呼吸系统常见症状体征的护理.docx

呼吸系统常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽可排出呼吸道内的分泌物和异物。咳痰是借咳嗽将呼吸道黏膜的分泌物或肺泡的渗出物排出体外的动作。咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病最常见的临床表现之一，亦可由循环系统疾病（如左心衰竭）、纵隔疾病（如纵隔肿瘤）、胸膜疾病（如胸膜炎）和神经精神因素（如脑炎、痣症）等引起。咳嗽虽为一保护性反射动作，但剧烈、频繁、持久的咳嗽使肺泡内压力增加，影响呼吸和循环功能，对机体产生不利影响。【护理评估】1 .病史（1）观察咳嗽的性质、音色、时间，咳嗽无痰谓之干性咳嗽，见于气管异物、支气管肿瘤、纵隔疾病、胸膜疾病等；咳嗽有痰谓之湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、左心衰竭等。咳嗽声音嘶哑见于喉部病变；伴金属音见于气管支气管受压；伴鸡鸣音见于百日咳；犬吠样咳嗽见于白喉。慢性支气管炎的咳嗽常见于寒冷季节，晨起为重；左心衰竭、百日咳的咳嗽多为夜间发作；肺脓肿的咳嗽常与体位改变有关。（2）观察痰液的性状、量、气味，痰的性状可分为浆液性、黏液性、脓性、血性等，一般急性上呼吸道感染咳浆液性或黏液性痰；支气管扩张、肺脓肿咳大量脓性痰，静置后有分层现象；心源性肺水肿咳粉红色泡沫样痰。痰量增多常提示病情恶化；痰量突然减少多提示支气管引流不畅。痰有恶臭提示厌氧菌感染。（3）其他：剧烈而频繁的咳嗽可致呼吸肌疲劳和疼痛、咽喉疼痛，使病人不敢或不能进行有效咳嗽。剧烈咳嗽可致年老体弱者尿失禁、脱肛，手术后病人伤口裂开。2 .身体评估监测病人的生命体征和意识状态；观察病人有无发给、杵状指（趾）；呼吸的类型；呼吸频率、幅度和节律有无改变；颈静脉是否充盈；气管是否居中；胸廓的形状；肺部呼吸音是否正常，有无啰音等。3 .心理社会评估经久不愈的咳嗽尤其是夜间咳嗽者，常使病人疲乏、失眠、情绪不稳、焦虑、抑郁等，此外具有传染性的疾病（如肺结核）可通过咳嗽咳痰排出病原体，对周围人群的健康构成威胁，亦会使病人产生压力和自卑感。4 .辅助检查评估血常规检查有无异常；痰液涂片染色镜检和痰液培养以发现致病菌；胸部X线检查以了解病变的性质、部位;肺功能测定以了解肺功能的状况。【常见护理诊断与医护合作性问题】1 .清除呼吸道无效与年老体弱、痰液黏稠、意识障碍导致的无效咳嗽有关。2 .有窒息的危险与呼吸道分泌物过多、无力排痰、意识障碍等有关。【护理目标】病人能有效咳嗽，痰液易咳出；能配合胸部叩击、体位引流等方法排出痰液，呼吸道通畅，无窒息发生。【护理措施】（一）一般护理1 .休息与活动注意保暖，避免受凉。改善室内环境，保持空气新鲜流通，避免尘埃与烟雾的刺激；维持室内适宜的温度（182（TC）与湿度（相对湿度为50%60%）o避免剧烈活动；适当增加休息时间，保持舒适体位，以保障足够的体力。2 .补充水分和营养一般每日应保证饮水不少于150OmI,有脱水者更应积极纠正，足量的水分可防止痰液黏稠，利于排痰。给予高蛋白、高维生素饮食，以帮助病人恢复体力；避免辛辣等刺激性食物，以免诱发或加重咳嗽。（二）病情观察密切观察病人咳嗽咳痰情况；观察病人体力情况，判断其能否有效咳嗽；记录痰液的量、性状；观察有无发热、胸痛、喘息等症状；是否咯血。对意识障碍者、无力咳嗽者，要警惕窒息的发生。（三）促进排痰1 .指导病人有效咳嗽对神志清楚且能合作者，根据病情指导病人正确的咳嗽方法：病人取坐位或卧位等舒适体位，先进行56次深呼吸，之后于深吸气末屏气，继之咳嗽，连续数次直至将痰咳至咽部吐出为止；病人取屈膝坐位，大腿上置一枕头，咳嗽时身体前倾，以使枕头顶住腹部增加腹压，将痰排出；病人取俯卧屈膝位咳嗽，利于腹肌收缩增加腹压，将痰排出。经常变换体位有利于痰液的排出。2 .胸部叩击与胸壁震荡是在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，以促进痰液排出的一种方法。其中叩击与震荡所产生的垂直方向治疗力促使呼吸道黏膜表面黏液与代谢物松弛和液化；水平方向治疗力产生定向挤推作用，帮助已松动液化的黏液按照选择的方向（如细支气管一支气管一气管）排出体外。适应于久病无力、年老体弱、长期卧床等排痰无力、痰液排出不畅者。咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁作叩击与震荡。3 .湿化呼吸道适于痰液黏稠不易咳出者。常用雾化吸入法，使湿化液成为高密度且均匀的气雾颗粒，吸入后能到达末梢呼吸道，排痰效果好。湿化液常用水、生理盐水、低渗盐水等，亦常在湿化液内加入痰溶解剂、支气管扩张剂、抗生素等药物，达到祛痰、平喘、抗菌的作用。一般雾化吸入的时间以1020分钟为宜。雾化吸入时要注意防止窒息，因干稠的分泌物湿化后发生膨胀可阻塞呼吸道，故在雾化吸入的同时要帮助病人排痰，尤其是年老体弱者；湿化液温度要适宜（3537C）,过高可损伤呼吸道黏膜，过低可诱发支气管痉挛；雾化吸入时间不宜过长，因呼吸道过度湿化可因呼吸道黏膜水肿致呼吸道狭窄；湿化液内加药后要注意观察药物的不良反应。4 .体位引流是置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，又称重力引流。有效的体位引流有利于排分泌物、排菌、排毒、排变应原，保持呼吸道通畅，更有利于改善高碳酸血症和低氧血症，从而有利于改善症状和减少并发症的发生。体位引流常配合拍背、震荡和有效咳嗽等胸部物理治疗，适用于支气管扩张、肺脓肿、慢性支气管炎等痰液较多者。对高血压、心力衰竭、肺水肿、呼吸困难、呼吸衰竭、近12周内曾有大咯血史及高龄、极度衰弱不能耐受者等应禁忌体位引流。5 .机械吸痰适于意识障碍者、分泌物黏稠无力排出者、咳嗽反射减弱或消失者。可经病人的口、鼻、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。吸痰时负压不宜过大，以免损伤呼吸道黏膜;每次吸痰时间不宜超过30秒，两次吸痰间隔时间不短于3分钟。在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度，以防吸痰引起或加重低氧血症。（四）用药护理遵医嘱应用止咳剂、祛痰剂、支气管扩张剂，如复方甘草合剂、糜蛋白酶、澳己新、氨茶碱等药，注意掌握用药的适应证，观察药物的不良反应。（五）心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的有关知识，增强战胜疾病的信心，避免焦虑等不良情绪。指导病人从事一些力所能及的活动。教育病人家属要理解病人，给予病人精神、心理支持。【护理评价】病人情绪稳定；痰液变稀；能进行有效咳嗽，将痰液排出；呼吸道通畅，呼吸平稳，无窒息征象。二、肺源性呼吸困难呼吸困难是指病人主观感觉空气不足，呼吸费力；客观表现为用力呼吸、呼吸辅助肌参与呼吸运动，伴有呼吸频率、幅度和节律的异常。由呼吸系统疾病所致的呼吸困难称肺源性呼吸困难，其病因有：呼吸道狭窄或阻塞；肺部疾病；胸廓、胸腔或呼吸肌疾病。肺源性呼吸困难临床上分三种类型：吸气性呼吸困难:见于胸腔外呼吸道狭窄的疾病。特点为吸气时间延长，吸气显著困难，重者出现吸气“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷），常伴有吸气性哮鸣音。呼气性呼吸困难：见于胸腔内呼吸道狭窄的疾病。特点为呼气时间延长，呼气显著困难，常伴呼气性哮鸣音。混合性呼吸困难：除通气功能障碍以外的其他原因所致的呼吸困难，表现为吸气、呼气均费力，呼吸浅而快，常有肺泡呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。【护理评估】1 .病史询问病人发病的诱因、时间、环境、缓急与进展；了解有无伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、意识障碍等；询问发病后的诊治经过及疗效。2 .身体评估观察呼吸的频率、幅度和节律；注意有无“三凹征”、胸廓畸形、呼吸音改变及啰音等胸部体征；观察面容和表情、皮肤和黏膜有无异常；判断神志和精神状态。3 .心理社会评估病人常因呼吸困难而有睡眠障碍；体力过度消耗而出现疲乏、注意力不集中等；严重呼吸困难病人常精神高度紧张、忧虑、恐惧、有濒死感。长期或反复发作的呼吸困难给病人带来沉重的精神和经济负担，病人易出现悲观、沮丧、焦虑等心理反应，甚至对治疗失去信心。4 .