住院期间俯卧位护理对早产儿生理指标影响的研究进展2024.docx

住院期间俯卧位护理对早产儿生理指标影响的研究进展2024摘要临床上早产儿普遍采取仰卧位，然而大量研究表明，与仰卧位相比，早产儿俯卧位具有多种生理方面的益处。本文主要就俯卧位对早产儿肺功能、呼吸暂停、胃食管反流、胃排空、环境压力调节等方面的影响展开综述。随着医学水平的提高，我国极早产儿的救治成功率越来越高，存活早产儿易发生宫外生长迟缓。小胎龄和低出生体重早产儿比例增加，对营养供给和护理质量提出了更大的挑战。临床上早产儿普遍采取仰卧位，然而大量研究表明，相比仰卧位，早产儿俯卧位具有多种生理方面的益处，尤其是对超早产儿的正向作用是多方位的。本文主要就俯卧位对早产儿肺功能、呼吸暂停、胃食管反流（gastroesophagealreflux,GER胃排空、环境压力调节等方面的影响展开综述。一、俯卧位的临床实践（一）俯卧位实施对象对比成人俯卧位通气实施指征（中/重度急性呼吸窘迫综合征，当呼气末正压5CmH20,氧合指数150mmHg）1z早产儿并无明确指征，但已有不少文献显示俯卧位可用于早产儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）的治疗2o另外，由于早产儿食管下括约肌松弛、食管清除能力较弱、胃排空延迟等特殊生理解剖特点，俯卧位更利于胃排空，减少GER发生。因此,对于存在RDS且血流动力学稳定、胃潴留、频繁GER的早产儿，住院期间在监护仪监护下可采取俯卧位作为治疗性体位。（二）俯卧位操作方法变换体位时应缓慢而稳定，用手掌抓握而非指尖按压，使早产儿手臂和腿靠近身体先侧卧再俯卧直轴线翻身。切勿快速对早产儿进行180。翻转，否则将增加早产儿脑室内出血风险。应使用材质舒适、柔软的体位辅助工具使早产儿维持屈曲、正中、轴线、可回弹的体位。英国国家医疗服务体系关于新生儿体位摆放和变换的指南3建议半俯卧位（俯卧时身体倾斜约45°）与俯卧位混合使用，可延长俯卧时间，缓解一侧膝盖和肘部的压力，使早产儿头部和颈部更接近理想的中线位置，减少皮肤压红、斜颈等的发生。可将柔软包被卷裹为大小合适的抱枕，使早产儿呈骑摩托车样半俯卧其上。Masri等4开发的婴儿体位评估工具（theinfantpositionassessmenttoolfIPAT）包含肩、手、骸、下肢、头和颈6个方面，总分12分，12分为理想体位,8分需要调整体位。实施俯卧位后可使用IPAT进行适当的体位调整并评估，注意每次需更换头部左右方向。（三）俯卧位时长窦玮等5研究发现,与每天间断俯卧位通气6h和9h相比，间断俯卧位通气12h更能改善RDS早产儿氧合状况，缩短机械通气时间，与成人建议时长不少于12h一致1有研究认为每次俯卧位3h更能改善肺的JI质Z性50李丰霞等6的研究发现俯卧位2h和3h对提高肺的顺应性、改善血氧饱和度没有明显差异，但仍建议俯卧位时每3h翻身一次，以减少对早产儿的刺激、减轻护士工作量。RDS发病率在出生胎龄28周早产儿中为80%7,GER在新生儿中发生率高达60%85%,胎龄不足34周的早产儿胃食管反流疯gastroesophagealrefluxdiseasezGERD）发病率可达22%8L胎龄越小，RDS合并GERD的发生率越高。因临床上喂养频率一般是每3h一次，对单纯GERD或RDS伴GER频繁发作的早产儿，建议以3h作为一个周期，开始喂养时即予俯卧位,单次俯卧位时长为2h,以便下一次喂养时可继续安排俯卧位，同时获得改善肺顺应性、促进胃排空、减少GER的效果。（四）俯卧位停止时机成人急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程建议恢复仰卧位后氧合指数150mmHg且持续6h以上时，可停止俯卧位通气1,而新生儿无明确指征。由于早产儿肺发育不成熟，撤机停氧后的RDS早产儿可能需要俯卧位通气过渡，避免再次气管插管。病理性GER主要由下食管括约肌压力低下引起，新生儿生后2周内下食管括约肌压力较低（0.33kpa）,到生后6周才达成人水平（0.75kpa）,而早产儿胃食管功能需更长时间（23个月）才能成熟8o病理性GER早产儿住院期间在监护仪监护下可适当延长俯卧位时间至生后2个月。