最新儿科肠外营养指南推荐意见.docx

最新儿科肠外营养指南推荐意见儿科肠外营养指南英文完整版共分为14篇，刊登在2018年ClinicalNutrition上。除方法篇外，每篇均给出推荐意见列表。在此，我们将方法篇有关证据级别、推荐等级、推荐形式的相关说明以及其余13篇的推荐建议整理成中文版，供国内儿科医护人员参考学习。一、指南制订的背景与方法本指南为欧洲儿科胃肠肝病与营养学会(theEuropeanSocietyofPaediatricGastroenteroIogy,HepatologyandNutrition,ESPGHAN)、欧洲临床营养与代谢学会(theEuropeanSocietyforClinicaINutritionandMetaboIism,ESPEN)>欧洲儿科研究学会(theEuropeanSocietyofPaediatricResearch,ESPR)和中华医学会肠外肠内营养学分会(theChineseSocietyofParenteraIandEnteraINutrition,CSPEN)对欧洲儿科肠外营养指南2005年版的共同修订版，旨在为医疗专业人员对婴儿、儿童和青少年患者给予肠外营养(parenteralnutrition,PN)支持时提供最新的依据。本指南使用GRADE系统评估证据质量和阐述研究结果，并使用SIGN分类方法评估证据水平(IeveIofevidence,LOE)和推荐等级(gradeofrecommendation,GOR)O指南列出推荐意见为读者提供更为明确的使用建议。指南的每条推荐建议均通过SilrVeyMOnkey软件进行一到三轮的专家在线投票，最终达成共识。二、能量-推荐意见1 .推荐采用SChOfield-公式计算静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE,表4）LOE2+,良好实践要点（GPP）,条件性推荐。2 .病情稳定期肠外营养能量需求可通过静息能量乘以体力活动系数计算，并根据（追赶）生长和病情增加或减少REE（LOE2+,GOR0,条件性推荐）。3 .疑似代谢改变或营养不良的患儿，应采用间接能量测定法准确测量能量消耗（LOE3,GPP,条件性推荐）。4 .早产儿出生第1天，应提供至少4555kcalAg（1kcal=4.184kJ）以满足最低能量需求（LOE2+,GOR0,强烈推荐）。5 .极低出生体重儿生理性体重减轻至最低点后，建议每天增重17-20g/（kgd）,以防止生长落后（LOE2+,GOR0,强烈推荐）。6 .为了使极低出生体重儿瘦体重接近宫内增长，应提供90120kcal（kgT）（1kcal=4.184kJ）的能量摄入量（表5）（LOE2+,GORB,强烈推荐）。7 .危重疾病急性期过后，可采用REE估算合理的肠外营养能量需求（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。8 .危重疾病稳定期，为实现（追赶）生长，能量需求可以增加至REE的1.3倍，在恢复期应进一步增加（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。9.危重患儿的肠外营养可延迟1周开始，但应考虑补充微量营养素（LOE1+,GORB,条件性推荐）。三、氨基酸-推荐意见1 .早产儿生后第1天就应该给予氨基酸，补充量至少1.5g（kgd）以达到合成代谢需求（LOE1+,GORA,强烈推荐）。2 .早产儿生后2d起肠外营养中氨基酸供给量应达到2.53.5g（kgd）,并保证非蛋白能量摄入65kcal/（kgd）（1kcal=4.184kJ）和充足的微量营养素（LOE1+,GORA,强烈推荐）。3 .除外临床试验,早产儿肠外营养氨基酸的供给量不应高于3.5g（kgT）（LOE2+,GOR0,条件性推荐）。4 .病情稳定的足月儿，氨基酸供给量不低于1.5g/（kgd）,以避免出现负氮平衡，而氨基酸最大供给量不应超过3g/（kgd）（LOE1+,GORB,强烈推荐）。5 .危重足月患儿在提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氮基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。