辅助检查血气分析可判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度，影像学检查可协助判断原发病灶情况。【常见护理诊断与医护合作性问题】气体交换受损：与肺通气减少、有效呼吸面积减少、换气功能障碍有关。【护理目标】病人呼吸困难减轻，能够得到充足的睡眠，活动耐力逐渐提高。【护理措施】（一）一般护理1 .休息与活动病人宜卧床休息，采取半卧位或端坐位以利呼吸，必要时设置跨床小桌，以便病人伏桌休息。保持安静、舒适、空气新鲜、适宜温湿度的良好环境，避免刺激性气体、粉尘、烟雾的吸入。病情严重者应置于重症监护病房严密监护。2 .补充水分和营养宜进富含维生素、易消化食物，保证摄入足够的热量,以维持病人的体力。避免进食易产气的食物（如红薯等），以免腹胀而影响呼吸。补充足够的水分以免因用力呼吸、出汗等造成机体水分不足而致痰液黏稠。（二）病情观察严密观察病情变化，及时发现和解决病人的异常情况。观察病人的体位；监测呼吸频率、深度和节律；观察体温、脉搏变化；观察呼吸道是否通畅；观察皮肤黏膜情况；监测血气分析结果，判断低氧血症和（或）二氧化碳潴留程度。（三）对症护理1 .氧疗按医嘱给予合适的氧疗。2 .保持呼吸道通畅呼吸道分泌物较多者，要及时帮助病人排痰，保持呼吸道通畅。3 .呼吸训练指导病人作慢而深的呼吸，以提高呼吸的效率。尽量减少病人的活动和不必要交谈，以减少机体的氧气消耗。（四）用药护理遵医嘱给予支气管扩张剂、呼吸中枢兴奋剂等，观察药物的疗效和不良反应。（五）心理护理耐心倾听病人诉说并适当安慰。严重呼吸困难者常有恐惧，甚至濒死感，而极度精神紧张则更加重呼吸困难，应充分解释疾病、治疗方法及效果，使病人尽可能保持安静，必要时陪伴于病人身边以增加其安全感。【护理评价】病人能平卧或床头抬高的角度减小，睡眠质量提高，精神状态较好；呼吸平稳，能参与日常活动而无疲劳。三、咯血咯血是指喉部以下呼吸道或肺部组织出血经口腔咯出。根据咯血量的多少可分为：痰中带血；小量咯血，一次出血量GOOml;中等量咯血，一次出血量在100300ml;大量咯血，一次出血量30OnII或24小时出血量600ml。咯血常见的疾病有支气管扩张、肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。注意呕血与咯血的鉴别：咯血多为鲜红色含有泡沫或痰液，不易凝固，前躯症状常有喉部瘙痒，咯血后有血痰；呕血颜色呈暗红或咖啡色无泡沫，前躯症状常有上腹部不适或恶心，呕血后伴黑便。咯血是内科急危症，可因窒息导致病人死亡。【护理评估】1.健康史主要询问病人咯血性状、量、病因及诱因，判断咯血的程度，注意观察病人呼吸节律、次数、深浅度，有无伴随症状，如咯血伴胸痛，常见肺炎、肺梗死、肺癌等。咯血伴发热或大量脓痰，应考虑肺脓肿或支气管扩张合并感染等。咯血伴低热、盗汗、乏力提示肺结核。2 .身体评估评估病人咯血前有无先兆，如喉头发痒，口有腥味或痰中带血丝。观察病人的神志和面色，若大咯血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗，提示窒息先兆。病情进一步恶化、病人出现表情恐怖、张口瞪眼、意识丧失，提示发生窒息。评估胸部有无异常体征。3 .实验室及其他检查结合血液一般检查、胸部X线等判断原发病。4 ,心理及社会评估评估病人有无焦虑、恐惧、绝望等不良心理反应，评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度。【常见护理诊断】1 .有窒息的危险与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。2 .恐惧/绝望与大咯血有关。【护理目标】呼吸平稳无窒息征象；病人情绪稳定。【护理措施】1.有窒息的危险与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。(1)病情观察：随时观察咯血病人的病情变化，定时测量呼吸、脉搏、血压，准确记录咯血量。了解双肺呼吸音的变化。保持呼吸道通畅，咯血时劝告病人身心放松勿屏气,以防诱发声门痉挛引起窒息。注意观察病人有无面色、心率、神志的变化，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。(2)生活护理：大量咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再次咯血。