2024腹腔镜解剖性肝段切除术中吲哚菁绿荧光染色方法选择和术中超声应用策略.docx

2024腹腔镜解剖性肝段切除术中IBl躲菁绿荧光染色方法选择和术中超声应用策略摘要随着对肝脏解剖认识的深入以及荧光腹腔镜设备的使用，腹腔镜解剖性肝切除术已成为治疗肝癌的首选手术方式，取得了良好的近远期疗效。口引珠菁绿荧光染色和术中超声检查是目前腹腔镜解剖性肝切除术中实时影像学引导最常用的两种技术手段，尤其对于肝段间立体界面的标定和引导肝实质离断尤为重要。笔者回溯国内外最新研究进展，结合临床实践对腹腔镜解剖性肝段切除术中口引除菁绿荧光染色方法的选择和术中超声的应用进行阐述。关键词肝肿瘤；解剖性肝段切除；口引除菁绿荧光染色；术中超声；腹腔镜检查肝细胞癌恶性程度高，沿门静脉流域(portalterritory,PT)播散是其主要的转移方式。目前外科手术仍是肝癌根治的最有效手段J】。笔者回溯国内外最新研究进展，结合临床实践对腹腔镜解剖性肝段切除术中叫ID朵菁绿荧光染色和术中超声的应用进行阐述。一.解剖性肝切除术概念的提出与现状(一)解剖性肝切除术的定义与争论解剖性肝切除术于20世纪80年代由幕内雅敏教授针对肝细胞癌高度侵袭的特性提出。以PT肝段和(或)亚段为基本解剖单位，对PT所供应的荷瘤Glisson系统进行完整切除，以获取最佳的肿瘤学疗效2-3。纵使在解剖性肝切除术发展的过程中受到质疑与争议，其理论和技术体系仍在完善。第32届日本肝胆胰外科学会年会暨微创肝胆胰外科的精准解剖专家共识会明确与统一解剖性肝切除术定义，即：完整移除PT肝实质。解剖性肝段切除术则明确为完整移除3级肝蒂所支配的流域肝段。目前肝蒂分段体系已达到了3级，甚至4级肝蒂水平4。4级肝蒂所对应的流域亚段，即锥形单位(Cone-Unit),正是目前肝脏外科技术水平所能达到的最小解剖单位5o针对肝切除术中解剖性与非解剖性之争，笔者团队认为：所有手术应为解剖性，正是由于对肝脏解剖认识不足与技术条件限制才导致上述争议的出现。鉴于我国肝癌多合并肝硬化，部分学者认为解剖性肝切除术需切除大部分肝实质，剩余肝脏体积较小，发生术后肝衰竭等并发症风险增高，并提出局部切除或不规则切除更适合我国国情。此种认识是错误地把解剖性肝切除术与规则性肝切除混为一谈。门静脉流域解剖性肝切除术(PortaIterritory-anatomicresection,PT-AR)的核心理念是在完整移除荷瘤肝段的同时，最大程度保留功能性肝实质。因此，解剖性肝切除术并非切除大范围肝实质，可以为肝段甚至亚肝段的切除。但在需行亚肝段切除时，由于对亚段流域范围的标定以及相应技术掌握不够，难以施行解剖性肝切除术，只能代以局部切除术。实际上即使肿瘤位置特殊，位于多个肝段流域之间时，若能把该肿瘤所供应的多支肝蒂及流域拼图式融合，理论上也可以完成解剖性肝切除术。值得注意的是，荷瘤PT的切除须同时兼顾1cm最小切缘原则。在PT-AR中，切缘的扩展以最小单位Cone-unit进行【5】。因此,笔者认为：从肿瘤学获益及短期的术后快速康复而言，解剖性肝切除术是目前肝细胞癌的主流手术方式。（二）腹腔镜视角下的肝脏解剖标识及微创技术随着腹腔镜设备的发展，肝脏外科进入微创、精准切除时代，腹腔镜独特的放大视角，对肝脏的解剖学结构标识有了更深的认识。引入Glisson蒂鞘外解剖与Laennec膜概念使得腹腔镜肝切除术中离断肝蒂以及显露肝脏断面主肝静脉有了更多理论基础。1957年，COUinaUd首先提出肝门板概念，随着认识加深，进一步发现肝板系统还包括右侧胆囊板、左侧的Arantius板和脐板【LTakasakil7报道Glisson蒂横断式肝切除术，该技术结合肝门板的下降和肝蒂的鞘外解剖分离。