二、俯卧位护理对早产儿的益处(一)肺功能和氧合近年来，早产儿体位变化对肺功能及氧合的影响受到医护人员的重视。薛辛东等9发现健康早产儿俯卧位时潮气量、动态肺顺应性明显高于仰卧位时，气道阻力明显低于仰卧位时。这可能与呼吸过程中胸廓稳定性及膈肌运动幅度有关。早产儿发育不成熟，肋弓较软，仰卧位吸气时肋弓内陷，影响肺扩张；同时仰卧位时腹内容物压迫膈肌，阻碍肺容量的增加，使呼吸效率:制氐，而俯卧位时膈肌运动受腹内容物影响较小，并能提高胸腹运动的协调性10,从而增加肺容量,改善肺功能。Bhat等11却发现呼吸系统的Jl质应性和阻力受体位影响并不显著，而氧依赖早产儿俯卧位时功能残气量和氧饱和度显著升高。可能与氧依赖早产儿患有肺部疾病,功能残气量绝对变化太小未明显影响肺Jl质应性有关。也有研究指出俯卧位对功能残气量或氧合总体上没有显著影响120然而，这些患儿都进行了机械通气并使用了神经肌肉阻滞剂，可能掩盖了俯卧位对功能残气量的影响。俯卧位改善氧合的机制主要是该体位可以改善通气/血流比。PriSk等13发现，可能由于心脏和邻近结构的重力作用，导致仰卧位时肺中央后部比俯卧位时肺中央前部压缩更多，仰卧位时的区域灌注受到限制。Johnson等14认为，气体交换的改善与肺泡通气分布改变、血流重新分布、局部通气和灌注的匹配改善以及低通气/血流比区域的减少等多种机制有关。由于胸部背侧含有大量肺组织，俯卧位时被心脏压迫的肺组织比例比仰卧位时少，肺部血液流动更均匀，更均匀的垂直胸膜压力梯度也使肺泡大小更均匀，从而降低了俯卧位时的通气异质性，因此气体交换得以改善。(二)呼吸暂停早产儿呼吸中枢和肺发育不成熟，呼吸功能不稳定，胎龄越小，呼吸暂停发生率越高。有研究指出约80%的胎龄34周早产儿在生后24h内发生呼吸暂停150Heimler等16发现早产儿仰卧位时发生中枢性呼吸暂停的风险增加，可能原因为：(1)颈部屈曲增加气道阻力；(2)餐后腹压增高,增加迷走神经传入反馈,且肺容量减小,增加膈肌做功使其疲惫，不能耐受进一步的工作负荷；(3)GER的影响。多项研究表明，俯卧位可降低呼吸暂停发生率17,18,19,由于俯卧位在临床上有良好的可行性,ZhaO等20建议将其作为患有呼吸暂停早产儿的一线治疗方法。(三)GER和胃潴留1.opez-Alonso等21对26名中位胎龄32周、中位日龄12d的健康早产儿监测发现，24h内平均有71次GER发但尽管多数早产儿GER没有症状，但在某些情况下可能会导致呼吸暂停、反复血氧饱和度下降或误吸、经口喂养困难、呕吐和发育迟缓等并发症22ovanWijk等23发现，当早产儿在餐后1h从左向右改变体位时，一过性下食管括约肌松弛和反流发作的次数会随着体位的变化而增加。左侧卧位时反流减少主要是由于胃内容物处于容积较大的胃体和胃大弯上，使胃内容物位于食管胃交界下方，减少下食管括约肌松弛发作24o而右侧卧位使胃内容物接近食管胃交界或位于其上方,增加反流。Corvaglia等25使用多通道管腔内阻抗联合PH监测，发现随着餐后时间的推移,非酸性(PH4)反流发作次数减少,而酸性(pH<4)反流发作次数增加；与仰卧位和右侧卧位相比，俯卧位和左侧卧位时酸性反流次数显著减少，俯卧位和左侧卧位比较没有显著差异；俯卧位时非酸性反流发作次数明显少于其他3个体位。富建华和张慧敏26对早产儿的研究亦得出相似的结论，发现俯卧位和左侧臣M立可改善GER,而仰卧位和右侧卧位可增加反流。俯卧位的影响主要与解剖学因素有关，俯卧时下食管括约肌位于胃体上方，远离胃内容物；食管括约肌松弛时，远离的胃内容物不易返回食管270Khatony等28研究发现餐后1h的俯卧位胃排空最快，但与其他3种卧位相比没有显著差异。可能与测量时间单一、该试验为交叉试验、顺序影响有关。Yayan等29提出，与左侧卧位和仰卧位相比，早产儿在右侧卧位和俯卧位胃内残留均较少；右侧卧位的餐后30min、60min胃排空率最高,与俯卧位比较无明显差异。Chen等30发现餐后前30min是快速减少胃内残留量的关键，建议早产儿在餐后前半小时保持俯卧位。俯卧位与右侧卧位时，胃出口均位于胃体下方，胃内容物因重力作用接近胃出口，有利于胃排空。受胃肠生理因素影响，早产儿可能同时存在GER和胃潴留，但因二者临床表现相似，同时缺乏GERD诊断工具，容易被认为单独存在，而单纯的左侧或右侧卧位不能针对性解决问题。