6 .病情稳定的婴儿和儿童，氨基酸最小供给量应为1.0g/（kgd）,以避免出现负氮平衡（LOE1-,中等质量，GORB,强烈推荐）。7 .对1月龄至3岁的危重婴幼儿，在提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氨基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。8 .312岁病情稳定的儿童，每天可提供1.02.0gkg的氨基酸（LOE4,GPP,条件性推荐）。9 .312岁的危重患儿，提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氨基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。10 .病情稳定的青少年，氨基酸供给量不低于1.0g/（kgd）,不超过2.0g/(kgd)(LOE2+,GOR0,条件性推荐)。11 .危重青少年，在提供微量营养素的情况下，可考虑暂停1周肠外营养（包括氮基酸在内）（LOE1+,GORB,条件性推荐）。12 .早产儿应给予具有生物活性的半胱氨酸50-75mg（kgd）,但更高的剂量并不能改善预后（LOE1+,GORB,条件性推荐）。13 .早产儿酪氨酸供给量的下限应为18mg（kgd）（LOE2+,GORB,条件性推荐）O14 .足月儿每日适宜的酪氨酸摄入量为94mgkg（LOE1+,GORB,条件性推荐）。15 .2岁以内婴儿和儿童不应额外补充谷氮酰胺（LOE1+,GORA,强烈推荐）。16 .婴幼儿和儿童的氨基酸溶液配方中应含牛磺酸，但尚无推荐剂量（LOE1-,GORB,条件性推荐）。17 .补充精氨酸可预防早产儿新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生（LOE1-,GORB,条件性推荐）。四、脂肪乳剂-推荐意见1 .无论是全肠外营养或与肠外肠内营养联合应用，静脉脂肪乳剂（intravenouslipidemuIsions,ILE）都是患儿肠外营养不可缺少的组成部分（LOE1-,GORA,强烈推荐）。2 .脂肪乳剂可在早产儿出生后立即使用，不应晚于生后2d,对于无法实施肠内营养的患儿,在肠外营养开始时即可使用脂肪乳剂（LOEl-，GORA,强烈推荐）。3 .早产儿和足月儿的肠外脂肪乳剂摄入量不应超过4g/（kgd）（LOE4,GPP,条件性推荐）。4 .儿童患者的肠外脂肪乳剂摄入量应在3g/（kgd）以内（LOE34,GOR0,条件性推荐）。5 .为预防早产儿必需脂肪酸缺乏，可给予最低含0.25g/（kgd）亚油酸的脂肪乳剂。对于目前可应用于儿科的ILE,该剂量亦可保证充足的亚麻酸摄入（LOE2-,GOR0,强烈推荐）。6 .为预防足月儿和儿童患者必需脂肪酸缺乏，可给予最低含0.1g（kgT）亚油酸的脂肪乳剂。对于目前可用于儿科的ILE,该剂量可保证患儿充足的亚麻酸摄入（LOE34,GOR0,条件性推荐）。7 .对于接受短期肠外营养的早产儿、婴儿和年长儿而言，相比混合型脂肪乳剂，纯大豆油配方ILE的脂肪酸等较不均衡。接受较长时间肠外营养的患儿，不应使用纯大豆油配方ILE,含或不含鱼油的混合ILE应作为首选（LOE1-,GORA,条件性推荐）。8 .早产儿使用ILE时应采取有效的避光措施（LOEI-，GORB,强烈推荐）。9 .对于婴幼儿和儿童患者，20%浓度的ILE应作为首选（LoEl-,GORB,强烈推荐）。10 .新生儿（包括早产儿）应用ILE应连续输注24h（LOE2+,GORB,条件性推荐）。11 .循环输注肠外营养时（如使用家庭肠外营养的儿童），ILE应当与其他肠外营养成分同步输注（LOE4,GPP,强烈推荐）。12 .对于儿科患者不应常规将肝素加入脂肪乳剂中同时输注（LOE34,GPP,条件性推荐）。13 .早产儿或肠外营养使用时间超过4周的患儿，可以根据病情考虑是否使用肉碱补充剂（LOE34,GPP,条件性推荐）。14 .ILE是危重患儿肠外营养不可缺少的一部分。含或不含鱼油的混合ILE应作为首选治疗方案。现有研究证据引发了对于危重患儿肠外营养支持最佳时间的争议，但却无法明确脂肪乳剂启用时间对患儿的潜在影响（LOE4,GPP,条件性推荐）。15 .