2017年，Sugioka等8提出：LaenneC膜与GliSSon鞘之间存在潜在间隙，充分利用该间隙可以更加高效地进行肝蒂或肝静脉膜解剖，尤其在腹腔镜视角下，这些重要的解剖结构更加清晰可见。在施行腹腔镜肝切除术过程中如何寻找正确的肝脏离断平面仍然是最核心的技术难点。采用荧光染色技术（正染法或反染法），循着LaenneC膜鞘外解剖目标肝蒂后，理论上在肝裂中没有肝蒂分支，只有肝静脉分支走行。PT间面（或Glisson系统间面）为三维立体的不规则曲面191。手术中确定正确的流域间断面后，在切除荷瘤肝段回流静脉的断端处理时，能够提前规划所用的血管夹数量。若在肝脏离断平面遭遇较大的肝蒂分支，则提示进入错误的流域间断面。需要特别说明，在施行肝S5、S6段解剖性切除术时，显露流域间静脉仍为研究的难点与盲点11。】。笔者认为：肝S6段肝静脉回流较多，类型复杂是导致涉及此处手术难以精确寻找流域间静脉的主要原因。专家投票时显示：对肝脏离断平面的找寻有帮助的解剖学标志，排名前5位分别为主肝静脉根部、肝脏表面缺血线、段间静脉、Glisson鞘肝外解剖（门理论）以及下腔静脉。对平面正确找寻的关键技术投票结果显示：位列前3位的分别为目标肝蒂阻断后的肝表面缺血线、荧光染色技术（反染法）以及术中超声检查的应用。而荧光染色技术和术中超声检查是目前术中实时影像学引导腹腔镜解剖性肝段切除术最常用的2种方法。因此，笔者将重点介绍腹腔镜解剖性肝段切除术中口引口朵菁绿荧光染色技术方法选择和术中超声检查的应用。二、口引噪菁绿荧光肝段染色技术方法选择（一）明川朵菁绿荧光肝段染色技术的应用现状Makuuchi教授创立的系统性解剖性肝段切除方法为：在术中超声引导下将目标肝蒂门静脉穿刺进行亚甲基蓝染色，标记肝段以及肝脏断面，其技术特色为目标肝蒂离断部位和主肝静脉的显露。这也是肝脏外科医师进行解剖性肝段切除术所追求的理想目标。口引D朵菁绿作为1种荧光染色剂，在精准肝切除时代已被广泛应用。2008年，Aoki等【11】首次将口引D朵菁绿荧光用于开腹解剖性肝切除术。2012年，IShiZaWa等【”】率先报道腹腔镜下口引除菁绿荧光引导解剖性肝切除术，并介绍常用肝段染色技术分为正染法和反染法。笔者团队在国内也率先对肝段染色方法进行了相应的尝试与探索,分别于2015年和2017年开展了国内第1例荧光腹腔镜下解剖性右后区切除以及活体右半肝切取mu。并在国内最早开展荧光腹腔镜在肝脏外科应用培训学习班，对口引口朵菁绿融合影像引导腹腔镜解剖性肝切除术及应用价值进行推广。（二）口m朵菁绿荧光肝段染色技术的优化对于不同肝段的染色技术及注入口引珠菁绿的浓度和剂量，目前无统一标准，各项技术指标仍在不断优化中。总体而言,应进一步减少口引口朵菁绿用量（尤其在反染法时），避免过强的荧光染色使肝段间的界面对比度过高而难于辨认。在叫I口朵菁绿浓度及剂量选择上，正染法和反染法均推荐采用千分之一稀释，即1支口引除菁绿药物原液IomL（25mg）,抽出ImL（2.5mg）,溶于IoomL9%氯化钠溶液，此时浓度为0.025mgmLo正染法注射剂量为35mL,反染法注射剂量为51OmL,实时观察荧光腹腔镜画面显示的染色效果，必要时根据观察结果进行追加1。而正染法穿刺需掌握良好的腹腔镜超声技术，在超声引导下注射口引D朵菁绿至目标肝蒂门静脉，包括穿刺针型号选择、气腹压力大小、术者站位、针尖斜面角度、穿刺点距离目标肝蒂根部的距离以及助手推药的速度均会对正染法效果带来较大影响。