2024常复发的微小病变肾病个体化的治疗策略.docx

2024常复发的微小病变肾病个体化的治疗策略微小病变肾病（MCD）是一种足细胞病，常见于儿童。儿童MCD发病率在2310万、患病率105010万。在1岁的儿童肾病综合征患者中，MCD高达70%90%,成人MCD的患病率远低于儿童，占成人肾病综合征的10%25%。研究表明，首次发作MCD后，约50%的儿童在接受类固醇激素治疗8d内达到缓解。与儿童相比，成人MCD需要更长的治疗过程，只有50%的患者会在4周糖皮质激素治疗后有反应，另外10%25%的患者可能会在总共16周的治疗后有反应。可见激素治疗MCD在成人和儿童中存在显著差异。MCD是一种复发性疾病，有相当部分MCD患者会频繁复发或变成激素依赖型患者。MCD成人患者至少1次复发者达73%、超过1次复发者达44%、11%29%成为频复发者。儿童MCD患者至少1次复发达76%,至少有44%患者多次复发，发病年龄与复发频率有关。在儿童MCD中，年龄较小患者更倾向复发；在成人患者中，40岁以下的患者更倾向频繁复发,MCD患者有14%30%成为激素依赖性MCD。KDlGO指南对成人MCD缓解、复发、耐药和依赖的定义见表1。表1成人MCD缓解、复发、耐药和依赖的定义成人MCD缓解、复发、耐药和依赖的定义完全馔解蛋白尿诚少至0.3gd或PCR300mgg,血湎肌好梗定和血清白蛋白35gL部分线解杀白尿戢少至O.33.5g/d或PCR3003500mgg,且较基线降低50%复发完全缓解后来白尿3.5gd或PCR35OOmg,g类冏酣抵抗MCD尽管波尼松Imgkgd持续超过16周,但次白尿持续3.5gd或PCR35OOmggIU2基线海低50%经常女发的MCD每6个月2次胖更多或发（或每12个月4次或更多或发）类同醉依赖件MCD-M量过程中复发,在完成脩皮艇激素治疗后2周内史发糖皮质激素KDIGO2021版指南对成人MCD激素治疗给出相关推荐意见：推荐大剂量口服糖皮质激素用于MCD的初始治疗（1C）,治疗应不超过16周，在治疗完全缓解后2周开始逐渐减量。虽然每日口服糖皮质激素最常用于治疗MCD,但给药可以根据患者需求进行个体化。对于糖皮质激素可能相对禁忌的患者，考虑初始治疗使用环磷酰胺（CTX）、钙调磷酸酶抑制剂（CNI）或霉酚酸酯（MMF）o成人MCD治疗的初始方案和流程分别见图1、表20环磷酰胺钙调磷酸酶抑制剂毒酚酸酯+低剂量糖皮质激素利妥昔单抗?图1成人MCD治疗的流程表2成人MCD治疗的初始治疗方案用法缓解率(CR+PR)糖皮质激素的初始治疗lmgkgd（不超过80mgd）或2mgkgqod（不超过12Omgqod）.至少4周,最多16因,缓解后减量至必4周80%-90%糖皮质激素存在禁忌时的初始治疗口服CTX2-2.5mgkgd,8周75%环抱素3-5mgkgd.分两次.1-2年75%他克莫司0.05-0.lmgkgd.分两次，1-2年对于常复发(FR)/激素依赖(SD)的MCD,CTX治疗持续812周(单疗程)。如果复发或为了保持生育能力可使用环抱霉素12年，或者他克莫司，直到缓解后3个月，然后逐渐减少至最低有效剂量，持续12年。如果不耐受糖皮质激素、CTX、环抱霉素或他克莫司等药物，可使用MMF,持续12年，或使用利妥昔单抗。成人FR/SDMCD治疗推荐方案见图2、表30图2成人FR/SDMCD治疗推荐表3成人FR/SDMCD治疗推荐方案用法(CR*PR)In®crx2-J.5mgkgd.812Mi(12周可能M少复发)75%环他家祈%剂M3-5mgkgd.分两次,1-2年环抱或浓度115O-2ngml篇皮啦激素停用脑,MfiL至3mgkgd以下7O%9O%他克其司0.050.Imgkgd.