头抬高位是临床上常采用的一种预防GER的措施，但Corvaglia等31研究提出，头部抬高无法有效降低酸性反流，不应作为早产儿生后6个月内减少GER的有效策略。因此，可促进胃排空、减少酸性和非酸性反流的俯卧位是更好的选择。(四)环境压力早产儿生后因体重或疾病影响与母亲分离，缺乏安全感，外界轻微刺激就可引起全身应激，表现为惊跳、拥抱反射、激惹、哭闹等，增加能量消耗,不利于生长发育。Peng等32发现仰卧位时早产儿清醒状态和应激行为更频繁，对于暴露在各种环境压力下的早产儿，俯卧位对改善睡眠和减轻压力更为有利。早产儿俯卧在鸟巢状的棉包上，可产生类似于在子宫内被环抱的安全感，减少不良应激反应，改善睡眠，促进体重增长和神经系统发育。三、俯卧位存在的风险与对策(一)骨骼肌发育异常目前研究中实施俯卧位的方法多为早产儿头偏向T则，腹部、四肢紧贴在床上，四肢呈蛙状33o这种体位使患儿肩关节和骸关节处于外旋外展位,可能导致斜颈、上肢W姿势、下肢M姿势等。夏幸阁等34提出,无论早产儿处于何种体位，首先应保证身体轴线和肢体功能位，即头、躯干、臀部均应在同一轴线，肩部能轻微屈曲并向身体中线旋转，双手贴近躯干或面部，臀部与躯干在同一中轴线上，轻柔的屈曲90。，腿与躯干成直线对称，膝盖弯曲，脚踝稍内翻或与躯干平行（不能外翻或外旋（二）脑室内出血2019年一项多中心研究结果指出胎龄37周早产儿脑室内出血的发生率为23.6%35o目前没有足够证据证明俯卧位对早产儿颅内出血的影响,但有研究表明，新生儿头偏向一侧可阻塞同侧的颈静脉回流并增加卢页内压和脑血容量36,370IPAT建议俯卧位时头部与中轴线夹角45。380（三）婴儿猝死综合征（suddeninfantdeathsyndrome,SIDS）SIDS高峰发病年龄为14月龄,是我国新生儿期后婴儿死亡的重要原因，占婴儿死亡原因的15%20%,仅次于肺炎和先天畸形390SIDS发生的确切机制仍存在争议,已被接受的观点是SIDS与俯卧位睡眠有关400然而，SIDS的发生是多因素的，除体位因素外，还与代谢紊乱、感染、社会经济状况、孕母滥用药物、吸烟或被动吸烟等因素有关41,420Goto等43对足月及早产新生儿的研究显示，俯卧位睡眠时清醒时间较少、静态睡眠更多、身体运动较少，觉醒阈值较高，较长的睡眠时间和较少的清醒时间不利于新生儿应付威胁生命事件的发生，可部分解释该体位导致SIDS高发的原因。也有研究表明俯卧位睡眠引起SIDS的主要原因为面部朝下时呼出气体重新吸入过多，引起低氧血症和高碳酸血症44o另有研究表明，正常婴儿俯卧位时心脏对听觉剌激的反应性明显低于仰卧位时，其原因可能为交感神经紧张性增高，或副交感神经紧张性下降，提示心脏对可能发生的心律失常的自主调节和易感性失去平衡，增加猝死的风险41o一项关于预防SIDS的安全睡眠环境证据总结推荐始终保持婴儿仰卧位睡姿，但该证据总结的适用范围为常规医疗机构或在家庭的婴儿（包括早产儿），不包括住院期间有监护时接受特殊治疗（如俯卧位通气）的早产儿40LMoon等45的研究发现,含着安抚奶嘴入睡的婴儿唤醒阈值较低，睡眠期间使用安抚奶嘴可减少SIDS风险。因此，早产儿俯卧位治疗需在严密持续的心电、血氧监护下进行，可使用安抚奶嘴降低SIDS风险，并在出院前1周保持早产儿仰卧位睡姿，以向家庭护理安全过渡。四、总结由于呼吸和消化系统的相互促进，对存在餐后血氧波动、呼吸暂停的早产儿，俯卧位的治疗效果更为明显。呼吸方面，俯卧位可改善氧合，提高肺容量，有利于早产儿呼吸系统的发育，减少呼吸暂停的发生，维持氧合稳定降低后期呼吸机高参数相关的气压伤和氧中毒等导致的中-重度支气管肺发育不良风险；反过来，稳定氧合也可促进胃肠道消化、吸收，同时俯卧位可减少GER,促进胃排空，减少喂养不耐受，缩短达全肠内营养的时间，从而降低宫外生长迟缓风险，提高极早产儿救治质量。在防范俯卧位风险的前提下，它对早产儿是一种无创、经济、方便、副作用小的治疗方法，值得在临床推广。引用本文：李冬梨，宋霞.住院期间俯卧位护理对早产儿生理指标影响的研究进展J.中华新生儿科杂志(中英文),2024,39(2):124-128.DOI:10.3760cma.j.issn.2096-2932.2024.02.015.