针对腹腔镜下门静脉正染穿刺的技术难点，Aoki等【采用经皮超声正染法穿刺引导架技术：先于腹外利用该装置进行超声引导注射明1口朵菁绿（采用剂量为0.025mgmL1mL）,然后再行腹腔镜下手术切除术。Wakabayashi等1则认为：所有肝段荧光染色技术可以选择反染法，包括肝S7和（或）S8段的肝蒂或亚段肝蒂，推荐IIm朵菁绿用量为0.5mg0笔者团队对经皮超声引导的正染法、腹腔镜下穿刺正染法及反染法进行多次尝试与摸索，提出若想获得较好的反染法染色效果需将目标Glisson蒂鞘外阻断后进行，避免口引D朵菁绿药物通过肝门板或Glisson蒂胆管周围的交通支所造成荧光晕染，导致染色效果不佳18。（三）肝段染色方法的选择腹腔镜肝段切除术中口引口朵菁绿荧光染色方法的选择取决于以下几点：（1）目标肝蒂的解剖。获取目标肝蒂需要在肝门部劈开少量肝实质或完全经肝外鞘外途径可解剖时推荐反染，此时目标肝蒂多为一级或二级Glisson支。若必须劈开大量肝实质才能获取目标肝蒂时，首选正染法，此时目标肝蒂多为肝S7和（或）S8段的肝蒂或亚段肝蒂。（2）术者常用的手术入路，反染法需熟练掌握肝门Glisson蒂鞘外解剖及LaenneC膜入路。而习惯于肝实质优先入路才能达到目标肝蒂时则建议正染法穿刺。（3）术者所掌握的技术，熟练掌握Glisson蒂鞘外解剖技术时理论上所有的肝段或亚段可采用反染法。若腹腔镜超声技术运用自如，则可选择肝段正染法。（4）联合肝段、肝区或半肝切除时，穿刺难度会随着目标肝蒂的数量增加进一步加剧，术前三维重建或MRI检查并不能将所有荷瘤肝蒂呈现，目标肝段体积较大正染法注射口引D朵菁绿难以均匀分布，因此，应尽量选择反染法。剂量推荐：千分之一浓度口引D朵菁绿，正染法注射剂量为25mL,反染法注射剂量为510mL.若肿瘤位于多个肝段间流域时，目标肝蒂存在多支，此时推荐荧光染色技术结合肝静脉引导的入路，同时保障宽切缘切取。总之要把术前手术规划结合具体病例以及不同医学中心所掌握的技术特点因地制宜，采取擅长的染色方法予以安全实施。示例1:患者女，49岁，因健康体检发现肝占位性病变1个月入院。术前诊断：肝S7段占位性病变，拟行腹腔镜解剖性肝S7段切除术（图1）。若选择正染法，需掌握熟练的腹腔镜超声正染穿刺技术。此时笔者团队选择通过肝尾状叶优先的尾背侧入路，劈开少量肝实质即可获得目标肝蒂，循LaenneC膜鞘外阻断肝S7段肝蒂后，外周注射口引躲菁绿（0.025mgmL5mL）,循反染法的荧光边界解剖肝脏，断面可清晰显露流域间静脉（肝右静脉主干）。图I荧光反染法引导腹腔镜解剖性肝"段切除术IA:术前磁共振成像检伐静昧流域分析提示肿电位J.维建提示得福(T)肝哥为肝S7显肝蒂(一):IC：术中探奇发现肿瘤荧光显影,位于肝S7段(术前3d注射gI咻菁绿O25mg)：ID：横殍卢氏沟；IE：纵为足状突.通过切开少最肝实质寻找肝S7段肝蒂；1所皿<腰带外解剖肝S7段肝蒂,可见目标支(一)；IC:点断肝S7段肝蒂；IH：外陶注射对映港绿(a025nWmL×5ml.).J反染法荧光边界解剖肝脏；II：术中可见流域间|>脉(肝右筋脉主干.WFigure1Flu<cmcrnqsti'liningguidedIapnwcopirOnAlomindIivrrS7flrgjnrntrr*rrtionIA:REIIIt、cipvrorriivrmagn<iicrr*onanrrimaging“ndportalterritorynnaly»ixKhOWthrlocationoftumorinIhrS7Mrgmmtofthrlivr