脓毒血症患儿需密切监测血浆甘油三酯浓度，发生高脂血症时应调整脂肪乳剂剂量。ILE减量时应保证患儿对必需脂肪酸的最低需要量（LOE4,GPP,条件性推荐）。16 .病例报告提示脂肪乳剂可用作儿童药物毒性的解毒剂，但尚缺乏设计严谨的临床试验证据（LOE34,GPP,条件性推荐）。17 .不明原因的严重血小板减少症患儿，应监测血清甘油三酯浓度，并考虑减少肠外脂肪剂量（LOE34,GPP,条件性推荐）。18 .为逆转患儿肠功能衰竭相关肝病（intestinalfaiIureassociatedliverdisease,IFALD）,在治疗或处理其他危险因素的同时，应考虑停止大豆油配方ILE,减少其他配方ILE剂量和（或）使用含鱼油的混合制剂（LOE2+,GORB,强烈推荐）。19 .儿科患者不推荐常规使用纯鱼油脂肪乳剂。病例报告显示纯鱼油制剂可用作进展期严重IFALD的短期治疗手段，但缺乏对照试验的证据（LOE34,GPP,条件性推荐）。20 .使用ILE的患儿，应常规监测肝脏功能以及血清或血浆甘油三酯浓度，有明显高脂血症风险（如使用大剂量脂肪乳剂或葡萄糖、败血症、分解代谢状态和极低出生体重）的患儿应增加监测频率（LOE2-,GORB,强烈推荐）。21 .输注ILE时，若婴儿血清或血浆甘油三酯浓度超过3mmol/L（265mgdl）,年长儿超过4.5mmolL（400mgdl）,应考虑减少脂肪剂量（LOE4,GPP,条件性推荐）。五、碳水化合物-推荐意见1 .肠外营养中葡萄糖供给量应在满足能量需求与过度喂养或葡萄糖超载风险、疾病不同进展阶段（急性期、稳定期、恢复期）、肠内及肠外营养中宏量营养素的量，非营养途径给予的葡萄糖剂量（如药物治疗）之间达到平衡（GPP,条件性推荐）。2 .应避免摄入过量的葡萄糖，防止发生高血糖（LOE1-,GORA,强烈推荐），引起脂肪合成和脂肪组织沉积增加以及相关的肝脏脂肪变性和肝脏生成极低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯水平增加（LOE2+,GORB,强烈推荐），或可能导致C02产量和每分钟通气量增加（LOE2+,GORB,强烈推荐）。3 .摄入葡萄糖不会降低危重症患儿急性期的蛋白质分解代谢（LOE1-,GORA,强烈推荐）。4 .新生儿肠外营赛中葡萄糖的推荐量以mg（kgmin）g（kgd）为单位（LOE2+,GORB,条件性推荐）：早产儿第1天开始剂量48（5.811.5）,第2天起23d逐渐增加至目标量810（11.514.4）,最低量4（5.8）,最高量12(17.3)o足月儿第1天开始剂量2.55.0(3.67.2),第2天起23d逐渐增加至目标量510(7.214.4),最低量2.5(3.6),最高量12(17.3)。5 .小于28d的新生儿，如有感染或败血症等急性疾病时，应根据血糖水平暂时按照第1天的碳水化合物量供给(GPP,条件性推荐)。6 .婴幼儿和儿童肠外营养中的碳水化合物推荐量按照体重和疾病所处阶段给予，以mg(kgmin)g(kgd)为单位，见表6(LOE1+,GORA,强烈推荐)。表6不同体重患儿疾病各阶段肠外营养碳水化合物推荐量mg(kgmin),括号内为g/(kgd)7 .血糖的监测优先选用经过验证的仪器进行测量，如血气分析仪(LOE2+,GORB,强烈推荐)。8 .高血糖与发病率和病死率增加有关，儿科重症监护病房(PICU)患儿应避免血糖8mmol/L(145mgdl)(LOE1+,GORA,强烈推荐)。9 .PlCU患儿血糖反复10mmol/L(180mgdl)时，应给予连续胰岛素输注(LOE1+,GORA,强烈推荐)。10 .高血糖与发病率和病死率增加有关，新生儿重症监护病房(NICU)患儿应避免血糖8mmol/L(145mg/dI)(LOE2-,GORB,强烈推荐)。11 .NICU患儿如血糖反复10mmol/L(180mgdl),调整葡萄糖输注速度无效时，应使用胰岛素治疗(LOE2+,GOR0,条件性推荐)。12 .所有重症监护病房(ICU)患儿应避免反复和(或)持续血糖42.5mmol/L(45mg/dI)(证据推论自Le)E2+,GOR0,强烈推荐)。六、液体与电解质-推荐意见过渡期的新生儿（第一阶段）1 .足月新生儿的体重下降一般发生于生后25d,通常不应超过出生体重的10%（LOE2+,GOR0,条件性推荐）。