛脉滴注阿奇为家对16岁以下儿童的使用必须IOm.l次/d,之后5mg,I次/d,连用4d-超说明B用麴；要注意阿奇霉素静脉为I个疗程;可应用23个疗程滴注治疗可能引起产也过出反应.并注意可能引静脉滴注用症作“啊奇毒素铮脓滴注.IOmgZkgJ池.起心律失常（包括单性心动过速,低血乐）、QT同连用7d左在.间隔34d后开始第2个疗程,期延长和尖端扭转巾室性心动过速的风险总疗程依据病情而定,多为23个疗程4J5.I6元环大环内用类抗菌药物耐药及因位克拉霉素口服每次Z5mgkg.l2hl次（最大剂IiUgd）.疗程点不同,如果检测仅守入妣相位点突变可试用K）-MdW元环大环内质类药物红毒素/琥乙红带案/依托红骞素环命红露素口服口服:每次IomSk,6M次,疗程IOl4d上空!仅静脉滴注:每次IOm*6hl次,疗程IO74d眼红毒素）11服首剂30mkg（每次最大剂收750Ing）.间隔12h整为每次15ng.12hI次（每次最大剂情500mg）.疗程IO-Md罗红寄家乙酸吉他寄泰每次35mg,l次/I2h.疗程IOMd静脉淌注每次6IOmgkg.l6h,疗程IOl4d备选第米诺环索二代四环素类口服首剂4mgkg（每次最大剂盘20Omg）,间隔I2h不推荐用于8岁以F儿童；该药选择性沉枳牙后应用维持时每次2mgh,12hI次（每次最齿和件儡Jj钙结合引起牙火黄染和牙岫质发育大剂量IOoInK.疗程Iod不艮以及影响婴幼儿件WhE常发育:不良反应还包括科肠道科状、皮修.光地等.米诺环素的不良多西环素口服/酢脉滴注推荐剂最为每次2叫skg.l2h1次,疗程IOd反应还包括头量或眩量的两庭反应,使用时应避免H晒;偶有肝功能损伤番透第左辄筑沙星晚诺阳静林滴it/U版推荐剂址为每次8IOmg,l2hI次（6月龄联则上避免用F18岁以F未成年人群；在动物至5岁）；每次8lOmg/kg.24hl次（516实验中对幼年动物负小关琳的软件发两行损伤岁）;疗程7Ud改变,呈剂殳和疗程依籁性,但尚无可循的人体莫西沙星静脉清注/口服推荐剂fit为每次8-l2g,24M次（最大剂直接证据址0.4gd）,疗程7l4d甲紫礴酸托班沙耶口服每次6mpkg（以托氟沙用计为每次4.lmgkg）12hI次（桩次出大利IItl80mc）.疗程7用注:该我部分资料外11参号文献：286.3.2糖皮质激素全身使用糖皮质激素可改善机体过强炎症反应、促进肺部影像学好转、避免或减轻后遗症发生。但MPP没有常规使用糖皮质激素的指征，轻症者不推荐使用。重症患儿在发热5d左右应用最佳，过早使用不利于MP清除，过晚使用可能会延长病程，增加后遗症风险9,29o一般选择甲基泼尼松龙，初始剂量建议12mg(kgd);对于胸部影像学呈整叶高密度均匀一致实变或CRP超过100mg/L者，初始剂量可达46mg(kgd);个别有严重肺外合并症者(如神经系统合并症、Stevens-Johnson综合征等)剂量可能更高30o糖皮质激素使用期间需每日评估疗效，体温正常、炎性指标和影像学好转后逐渐减量，疗程一般37d,合并有塑形性支气管炎、细支气管炎或坏死性肺炎者，疗程多为23周。6.3.3静脉内免疫球蛋白(intravenousimmunogl-obulin,IVIG)合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损伤、血液系统表现等严重肺外并发症及肺内损伤严重者推荐使用，建议IVIG每次剂量400500mgkg,每日1次，连用23d,或每次1.0gkg,每日1次,疗程l2d31-33o6.3.4可弯曲支气管镜术轻症者不推荐常规行支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞、塑形性支气管炎、以及临床有喘息、呼吸困难表现、影像学提示支气管-细支气管炎型者,应尽早选择合适时机进行支气管镜介入治疗，及时清理气道内堵塞的黏液栓、塑形分泌物和坏死物质，有利于控制病情、减少后遗症的发生9,34o通常在高热57d进行支气管镜介入治疗为佳，塑形性支气管炎者可重复13次，每次间隔至少3d。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并坏死性肺炎、肺栓塞者应慎用9o综上所述，中西医在MPP治疗中均有良好的治疗地位，各有所长。为了提高MPP的临床疗效，建议采用中西医结合、内外合治的综合方案，同时基于现代组学、网络药理学技术，进一步揭示MPP的发病机制，深入探讨中医药防治MPP的药效机制；规范MPP中西医临床的护理工作，实现MPP的全方位管理，形成具有中国特色的诊疗方案。参考文献（略）