11IB:Rr*luoflhrrrdimefiM<MialrrroZmrliun*Im>wthrlocationofIumor(inthrS7rgnrlliverPrdiclr(IkIC:Kmu1uofintrao>rnlivrexplorationrrvcalIumorfluor'MeMrimagingintheS7scgmmt«/theliver(0.25mg“in<ioc,aninegreenwasinjrct<xl3CfaIyWbeforeSllrgeryhID:Tra11!v<s<dissection<rflhchigmo%v:IE:ix>ngitiinally(fiMrcticmMthecm<iatcandM*arrhinIheS7rpnrntIivrrPrdi4lrbynttingthrougha*mallamnuntofIivrrParmrhyTni;!F:Extrahrpatirhq>itirM<l<r<liMrti<wofthrS7lier>e<ii<*leal<,ngIheLaennec<*aMiltato»hu*theLiyHLRinrh(k1G:DiitMKMtMmltleS7“用IItniIiirrpedick:IH:Peripheralinjevlionofindocyaninegreen(0.025mgmL×5mL)and(ti：«»ertionofthrIivwalongthe11uunMYfMet>oundanaidedhynegativeOaining;11:Intmoprrativrvisualizationofthrintrrt<rilo11hrpaiicwin(maintnkofthrrighthrpticvein,f)示例2:患者男，65岁，因上腹部不适1年入院。术前诊断为肝S6段占位性病变，拟行腹腔镜解剖性肝S6段切除术（图2）。若选择反染法，需通过卢氏沟解剖，将多支肝S6段目标肝蒂阻断，此时需解剖游离右后肝蒂发往肝S5背侧段的第一支，易对其造成误伤，导致不必要的肝实质切除。此时笔者团队选择避免卢氏沟解剖的腹腔镜超声引导下正染法穿刺肝S6段肝蒂，注射口引除菁绿(0.025mgmL×5mL),循正染法荧光边界解剖肝脏，断面清晰显露流域间静脉(肝右静脉远端末梢分支)。注:PtZ为肝M段第1分支;P62为肝段第2分支;PPa为右后肝蒂第1支图2荧把正染法引导收腔镜解剖性肝S6段切除术2A：术前：推血健静取流域分析提小肿盛传肝S6EL存在2支肝$6般的荷假肝蒂;2B：腹腔镜超声IVF正染法穿刺荷卿肝蒂,可见2支肝S6戌肝蒂(13和正染法穿刺计尖(一)；2(；：Kl般SUfi声引今下正染法穿剌另一支荷Ie肝蒂.可见该肝S6段肝蒂中正柒法穿刺的针尖(一):21)：通过正柒穿剌时想慢注射呻啄芮绿(OQ25mWmL×5mL).我取荧光流域边界:2E：箱烫光边界解剖肝脏;2F：术中可SLii域间前脓(肝右酢脉远端木精分支.1)Figure2fr'lu<rt<enccM*itiveHUiininggui<iellq)aroM*opi<-anaIomicaIliverS6Magment*Hctio2A:KetiulUofpinoperativethree-(IimmttinnalrrcnAtchonandp<rtalIrnriton-4nalysi*4owthelocationMlorinthrS6MTnnEtoflivrandIIImarinvading2Prdi<rxofthrS6*pncant:2B:14if>ar<*r<fti<'Mlruz>nd-gUxirdM>rtalvein>unrturram!x.ilivr»Utining<»nthrIumnrinvaIIingPnIirIUXIMM2PniirIEofIhrS6MapnUnl(If)andnmll<tip(1%2(1:LaIKInlManMCullras*(un<lgui(lt*<lM>rtalvrinMinrtUframioitie<4aininy;onanotherIumorinvadingpedicleShoWIheruwdk*ti>("):2l>Injeraln<，in<kc¼aningreen(0X)25>gm5ml.)thoughthrIHJnrhIrrnrrdlrtCbUIinthrfluorr*cmrrlmunciaryofportalt<riton;2E:Di*c<ionOrthrIivrralonglhrfluorrwncrhoundn11-;2F:IntraoprrathwViealiXatianofthrintrr-<rmtonhepaticvrin(diMalbranchofrighthrpticvein.)示例3:患者女，53岁，因健康体检发现肝肿瘤2个月入院。术前诊断肝中叶占位性病变拟行腹腔镜解剖性肝S4+S8v段切除术图3)。若采取正染法，腹腔镜超声下穿刺肝S4段多支目标肝蒂较为困难，容易遗漏细小肝蒂，导致切除流域偏小。而采取反染法，S8v段目标肝蒂的获取需劈开大量肝实质才可完成。选择先循Laennec膜鞘外解剖肝S4段肝蒂,离断后外周注射明除菁绿(0.025mgmL×5mL),获得左右半肝间的荧光边界。循荧光劈肝，寻找肝中静脉主干，结合头背侧入路显露前裂静脉，右侧肝断面沿前裂静脉路标引导离断，采取反染法联合前裂静脉显露的入路切除肝中叶肿瘤。注：VS为肝V段静脉八8丫为肝血殳腹例肝静脉;AFV为前列静肽;MHV为肝中静脉:P4a为肝N;*段肝带;171,为肝IVh段肝蒂图3荧光反染法静脉路标引等下腹腔僮解剖性肝S4+S8v段切除术3A：术前核磁共振成像检住静脓海域分析提示肿Ie位于肝中叶.可见肝S4段.S8v段的荷瘤门好脉()和前裂静林(1);3B：术前三维近建静脉流域分析提示肿瘤位广肝S4+S8v段；3C：术中探位发现肿福荧光SL影;3D：循LlEnr<腴鞘外解剖并隔断SU肝蒂；3E：地LImXt腰粕外解剖并离断肝S4b段肝希:3F：外周注野引噪菁绿(0.02511mL×5ml.).荻幅左仃半杆之间荧光边界。循荧光劣肝.寻找肝中静脉在干;3G：术中可见肝中舲脉主干(1)和前裂静脉(I);3H：以IW裂静脓为路标行肝S8v段切除.术中可见的柒静脉(t);31：断面所示为荷斓肝蒂断端.肝中静脉及前裂静脉Figure3FluorrscrnccnrgatirMainingandvrnowlandmarkguidedlaparoscopicanatomicalliverS4+S8vsrpnrntrejection3A:Ke<<ulUofpre<j)euUemagneticrt*onancrimagingaulportalItYriSryanaiynh-ho*thelocationMIuniorinthemkk!lel<4>eofIhvr.IumorirnailingS4aMS8vMegmEtNirUIvein("1)nManlrri(rfimurrIrin(th3B:Rr>ultx</pm>Mrativrth*e<liM*nionalreconstructionandportalterritoryanalysisShO,thelocationoftumorintheliv<S4andS8vsegment:3C:KrjulUofintn>>rrativrrxphwali<>nrt-vralIu><ru<n<vntrimaging;31):Exlndr>ali<<lr>atir>nli<4r(iiMr<li<mUrlhrS4argmrnlIiVrrf>r<liclralongthrIuirnnrrCnPHIir;3E:ExlnihrpatirhrpaiirPrdidc<iMarliofthrS4bwgmrnlIivrrPrdirlraal<NgdieLifnf*c<njeulta:3F:PrnphefaliiijeKionofin<lt*yaineKnMm(O«025ml(5fnL)Io<>lUindiefltmcenci卜JUntiaIyl>rtwrrthr!<4tarlrightl<>lrofliver,and(li*M*vlingthr!ivrralongIluOrrsm、Errimun<lan,toArarrhIhrmaintnnkofmi<kllrhq>aticvein;3G:Inlraoprralivrrr¾rulingthrmaintrunkofmi<<llrhepaticvein(t)andanteriorfigurevein(Ik3H:nt<iorfiMMUrrvrinpi<lr<lIivrrS8v*rprtlrrm<iunwithitra>H4rtivrrrvealig4/!rriorfi*、Unev<in(fX3l:EXlIoAUrrofIhrWVrrrdrndoftumorinvorlrdhrpalirpedicle,mifkllrhrpaticVrinandanlrriorfurrvrinonIiVrrcnWMVtion三、术中超声检查的应用(一)术中超声检查在腹腔镜肝段切除术中的地位尽管腹腔镜的独特视角让外科医师对肝脏解剖有更深入的认识，但由于丧失传统开腹手术中术者双手的触觉，对于肝脏内部的肿瘤，难以通过腹腔镜直接感知。此时被称作外科医师第三只眼的腹腔镜超声检查则发挥不可替代作用。腹腔镜超声检查可以使外科医师对肿瘤的位置及性质进行准确判断，并对肝脏特定的解剖学标志有了更精准的辨识，进一步明确肿瘤与脉管的关系毗邻，避免在腹腔镜肝切除术中迷失方向19。（二）术中超声在腹腔镜解剖性肝段切除术中的作用（1）对目标肝蒂进行识别，并与术前影像或三维重建进行比对确认，引导正染法穿刺。腹腔镜下目标肝蒂门静脉穿刺正染法仍是国际公认的技术难点，通过部分超声设备的穿刺引导孔可使初学者快速掌握该技术。但是由于穿刺孔道与探头角度固定为60。，因此，对穿刺针经过腹壁穿刺点选择要求较高，否则易导致穿刺失败。就此笔者团队发明了带有激光的引导装置，其可向腹壁发射激光点引导选择腹壁穿刺点，从而模拟经皮超声检查的引导槽，使穿刺针顺畅沿超声探头的引导孔穿刺目标门静脉，降低穿刺难度。同时掌握徒手穿刺技术极为重要。笔者中心经过反复探索，总结徒手穿刺及镜下调针技术：首先根据术者站位习惯及肿瘤位置选择合适的TroCar孔。如右肝肿瘤，笔者中心常采用术者左站位，剑突下12mmTrocar进腹腔镜超声探头，右手握持探头并保持探头贴紧肝脏表面，左手发挥辅助作用。探头固定肝脏表面后进行轴向旋转，顺时针旋转可观察到足背侧，逆时针旋转看到头腹侧。确定目标肝蒂后，选取腹壁进针点，以足侧向头侧的方向穿刺为宜。穿刺针斜面保持向上进入肝实质，避免推注时叫I躲菁绿返流至其他门静脉分支内，导致荧光沾染。小幅度旋转探头寻找针尖，缓慢进针。