2 .对于超低出生体重儿（extremeIyIOwbirthweightinfants,ELBWI）和极低出生体重儿（VeryIowbirthweightinfants,VLBWI）,考虑到他们的身体含水量较高及液体超负荷相关并发症，7%10%的体重丢失在可接受的范围内（LOE2+,GORB,强烈推荐）。3 .推荐逐渐增加早产儿和足月新生儿出生后液体摄入量（LOE3,GORB,强烈推荐）。4 .电解质（Na、K、Cl）在细胞外液减少和（或）体重开始降低时便开始补充（LOE3,GOR0,强烈推荐）。5 .Cl摄入量应略低于Na和K摄入量的总和Na+K-CI=12mmol（kgT）,以避免Cl摄入过量和医源性代谢性酸中毒的风险（LoE3,GOR0,强烈推荐）。6 .ELBWI和VLBWl在给予高推荐量的氨基酸和能量时，建议生后第1天即开始补充Na和K,同时监测尿量，关注非少尿性高钾血症的发生风险（LOE2+,GOR0,条件性推荐）。7 .患儿的个体化需要量可能因临床状况而与常规推荐摄入量范围有明显偏差，如液体潴留、脱水或水分过度流失等（GPP,强烈推荐）。中期的新生儿（第二阶段）8 .生后体重开始下降后，通常应在710d内恢复到出生体重（GPP,条件性推荐）。稳定生长阶段的新生儿（第三阶段）9 .当婴儿在稳定生长阶段体重增长适宜时，应维持液体和电解质的平衡（LOE3,GORB,强烈推荐）。新生儿期以后的婴幼儿和儿童10 .接受肠外营养的婴幼儿和儿童（新生儿期后）对液体和电解质的需求主要基于经验证据（LOE4,GOR0,强烈推荐）。11 .HolIiday和Segar公式按照体重来计算儿童的液体需要量，目前仍适用于临床（GPP,强烈推荐）。12 .通常等张液体应作为患儿静脉输液时的”维持液“，特别是在第1个24h内。但如果患儿有肠外营养指征，不应该因此延迟使用肠外营养（LoEI+,GORA,强烈推荐）。13 .应该认识到，不同的临床情况下例如液体潴留、脱水或体液过度丢失，患儿的个体需要量可能会明显偏离推荐的液体摄入量范围（GPP,条件性推荐）。七、铁与微量矿物质-推荐意见1 .如可耐受，应优先通过肠内而不是肠外途径补充铁（LOE4,GOR0,强烈推荐）。2 .短期肠外营养«3周）的患儿不宜在肠外营养中持续补铁（LOE4,RG0,条件性推荐）。3 .长期肠外营养患儿，如果经肠内补充铁剂无法维持正常铁状态，应当通过肠外途径补铁（LOE4,GOR0,强烈推荐）。4 .静脉铁制剂可通过添加至肠外营养溶液每日输注，也可间歇性单独输注（GPP,条件性推荐）。5 .肠内无法摄入铁剂时，应肠外补铁，常规剂量为：早产儿200250g/（kgd）;婴儿和儿童50100g/（kgd）,最大剂量5mg/d（LOE4,GOR0,条件性推荐）。6 .尽管目前欧洲并没有批准用于儿科的静脉铁制剂，但蔗糖铁是在儿童中研究最多的，几乎无严重不良反应，美国已批准用于2岁以上儿童。因此，建议用于间歇性输注（LOE3,GOR0,强烈推荐）。7 .长期肠外营养患儿应常规检测铁状态（至少是铁蛋白和血红蛋白），以预防铁缺乏和铁超负荷。（LOE4,GOR0,强烈推荐）。8 .肠外营养中锌的供给量应为：早产儿400500g（kgd）,03月龄的足月婴儿250ug（kgd）,>312月龄的婴儿100g（kgd）,>12月龄的儿童50g（kgd）,常规补充最多5mg/d（LOE4,GOR0,强烈推荐）。9 .长期肠外营养患儿应定期检测锌状态（血清锌、碱性磷酸酶）；尤其是那些胃肠液排出量较高（通常为回肠造口丢失）的患儿，其锌需求量可能显著增高（LOE3,GOR0,强烈推荐）。10 .肠外营养中铜供给量推荐：早产儿40g（kgd）、足月儿和儿童20g（kgd）,常规补充最大0.5mg/d（LOE4,GOR0,强烈推荐）。11 .长期肠外营养患儿应监测血浆铜和血浆铜蓝蛋白，尤其是伴有肠外营养相关肝损伤或者胃肠液大量丢失者（LOE3,GOR0,条件性推荐）。12 .肠外营养中碘的推荐剂量：早产儿1Og（kgd）、婴儿和儿童最少1g（kgd）（LOE4,GOR0,强烈推荐）。13 .长期肠外营养患儿应至少通过甲状腺激素水平来定期检测碘状态（L0E4,GOR0,条件性推荐）。14 .肠外营养中硒的供给量：早产儿7g（kgd）婴儿和儿童23g/（kgd）常规补充最大剂量100gd（LOE4,GOR0,强烈推荐）。