2024老年慢性失眠的用药.docx

2024老年慢性失眠的用药老年失眠临床较常见，可影响健康与生活质量，致跌倒风险增加，引起认知功能受损等，易使焦虑抑郁、痴呆、心血管疾病的发生风险增加。老年失眠用药建议尽可能选用半衰期较短与白天镇静较少的药物,起始剂量为最低有效剂量，疗程尽可能短，可酌情间歇用药，能单用可不联用。一、苯二氮草受体激动剂如非苯二氮草类药物、苯二氮草类药物（BZDS）,可镇静催眠，能不同程度改善睡眠质量指标如入睡后觉醒时间、睡眠潜伏期、总睡眠时间等,除右佐匹克隆外大多不能优化睡眠结构。非苯二氮草类药物如右佐匹克隆、嘎毗坦，快速起效，可诱导睡眠始发，缩短客观与主观睡眠潜伏期，缓解入睡困难与睡眠维持障碍，半衰期短，对正常睡眠结构破坏较少，日间镇静轻，比BZDs更安全。（1）右佐匹克隆起效比较快，对改善睡眠的效果更好，可用于入睡困难、睡眠维持困难性失眠，能减少呼吸暂停低通气指数（AHI）,不改变最低动脉血氧饱和度(SaO2),为COPD与轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)失眠者的首选推荐。13mg睡前顿服。可见镇静、头晕、头痛、口干、味觉异常、中枢抑制等。操作仪器、驾驶者等谨慎。不可同时饮酒。(2)嘎毗坦可用于睡眠起始困难、睡眠维持困难性失眠，对老年失眠者伴慢性阻塞性肺疾(COPD)与轻中度OSA首选推荐。5-10mg睡前顿服。可见遗忘、镇静、头晕、头痛、幻觉与味觉倒错、恶心、次日警觉性下降。对较高剂量10mg使用、用药时间距起床间隔时间V8h者可能出现过度困倦。不可同时饮酒。苯二氮草类药物(BZDs)如艾司理仑、阿普理仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮，可镇静催眠、抗焦虑、抗痉挛，其起效快，可改善入睡困难，减少夜间觉醒频率，增加总睡眠时间，对焦虑性失眠疗效较好，常急性期短程使用，目前不推荐为失眠的一线用药，尤其老年者，可显著减少慢波睡眠而使睡后恢复感下降。可见头晕、头昏、食欲不振、口干、日间困倦、便秘、澹妄、肌张力减低、次日残留镇静、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、成瘾、呼吸抑制、恶化COPD和OSA综合征症状、认知功能减退、耐药，突然停药可致戒断综合征与反跳性失眠。高碳酸血症明显的Cc)PD、重症肌无力、限制性通气障碍失代偿期、中重度OSA、重度通气功能障碍者禁用。共济失调、肝肾功能不全、肌肉疾病者慎用。(1)阿普睫仑可助眠，短期用药。老年者初始小剂量，0.2mg次睡前服用。若伴随的焦虑不明显，白天尽量不服，可增加白天活动度。可见嗜睡、乏力、头昏等，长期使用可致戒断综合征。(2)艾司理仑可助眠，可用于老年失眠者，常考虑联合用药。1-2mg睡前服用。老年者初始小剂量。可损伤精神运动、认知功能，长期大剂量易致抑郁，停药后可有停药反应如暴躁等。(3)氯硝西泮可助眠，其作用迅速，起效快，可显著缓解焦虑，改善抑郁状态，抗惊厥作用显著强于地西泮，老年失眠者谨慎选用。一般05-lmg次睡前服可见头昏、嗜睡、肌力减退、共济失调、异常兴奋、行为紊乱、神经过敏易激惹等。(4)劳拉西泮可助眠、抗焦虑，常用于焦虑与其伴发的失眠。12mg/d入睡前单次服用。年老体弱者推荐初始剂量更低、分次服用。可见镇静、步态不稳。急性闭角型青光眼者禁用。(5)地西泮可显著催眠、镇静、抗焦虑，能改善睡眠质量，一般不用于失眠。2.5-5mg睡前服用，老年者剂量酌减。长期或大量使用可见头痛、头晕、共济失调、药物依赖性与成瘾性、震颤，骤停后易有精神障碍。二、褪黑素受体激动剂如雷美替胺、阿戈美拉汀，可诱导睡眠、缩短睡眠潜伏期，可用于中老年慢性失眠者。雷美替胺可提高睡眠效率、缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，可用于以入睡困难为主的失眠、昼夜节律失调性失眠症，同时对合并睡眠呼吸障碍的失眠者有效，可改善COPD与轻中度OSA伴失眠者的睡眠质量，不增加呼吸紊乱，对重度OSA者需慎用。