并根据进针深度与腹腔镜超声切面进行调针。此时，需通过探头轴向旋转判断目标肝蒂及针尖两者关系，当顺时针旋转探头看到目标肝蒂而逆时针旋转看到针尖，说明针尖偏头侧、左侧，需退针后朝着原进针点的足侧、右侧选择肝表面进针点进针，重复上述操作直至针尖穿透目标肝蒂，退针确认针尖位于目标门静脉内，助手拔出针芯，如有血液流出即为穿刺成功。与经皮或开放术中超声引导穿刺时针找超声不同，腹腔镜超声引导的穿刺是超声找针。（2）腹腔镜超声检查可在反染法前确认目标肝蒂。游离目标肝蒂前需通过超声检查全面扫查肝脏内部结构及管道走行，避免解剖肝蒂后气体造成的画面干扰。进行反染法前先循LaermeC膜鞘外解剖目标肝蒂，离断肝脏前可采取分离钳夹闭，打开超声血流模式判断血流改变与游离肝蒂前的超声检查影像比对明确是否为离断目标支，从而提高肝脏离断的精准度及反染法成功率。（3）确认拟切除范围内是否包含肿瘤。无论采取正染法或反染法，注射口引跺菁绿后打开腹腔镜荧光模式，电凝钩标记确定拟切除范围后，需再次采用腹腔镜超声进行扫查，确保肿瘤位于切除肝段内，且保证良好的手术切缘。若切缘1cm,则需再次核对术前影像资料，寻找可能遗漏的细小荷瘤门静脉支，扩大切除流域，此时增加的最小切除肝脏单元为4级GliSSon蒂支配的亚黑即增加1个Cone-unit）,重新划定手术范围，确保肿瘤切除的根治性。（4）实时修正肝脏离断平面，预判下一步会遇见的管道结构。为保证肝脏阴性基底切缘，防止误判肝脏切除平面，在阻断放开的间隙，需用腹腔镜超声检查实时评估，并预判将要遇到的管道结构，防止误伤。(三)国内术中超声检查应用现状及肝脏外科医师的培训目前国内年轻肝胆外科医师针对腹腔镜超声检查的应用仍处于起步水平，急需规范化的培训学习。国外的使用经验显示：外科医师只有自己掌握术中超声技术，并不断练习才能更好地指导手术。然而，国内学科设置的体制壁垒及使用术中超声检查的效益成本比差，使得外科医师无法使用术中超声检查，也很少有医院超声科能提供专人专机配合外科开展术中超声检查工作。因此，我国的肝胆外科医师非常缺乏术中超声检查的培训。虽然肝胆外科专科医师培训可选择轮转超声科，但国内超声科医师多进行经皮超声检查诊断或介入方面的工作，较少学习术中超声检查的内容。中华医学会和中国医师协会等行业协会也未设立术中超声学组，没有相应的培训课程，极大地限制了术中超声检查在肝脏外科的推广和普及，从而阻碍了肝脏外科技术，尤其是精准解剖性肝切除术的发展。笔者团队牵头成立中国肝胆外科术中超声学院，研发肝胆外科术中超声培训模型，建立腹腔镜超声肝脏外科扫查的标准切面，并通过动物实验进行腹腔镜超声引导徒手穿刺技术的训练。经过将近6年的努力，中国肝胆外科术中超声学院共举办44期培训班，累计参加医院801家，累计完成2153位外科医师的术中超声技能培训I,覆盖29个省(自治区直辖市)。培训教程可通过公众号直播和回看，线上累计观看20余万人次。创建个人公众号宏光镜界，打造肝胆外科线上专业教育品牌腔腔三人行并连续举办35期，获得16345位专业用户关注，与年轻一代肝胆外科医师共成长。四.结语随着肝脏外科的研究深入，腹腔镜下解剖性肝段切除作为基于门静脉分段的完整功能单位的切除，目前已成为肝癌手术的主流。作为术中实时影像学引导的两大核心武器，口引除菁绿荧光导航和术中超声检查在肝段间平面的标定中发挥了重要作用。但目前对肝段染色方法、口引除菁绿使用剂量仍需进一步探索，对于腹腔镜超声检查在肝脏外科中的应用尤其是腹腔镜超声检查的培训仍需加强，从而提高腹腔镜解剖性肝段切除术的成功率，提升肝癌疗效，使得更多的患者受益。