15 .长期肠外营养患儿和肾功能衰竭患儿应定期监测硒状态（血浆硒）（LOE4,GOR0,条件性推荐）。16.长期肠外营养应添加镒，剂量不超过1g（kgd）,常规供给最大50gd（LOE4,GOR0,条件性推荐）。17 .长期肠外营养患儿应定期检测血镒浓度（LOE4,GORO,条件性推荐）。18 .如果患儿出现胆汁淤积，应检测血锈浓度，并停止使用肠外营养中的镒（LOE3,GOR0,强烈推荐）。19 .长期肠外营养应补充锢：低出生体重儿1g（kgd）、婴儿和儿童0.25g（kgd）,最大剂量5.0g/d（LOE4,GORO,条件性推荐）。20.肠外营养中的辂一般都可满足需求，无需额外补充，摄入应不超过5g/d（GPP,条件性推荐）。八、钙、磷和镁-推荐意见1 .婴儿、儿童和青少年肠外营养时，应适当补充钙、磷和镁，确保最佳生长和骨矿化（GPP,强烈推荐）。2 .胎儿、健康婴儿、儿童和青少年的矿物质沉积可为钙、磷和镁的供给量提供参考（GPP,条件性推荐）。3 .婴儿合理的肠外营养应同时提供稍高剂量的钙、磷和镁，以确保理想的组织生长和骨骼的矿物质沉积（GPP,条件性推荐）。4 .钙剂常用于预防和治疗早期新生儿低钙血症，通常与明显的临床表现（如手足搐搦）无关（GPP,条件性推荐）。5 .母亲妊娠期曾接受镁治疗的早产儿，肠外营养中镁供给量需要根据出生后的血液浓度调整（LOE2,GORB,条件性推荐）。6 .玻璃瓶包装的酸性溶液如葡萄糖酸钙，由于铝污染问题，不可用于肠外营养（LoE3,GOR0,强烈推荐）。7 .推荐采用有机形式的钙和磷盐配制肠外营养溶液，以防止沉淀（GPP,强烈推荐）。8 .早产儿应摄入充足的钙和磷，当两者开始同时从尿中排泄，且尿浓度1mmol/L时，表明钙、磷已略为过剩，据此可调整摄入剂量（从肠内营养LOE2+研究推断，GORB,条件性推荐）。9 .新生儿和儿童肠外营养钙、磷和镁推荐摄入量，以mmol（mg）/（kgd）表示（LOE24,GOR0,条件性推荐）。10 .宫内生长受限的早产儿，出生早期肠外营赛期间需要仔细监测血浆磷浓度，防止严重的低磷血症。低磷可能会导致肌肉无力、呼吸衰竭、心功能障碍和死亡（LOE3,GOR0,强烈推荐）。11 .出生早期的早产儿肠外营养初期钙、磷、镁推荐摄入量低于稳定生长中的早产儿（表9）（LOE2,GORB,条件性推荐）。12 .肠外营养初期时，钙、磷摄入量低（表9）,而蛋白质和能量供给合适，建议钙：磷摩尔比低于1（0.81.0）,以降低出生后早期高钙血症和低磷血症的发生率（LOE2,GORB,强烈推荐）。13 .婴儿和儿童肠外营养时，应定期监测血清碱性磷酸酶、钙、磷、镁和（或）尿液钙、磷、镁浓度（从LoE2和3研究证据推断，GOR0,强烈推荐）。14 .长期肠外营养的婴儿和儿童，有发生代谢性骨病的风险，所以需要定期监测钙、磷、维生素D和骨矿化状况（LOE2+和3,GORO,强烈推荐）。九、维生素-推荐意见1 .婴幼儿在使用肠外营养时应添加维生素（LOE4,GOR0,强烈推荐）。2 .应尽可能将水溶性、脂溶性维生素添加至脂肪乳剂或含有脂肪乳剂的混合液中以增加维生素的稳定性（LOE4,GOR0,强烈推荐）。3 .在条件允许的情况下，需每天补充维生素，脂溶性维生素应与脂肪乳剂同时使用。维生素K每周只需给予1次。理论上，每周2次或3次间歇性使用会造成短暂增高，导致一些不良反应（LOE4,GORO,强烈推荐）。4 .婴幼儿补充维生素的最佳剂量和输注条件尚未确定。但主要基于专家意见（GPP,条件性推荐）。5 .尚无证据证明维生素浓度监测具有临床意义，所以不推荐常规监测维生素浓度（维生素D除外）。对于长期肠外营恭（数周）的患儿，可能需要根据临床症状进行监测（LOE4,GOR0,条件性推荐）。6 .肠外营养补充维生素A剂量为：早产儿7001500IU（kgd）或227455Ug（kgd）、足月儿150300g/（kgd）或2300IUd（697gd）年龄较大的儿童150gd（LOE3,GOR0,强烈推荐）。7 .脂溶性维生素应尽可能与脂肪乳剂一起配制使用，因水溶性液体会造成维生素A的大量丢失（LOE3,GOR0,强烈推荐）。8 .肠外营养中维生素D剂量为：早产儿2001000IUd或80400IU/（kgT）、12月龄以下的足月儿400IUd或40150IU/（kgd）、年龄较大的儿童400600IUd（LOE3,GOR0,强烈推荐）。