室内环境保持安静，限制探视，避免不必要的交谈，小量咯血通过卧床休息能自行停止。大咯血时应绝对卧床休息，减少翻动,协助病人取患侧卧位，以利于健侧通气。(3)用药护理：用药护理的原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅。遵医嘱迅速采取有效止血措施，首选脑垂体后叶素510U加入50%葡萄糖40ml缓慢静脉推注，继以1050U加入5%葡萄糖液50OnII缓慢静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮510g肌内注射，10%水合氯醛1015ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替党以免引起呼吸抑制。大咯血伴剧烈咳嗽者常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。(4)对症护理：咯血窒息时，立即置病人于头低足高位或抱起病人双腿呈倒立位。及时清除口、鼻腔内血凝块,用手指套上纱布将咽喉、鼻腔血块清除或用鼻导管接吸引器插入气管内将呼吸道分泌物和血液吸出。严重者立即作气管插管或气管镜直视下吸取血块，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，促使自主呼吸恢复,必要时行人工呼吸。(5)心理护理：大咯血时，病人常伴有烦躁不安、焦虑、紧张、恐惧的心理，往往使病情加重，护士应守护床旁安慰病人，使病人产生安全和信任感，解释咯血有关问题,指导病人轻轻将血咯出，嘱病人勿屏气。劝告病人身心放松、安静休息，以利于咯血减轻。2.恐惧/绝望与大咯血有关。(1)提供良好的心理支持，咯血时病人精神紧张、烦躁、恐惧，而不良情绪常会诱发或加重咯血。医护人员应富有同情心，尽量守护在病人床旁，多安慰病人，使其产生信任和安全感。(2)指导咯血病人身心放松，勿屏气，情绪稳定，积极配合治疗，消除不良心理反应，争取早日康复。【评价】（1）病人咯血停止，呼吸平稳，无窒息征象。（2）能认识恐惧、绝望对身体康复的危害，情绪稳定，积极配合治疗及护理。四、胸痛胸痛主要由胸部疾病，少数由其他部位的病变累及壁层胸膜时所致。可引起胸痛的常见疾病有：胸壁病变，如胸壁外伤、带状疱疹等；呼吸系统疾病，如肺炎、肺结核、胸膜炎、气胸；还有肺癌累及壁层胸膜或骨时，开始可出现隐痛，并持续加剧，乃至刀割样痛；心血管疾病，心绞痛、急性心肌梗死等；纵隔及其他疾病，如食管炎、膈下脓肿等。【护理评估】（一）病史了解胸痛发生及持续的时间，有无诱发因素，是突然发生还是缓慢出现；呈持续性或间歇性疼痛；胸痛的具体部位,疼痛性质是隐痛、钝痛、刺痛或灼痛、刀割样或压榨样痛，疼痛加重和缓解的因素，如干性胸膜炎胸痛常位于患侧腋前线及腋中线附近，呈尖锐刺痛，深呼吸或咳嗽时加重。胸痛与呼吸、咳嗽、运动、体位变化的关系，如剧咳或用力屏气后突然发生胸痛，伴呼吸困难应考虑患者出现自发性气胸。胸痛时应注意有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发劣、休克等伴随症状。（二）身心状况(I)了解有无胸廓异常，呼吸运动有无改变，气管有无偏移；语颤有无增强、减弱或消失，有无病理性叩诊音,呼吸音有无异常；有无干、湿性啰音；有无胸膜摩擦音。(2)有无坐卧不安、焦虑、失眠。(三)辅助检查评估血常规检查有无异常；痰液涂片染色镜检和痰液培养以发现致病菌；胸部X线检查以了解病变的性质、部位;肺功能测定以了解肺功能的状况。【护理诊断】1 .疼痛胸痛与胸部疾病或其他部位的病变累及壁层胸膜有关。2 .低效性呼吸型态与支气管阻塞、胸痛、无力或疲乏有关。【护理目标】患者能采用舒适的卧位，改变活动方式或药物等使胸痛的症状减轻。【护理措施】1 .休息与体位一般胸痛患者可适当活动；如有发热、咯血、气胸，则应卧床休息；一般采用舒适的半坐卧位或坐位；胸膜炎、肺炎患者可取患侧卧位，以减轻疼痛。2 .缓解疼痛(1)适当使用镇痛药或镇静药。(2)疼痛局部肋间神经封闭治疗。(3)用分散注意力的方法减轻疼痛，如听音乐、看杂志。(4)胸膜炎、肺炎患者可在呼气末用1.5cm的胶布粘贴患侧胸部，使患侧胸部固定，以减低呼吸幅度而减轻疼痛。【护理评价】患者胸部疼痛是否减轻。