分两次.L2年他克英司*度：4-7ngml脑皮版激索停用后.收取至005mgkgd以下90%利妥普单抗诱导方案，(1)375mgnf.每冏1次.共4次(2)375mg他刑：如I周行CDIA细胤5m11p.则追加I剂(3)1.0*2次.间隔2间透睡后复发方案：(1)375mgm1.1剂：2)1.0.J70%毒的酸类似物药酚酸酪毒的酸纳初始剜It,100Omgbid72Omgbid逐渐战t至少1年后才考在停用-个体化治疗1 .CTX治疗成人FRMCD的应用和注意事项应用：研究发现，MCD复发或激素抵抗患者用CTX治疗后，其缓解率更高，同时，CTX有利于成人MCD的长期缓解。注意事项：（1）对于经历糖皮质激素不良反应的FR/SD患者，CIX历来是首选的二线药物。（2）口服CTX单个疗程有利于多数FR/激素抵抗MCD缓解。（3）与CNl相比，CTX往往与更持久的缓解相关。（4）与8周的治疗相比，CTX治疗12周可能与更持久的缓解相关。（5）鉴于累积毒性，治疗应避免12周或重复使用。（6）CTX有不孕不育的风险，尽管比较少，但需要提醒育龄期患者。2 .CNI在FR/SDMCD中应用的注意事项应用：（1）CNl在FR/SD成人MCD患者CNI的缓解70%90%°然而复发率很高，如果患者在减少剂量期间复发，可能需要延长治疗时间。（2）如果环抱素的疗程较短，通常在6个月内，获得缓解的FR/SD患者中有60%以上会在停药后复发。如果患者持续应用环抱素1年或以上，之后再逐渐缓慢减量至停药，更可能获得持续缓解。（3）尽管CNI有潜在的肾毒性，但长期使用较小剂量的环抱素似乎能够维持缓解而不导致肾毒性。（4）鉴于使用CNI的经验相对较长，这些药物可能更适合在接受CTX疗程后复发的患者或那些更愿意由于不育问题而避免使用烷化剂。注意事项：CNl初始剂量治疗至少1218个月，然后减至能维持缓解和避免肾毒性的最小剂量，环抱素剂量V3mg(kgd)、他克莫司VO.05mg/(kgd),以此剂量维持1824个月，然后用46个月缓慢减停。3 .利妥昔单抗在成人频繁复发性MCD中的应用和注意事项应用：研究表明，低剂量利妥昔单抗可显著降低MCD成人患者的复发率和类固醇剂量，且不良反应较少。低剂量利妥昔单抗方案可能有益于成人复发性MCD的治疗，并且可能是皮质类固醇发生不良事件高风险患者的首选方案。应用注意事项：在需要糖皮质激素单独或联合其他维持免疫抑制治疗的患者中，对FR/SD的MCD利妥昔单抗观察性研究有效。发现利妥昔单抗诱导缓解的疗效在65%100%。值得注意的是，利妥昔单抗可以减少复发次数和免疫抑制药物数量。利妥昔单抗的经验有限，并且长期对该类人群的疗效/风险尚不清楚。4 .MMF类药物在FR/SD的MCD患者中应用在FR/SDMCD患者的小型、非对照研究中，发现MMF和霉酚酸钠缓解率达到65%85%。鉴于这种有限的经验，在那些使用CTX和CNI后复发的患者以及利妥昔单抗不可用的患者中，MPAA可能发挥作用。小结CTX：对于经历糖皮质激素不良反应的FR/SD患者，CTX历来是首选的二线药物。鉴于累积毒性，治疗应避免12周或重复使用。与CNl相比,CTX往往与更持久地缓解率相关。与8周的治疗相比，CTX治疗12周可能与更持久的缓解相关。CNI：FR/SD成人MCD患者CNl的缓解率可到达70%90%。然而复发率很高，如果患者在减少剂量期间复发，可能需要延长治疗时间（12年）。利妥昔单抗：利妥昔单抗在FR/SD成人MCD患者的观察性研究中是有效的。总体而言，利妥昔单抗诱导缓解的效果在65%100%。霉酚酸类似物:MMF/霉酚酸钠在FR/SD成人MCD患者中缓解率在65%85%o当利妥昔单抗无法使用时，对那些使用CTX和CNl仍然复发的患者可使用霉酚酸类似物。