9 .接受长期肠外营养的患儿应定期检测维生素D水平，防止发生维生素D缺乏症。对于25羟维生素D血清浓度50nmol/L的患儿，应额外补充维生素D（LOE3,GOR0,强烈推荐）。10 .部分肠外营养以及在逐渐脱离肠外营养期间的患儿应考虑口服补充维生素D（LOE3,GOR0,强烈推荐）。11 .若肠外营养使用含有长链多不饱和脂肪酸和维生素E的新型脂肪乳剂，小于11岁的患儿维生素E总剂量应不超过11mg/d（LOE2+,GORB,强烈推荐）。12 .早产儿维生素E总剂量应为2.83.5mg（kgd）,但不应超过11mg/d（LOE2+,GORB,强烈推荐）。13 .应采用血清维生素E与总血脂的比值来正确评估维生素E状况（GPP,14 .肠外营养中维生素K剂量：12月龄以下早产儿和足月儿10g（kg，年龄较大儿童200gd（LOE3,GOR0,强烈推荐）。15 .可采用凝血功能间接评估低风险婴儿的维生素K状况，但对维生素K缺乏症的诊断特异性低（LOE3,GOR0,条件性推荐）。16 .对于有风险的患儿，有条件的医院应当检测异常凝血酶原（PIVKA-II）,可作为亚临床维生素K缺乏的生物标志物（LOE3,GORO,条件性推荐）。17 .对于无法口服维生素K或母亲服用维生素K代谢干扰药物的新生儿，应根据当地规范使用特定的补充方案（LOE4,GOR0,强烈推荐）。18 .肠外营养中维生素C:12月龄以下早产儿和足月儿1525mg（kgd）,年龄较大儿童80mg/d（LOE3,GOR0,强烈推荐）。19 .肠外营养中维生素B1：12月龄以下早产儿和足月儿0.350.50mg（kgd）,年龄较大儿童1.2mg/d（GPP,条件性推荐）。20 .肠外营养中维生素B2：12月龄以下早产儿和足月儿0.150.20mg（kgd）,年龄较大儿童1.4mg/d（GPP,条件性推荐）。21 .肠外营养中维生素B6:12月龄以下早产儿和足月儿0.150.20mg（kgd）,年龄较大儿童需要1.0mg/d（GPP,条件性推荐）。22 .肠外营养中维生素B12：12月龄以下早产儿和足月儿0.3g/（kgT）,年龄较大儿童1gd（GPP,条件性推荐）。23 .肠外营养中烟酸：12月龄以下早产儿和足月儿4.06.8mg（kgd）,年龄较大儿童17mg/d（GPP,条件性推荐）。24 .肠外营养中泛酸：12月龄以下早产儿和足月儿2.5mg（kgd）,年龄较大儿童5mg/d（GPP,条件性推荐）。25 .肠外营养中生物素：12月龄以下早产儿和足月儿58g（kgd）,年龄较大儿童20gd（GPP,条件性推荐）。26 .肠外营养中叶酸：12月龄以下早产儿和足月儿56g（kgd）,年龄较大儿童140gdo此建议是否恰当尚待证实（LOE3,GOR0,强烈推荐）。十、静脉通路-推荐意见1 .需要长期肠外营养的住院新生儿和儿童，应采用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和隧道式中心静脉导管（CVC）给予静脉营养（GPP,强烈推荐）。2 .需要长期肠外营养和家庭肠外营养的儿童，建议使用隧道式CVC（GPP,强烈推荐）。3,若情况允许，CVC应专用于肠外营养（LOE2-,GORB,强烈推荐）。4 .应选用最少数量的端口或管腔（LOE2-,GOR0,强烈推荐）。5 .如果使用多腔CVC,则应将一个管腔专用于肠外营养；应避免从CVC进行血液采样、输血和中心静脉压监测（成人研究LOEI-的推断，GORB,强烈推荐）。6 .为了改善长期肠外营养患儿的生活质量，并遵循严格的无菌方案，建议常规进行CVC的血液采样监测（GPP,强烈推荐）。7 .长期肠外营养的导管首选硅树脂或聚氨酯材质（LOE2-,GOR0,强烈推荐）。8 .抗微生物涂层的CVC不应用于长期肠外营养患儿（成人研究L0E1+的推断，GORB,条件性不推荐）。9 .对于CVC不能放置在上腔静脉的婴儿和儿童，推荐采用股静脉导管置入，因为与颈静脉和锁骨下部位相比，尚未显示更高的机械并发症和感染发生率（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。10 .儿童可选择锁骨下静脉通路，因为在适当的置入条件下，机械并发症的风险并不高于其他置入部位（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。