阿戈美拉汀为褪黑素受体激动剂与5-HT2C受体拮抗剂，可抗抑郁与催眠、调节昼夜节律、抗焦虑等，可晚间调节睡眠结构，改善睡眠，缩短睡眠潜伏期、增加睡眠连续性，日间改善兴趣、快感缺失、动力等，改善抑郁障碍相关的失眠。禁用于肝功能损害(活动性肝病、肝硬化)、乙/丙肝病毒、乙/丙肝病毒携带、正使用强效CYP1A2抑制剂如环丙沙星与氟伏沙明者。三、抗抑郁药物如三环类抗抑郁药物(TCAs)多塞平、5羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)曲嘎酮、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抑制剂(NaSSAS)米氮平、选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIS),可抑郁焦虑、镇静、改善失眠,尤适于抑郁、焦虑伴发的失眠症。曲晚酮可镇静催眠、抗抑郁焦虑、改善梦魇障碍，还有轻微的肌松作用，可缩短入睡时间、改善睡眠连续性、延长慢波睡眠、减少非快速眼动1期睡眠、降低呼吸暂停低通气指数、改善OSA的严重程度、不加重低氧，可用于合并抑郁焦虑症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴失眠者。起始用药从小剂量25-50mg开始。可见房室传导阻滞、体位性低血压、Q-T间期延长、窦性心动过缓、房性心律失常、晕厥、室性心律失常、尖端扭转型室速等，主要发生于原有心脏病者。肝功能严重受损、意识障碍、严重心脏疾病或心律失常者禁用。可增加跌倒风险，可致锥体外系反应而诱发帕金森症状。抗胆碱作用如便秘、口干、尿潴留，及体重增加等风险较低。多塞平可有效改善入睡后觉醒时间、睡眠效率、睡眠总时长、睡眠质量，可用于睡眠维持困难性失眠、短期睡眠紊乱者。3mg或6mg顿服。老年者谨慎使用。可见心动过速、体位性低血压、房室传导阻滞、口干、腹胀、尿潴留、便秘、视力模糊、瞳孔散大、面部潮红、皮肤干燥等。SSRIs可抗抑郁焦虑，改善失眠，一般建议白天服用。舍曲林起效比较快，适于缺乏快感者，尤适于伴有焦虑的抑郁症者，对警觉性、运动的抑制性相对较小。帕罗西汀抗焦虑比较强,不易致兴奋性,小剂量治疗老年者失眠效果明显。氟伏沙明有镇静作用，可改善睡眠，能缩短快速眼动（REM）期睡眠时间，延长抑郁者的REM睡眠潜伏期，不增加觉醒次数，对强迫症、焦虑者有非常好的疗效，改善抑郁和焦虑者的睡眠。氟西汀起效时间相对较长，可提高情绪。西酷普兰抗焦虑比较好，选择性更高，尤适于反应比较迟钝的抑郁症者。艾司西酬普兰为新型药物，其起效更快、效果更显著，65岁以上老年者最高剂量为20mg/do米氮平可改善睡眠结构、增加睡眠连续性与慢波睡眠、有效缩短睡眠潜伏期、改善即刻睡眠、减少夜间觉醒次数、改善睡眠效率、增加总睡眠时间、降低AHI,可用于老年抑郁伴失眠者，适于睡眠表浅与早醒者。建议小剂量3.75-15mgdo可见体重增加，肥胖的老年者慎用。SNRIs如度洛西汀、文拉法辛等，可抗抑郁焦虑、改善失眠、镇痛，更适于疼痛伴失眠者。加巴喷丁对睡眠时相前移、酒精依赖者戒断后的焦虑性失眠者有效。伴心衰的老年者禁用。参考文献：1 .老年慢性失眠慢病管理指南J.中西医结合研,2023,15(5):311-3242 .中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)J.中华神经科杂,2018,51(5):324-3353 .中国失眠症诊断和治疗指南J.中华医学杂志,2017,97(24):1844-18544 .曲嘎酮临床应用中国专家共识J.中华医学杂志,2022,102:468-4785 .2023阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识J.中华高血压杂志,20236 .成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南J.中华医学杂,2018,98(24):1902-19117,成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识J.国际麻醉学与复苏杂志,2019,4(1):1-6