11 .建议长期肠外营养患儿使用锁骨下静脉通路（GPP,条件性推荐）。12 .新生儿的脐血管可用于短期肠外营养（GPP,条件性推荐）。13 .CVC末端应位于心包水平外，以避免心包积液和（或）填塞的风险（GPP,强烈推荐）。14 .对于小婴儿（体长4757cm）,颈静脉或锁骨下CVC导管末端应在胸部X线片上位于气管隆凸上方至少0.5cm处；而对于年龄较大或身长较长的婴儿（体长58108cm）,该距离应至少为1.0Cm（GPP,强烈推荐）。15 .与成人一样，建议将CVC末端定位在隆突上方，使其位于上腔静脉内、心包外（LOE3,GOR0,强烈推荐）。16 .股静脉导管的末端应位于肾静脉（第一腰椎）上方（GPP,强烈推荐）。17 .可采用影像或超声引导下的经皮穿刺法，不仅与手术切开同样有效，且并发症的风险较小（LoE2-,GOR0,强烈推荐）。18 .可采用超声引导以减少静脉导管置入术中的并发症（LOE2-,GORO,强烈推荐）。19 .不应以降低脓毒血症风险的原因而常规进行CVC更换（成人研究LOE1+的推断，GORA,强烈不推荐）。20 .如果CVC需要拔除，应予以更换而不是通过导丝替换，以降低感染风险。但CVC替换可应用于那些静脉通路困难的患儿（来自成人研究LoE3的推断，GOR0,条件性推荐）。21 .不应预防性使用抗菌药物，因其不会降低导管相关血流感染（CRBSl）的风险（LOE2+,GORB,条件性推荐）。22 .不应单一采用抗菌药物封管来治疗CRBSI,因为尚未证明这是有效的（LOE1-,GORB,条件性不推荐）。23 .抗菌药物封管可与全身性抗菌药物联合使用，以帮助患者儿彻底治疗CRBSI（LOE3,GOR0,条件性推荐）。24 .乙醇封管可考虑用于预防CRBSl（LOE3,GOR0,条件性推荐）。25 .牛磺罗定可有效预防CRBSI,应在长期置管期间使用（成人研究LOE1+的推断证据，GORB,强烈推荐）。26 .儿童中每日使用肝素预防CVC血栓性堵塞的效果并不优于生理盐水冲洗（LOE2-,GOR0,条件性不推荐）。27 .间歇性使用的CVC,可每周用（510）X103U/L肝素化盐水冲洗12次，帮助维持通畅（成人研究LOE2-的推断，GOR0,条件性推荐）。28 .虽已证明常规使用肝素可有效预防新生儿PICC堵塞，但尚未确定其潜在风险，故不推荐常规使用（LOE3,GOR0,有待进一步研究佐证）。29 .婴儿及儿童应使用重组组织纤溶酶原激活剂或尿激酶来通管（LOEI+,GORA,强烈推荐）。30 .尚无充足证据支持家庭肠外营养儿童预防性使用抗凝剂可减少导管相关的血栓形成、堵塞和感染（LOE3,GOR0,强烈不推荐）。31 .接触置管装置或置入部位之前，应遵循手卫生规范（成人研究LOE1+的推断，GORB,强烈推荐）。32 .在置管前和置管部位护理时，应使用含2%氯己定的70%异丙醇溶液对皮肤进行清洁消毒（成人研究LOE1的推断，GORB,强烈推荐）。33 .在置管或应用敷料前，置入部位应保留抗菌溶液并自然干燥（GPP,强烈推荐）。34 .由于潜在的不良反应，不建议对2月龄以下的婴儿使用氯己定进行皮肤消毒（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。35 .使用前应对导管接头、端口等装置进行消毒，最好使用含2%氯己定的70%异丙醇溶液（LOE2+,GORB,强烈推荐）。36 .带胶带的无菌纱布和透明、半通透性聚氨酯敷料均可用于覆盖导管置入部位（LOE3,GOR0,条件性推荐）。37 .如果导管部位出血或渗血，优选无菌纱布敷料（GPP,条件性推荐）。38 .对于短期CVC,置入部位可每2天更换一次纱布辅料，透明敷料每7天更换一次（LOE2-,GOR0,条件性推荐）。39 .若出现潮湿、松弛或污秽，应尽快更换敷料（GPP,强烈推荐）。40 .出口部位愈合良好的隧道式CVC不需要使用敷料来防止移位，但对于儿童来说，将CVC绕成圈并覆盖是有益的（GPP,条件性推荐）。41 .对于感染风险高短期使用导管者，应考虑采用氯己定海绵敷料（LOE2+,GORB,强烈推荐）。42 .置入部位的局部抗菌治疗不应常规使用，因其可能促进真菌感染、抗菌药物耐药性，并可损伤导管表面（LOE3,GOR0,强烈不推荐）。43 .隧道式导管愈合良好的患儿，用防水敷料覆盖整个导管后，可以游泳。游泳后，应立即对导管出口部位进行清洁和消毒，并更换敷料（GPP,条件性推荐）。44 .建议定期对医护人员进行导管置入和维护的培训（LOE2+,GORB,强烈推荐）。45 .应建立医护人员规范管理多重模式并开展定期审查，使导管置入和维护的临床实践标准化（LOE2+,GORB,强烈推荐）。十一、肠外营养的组织管理-推荐意见1 .肠衰竭患儿营养支持治疗应由多学科营养支持团队监测（LOE2-,GOR0,强烈推荐）。2 .接受肠外营养的患儿应由专业的医护工作者进行精确的体格测量和全面的临床诊断（GPP,强烈推荐）。3 .实验室检查的频率应基于患儿的临床情况（从每日1次至每周23次）（LOE4,GOR0,强烈推荐）。4 .所有的肠外营养液应进行精确的流速控制管理；输注系统应该经常进行检查；周围静脉途径应经常查看有无外渗和败血症的迹象；若在使用过程中被打开了，泵应该有预防自由流动的装置，泵上也应要有可以关闭的装置（GPP,强烈推荐）。5 .肠外营养液应进行终端过滤：脂肪乳剂（或者全合一混合制剂）可通过滤过膜上直径121.5m的孔洞；水溶液可通过孔径为0.22m的滤孔（GPP,强烈推荐）。6 .早产儿肠外营养液应避光使用，以防止氧化物的产生（LOEl-,GORB,强烈推荐）。7 .一旦患儿临床状况稳定，且在停止使用肠外营养时能维持正常血糖，肠外营养液就应采用循环输注法（GPP,强烈推荐）。8 .为防止发生低血糖或者高血糖，营养液的输注速度应在开始的2h逐渐升高，最后12h逐渐降低（GPP,强烈推荐）。9 .尽可能给予肠内营养来防止全肠外营养并发症，即使只能耐受极小剂量的肠内营养（GPP,强烈推荐）。10 .当增加肠内喂养量时，同一时间只能改变一项，并评估耐受性（GPP,强烈推荐）。11 .严重肠衰竭患儿喂养量应根据消化耐受情况缓慢增加（GPP,强烈推荐）。12 .使用微泵输注，可连续输注肠内营养424h（GPP,条件性推荐）。13 .推注喂养可通过喂养管道，如能耐受也可经口少量喂养（GPP,条件性推荐）。14 .肠道功能恢复迅速的患儿可直接给予正常饮食（GPP,条件性推荐）。15 .肠衰竭的新生儿和婴儿，母乳应作为肠内营养的首选（GPP,强烈推荐）。16 .若无法获得母乳，应根据临床情况选择配方奶；婴儿生后早期及发生严重疾病时，可以从要素配方开始，逐渐转变为深度水解配方，而后转变为整蛋白配方喂养，这是较为合理的做法（GPP,强烈推荐）。17 .肠内喂养应给予正常浓度（即非稀释）（GPP,条件性推荐）。18 .肠外营养的减少量应和肠内营养的增加量成比例或者肠外营养减少略慢于肠内营养的增加（GPP,条件性推荐）。19 .若停用肠外营养失败，可以按照缓慢的速度再尝试一次（GPP,条件性推荐）。十二、家庭肠外营养-推荐意见1 .预期需要肠外营养大于3个月的患儿一旦临床状况稳定，可以尽快出院，从而改善生活质量、减少并发症，如减少CRBSl和IFALD.改善心理社会问题、并减少花费等；只需要（1）有一个安全的环境（例如水，电）；（2）至少有一名家长或看护者接受过专业营养护士或团队的培训；（3）可以获取适当的社会支持（LOE2-和4,GOR0,强烈推荐）。2 .通过肠衰竭康复专业团队来管理家庭肠外营养，并且通过多学科的营养支持团队进行家庭护理，可以减少并发症，改善预后，并尽早停用肠外营养（LOE2-,GOR0,强烈推荐）。3 .减少并发症，提高生活质量，可以通过以下措施：（1）循证现有的指南；（2）尽可能减少输注次数或周数；（3）尽可能缩短肠外营养输注时间，目标是1012h;（4）如果可能的话，在肠外营养中补充额外丢失的液体;（5）使用便携式泵；（6）尽可能地选择离家近的医院进行看护（LoE3和4,GOR0,强烈推荐）。4 .家庭肠外营养患儿必须定期接受有经验的治疗团队的随访，年龄较大的儿童每年至少进行4次随访（LOE4,GOR0,强烈推荐）。5,每年或每隔1年应考虑监测并发症，包括：（1）通过超声检查肝脏疾病；（2）如果需要，可以检测骨密度、维生素D和体成分；（3）放射性核素肺灌注扫描检查是否有肺栓塞；（4）胸X线片评估中心静脉位置（LOE4,GOR0,条件性推荐）。6 .可以使用稳定性714d或以上的肠外营养混合液，以尽量减少递送的频率（LOE4,GOR0,条件性推荐）