2024妊娠期恶心呕吐一线用药.docx

妊娠期恶心呕吐（NVP）影响着多达90%的孕妇，是孕妇住院最常见的适应症之一。妊娠剧吆HG建NVP的一种严重形式影响0.3%至3.6%的孕妇，严重影响生活质量和正常饮食。尽管NVP和HG十分常见，但由于缺乏对其严重程度以及治疗和支持选择的了解，NVP和HG的护理存在很大差异，很多患者并未得到有效的治疗。为给社区、日间门诊和住院的NVP和HG的诊断和后续管理提供最新的循证或最佳临床实践信息，英国皇家妇产科医师协会（RCOG）于2024年2月发布了第69号指南妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的管理，以替代之前的2016年版本。P AninUfnx)O(MIjoUmaIU DJUU OtMegWGaKoiODOl:10.1111/14710528.17739RCOGGREEN-TOPGUIDELINESTheManagementofNauseaandVomitinginPregnancyandHyperemesisGravidarum(Green-topGuidelineNo.69)1、如何定义和诊断妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐？妊娠期恶心呕吐的诊断是在妊娠16周之前发病，并排除了其他导致恶心和呕吐的原因.2-D妊娠期恶心呕吐在妊娠早期发病，如果在妊娠16周后发病，则应调查其他原因.当症状出现在妊娠早期，恶心和/或呕吐严重到不能正常进食和饮水，并严重限制日常活动时，可以诊断为妊娠剧吐.脱水的迹象有助于诊断.2-D妊娠剧吐的定义在已发表的文献中得到了国际共识.客观且有效的恶心和呕吐指标，如妊娠特异性呕吐量化(PUQE)和剧吐水平预测(HELP)工具，可用于区分妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的严重程度.2+CPUQE评分是客观评估妊娠期恶心呕吐严重程度和轻中度妊娠期恶心呕吐治疗反应的有效评分.除了评估严重程度外，HELP评分是确定严重妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐治疗反应的另T有效评分.临床医生应该了解病史、查体和检查的特点，以便对妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐进行评估，并监测其严重程度.4D彻底的病史、查体和检查确保准确评估严重程度和排除其他原因.尿酮症不是妊娠期脱水的指标，不应用于评估严重程度.1+A尿酮症与妊娠剧吐及其严重程度无关.证据质*强度建议的理由附录I妊娠特异性呕吐量化（PUQE）表总分是对以下3个问题的回答的总和。PUQE-24评分：轻度6分；中度=712;严重a=13-15MotheriskPUQE-24评分系统在过去24小时内，你有多久感到恶心或胃部不适？没有（1）小于1小时（2）2-3小时(3)4-6小时(4)超过6小时（5）在过去的24小时内你有呕没有12次3Y次56次7次以吐吗？(1)(2)（3次）（4次）上(5)在过去24小时内，您有多没有12次34次5-6次7次以少次干呕？(1)(2)（3次）（4次）上(5)2.如何护理这类患者？01应进行哪些初步临床评估和基线检查？思科粒度好网公心平社的的女双在社区中使用止三ffFJI.当社区“110保健措施夫敏2*时,应使用11修口托（Ambuhgry&ycard.如果出现以下任一监情况,4应者去住院给疗： 特飨恋心和喇吐.HK止吐其无法RB «WftfT11三tt«.但仍导JMS床H水或体*经（A体的S）的持筑身心IiHKBt 珍或疑似合并玄（如*第惑强国不险耐受”及技生拿）合并徒.如明.«.HIV.讦上功使成退&需今疾病.Xfi!状Ia无您用受口药W.MAftWBfttVftHiA三步的为觉症D由F大卡数狂用力心呕吐的女只得口或既注止吐,因此在社区沏0保健中进行管MUMa当的.MB免不。要的住院治疗IIIM妇女生一的干扰.2如果如女不能幺受口it止吐用或H"债,霹么门»日托管彳艮合道的.由于邮修竹在相关并发IL拘剂是电喷IUI知曹养轶乏.时于民借进行了充分的H托护网.但仍盯黛夏W持续性妊娠IH忍心不吐/妊戢吐的妇女立住凝冶疗.GPP滋用制，疾病和多新任与妊唯刷吐13和相关,但不 影峋初始护豆.在需要住能治疗的情&F度安推国商检杳以“胚的的可“活性Ia给的.并修估多脑妊或滥界磨里疾病.1）有哪些有效的药物治疗选择？建议证据质.强度建议的理由对单一止吐药无效的妇女应联合使用不同的药物.附录II给出了英国使用的建议止吐药.4GPP不同种类的药物具有不同的作用机制和协同作用，因此,应在对单一药物无反应的妇女中使用联合止吐药.一些妇女可能需要一线和二线两种或两种以上药物的联合治疗（见附录II）.多西拉敏和此哆醉（维生*B6）缓释剂是英国唯获得许可的妊娠期恶心呕吐治疗方法，因此可用于需要治疗的轻中度妊娠期恶心呕吐的一线治疗.2+B据报道，与安慰剂相比，从基线到第15天,PUQE评分有更大的改善,幸福感也布所增加.对于患有持续性或严重妊姬剧吐的妇女，肠外、经皮或经直肠途径给药可能是必要的，并且比口服方案更有效.2-D皮质类固薛应保留用于标准治疗无效的病例，并与止吐药联合使用.1+A系统部价表明类固界有有益的作用.附录II：推荐的止吐疗法和剂量IM:肌内注射；IV:静脉注射；PO:口服；PR:经直肠给药。 现±口服多利拉政和此哆碑（堆生京B6）2（V20mg.必要时早上和中午口服1010mg. 要克利*（CycIizine）50mg.PO.IM4IV.斛8小时1次 内氯拉哗（prochlorperazine）5-IOmg.PO.缶68小时I次（或3mg【第含K）I12.Smg.1M/IV.m8，耐1次25mg.PR.何日I次 异丙«H2$25mg.PO.IM或M每48小时1次 氯丙*IO25mg.PO.IM或IV,每4«小时I次 甲乳黑种胺50mg.PO.IVIM>SC.每84四1次； 多潘立10mg.PO,每8小时I次；30mg.PR.柘12小时I次 昂丹司琼4mg.PO.每8小时I次或8mg,每12小时I次；8tng.IV（15分务以U,每12小注1次；I6mg.PR.铎日1次（服用昂丹司琼的妇女如果出现便秘可能需要用M）氧化可的松IOomg.IV.HW,一旦出现临床改善,换为强的松龙40-SOmg.PO.%HI次,并逐渐减景（抵周5-10mg）.在到达到控制症状的最低堆持剂量（皮质类固静应保留的标准治疗无效的病例I并应与先前巳开始使用的*效止吐药联用.“用皮质类固醉的妇女应麻测血压.并进行IK尿病篇看）2)治疗药物安全性如何？证据质量强度建议的理由一线一已有关于止吐药如抗(Hl)组胺、吩喔嗪类药物和叱哆醇-多西拉敏(Xonvea®)的安全性数据，应首先开具这些药物治疗妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐(附录II).2+ACochrane回顾报告没有增加先天性畸形或其他不良妊娠结局的风险.二线一有证据表明昂丹司琼是安全的.如果一线止吐药无效，不应阻止其使用.妇女可以放心，在妊娠早期使用昂丹司琼对唇腭裂绝对风险的增加是很低的，这应该与管理不善的妊娠剧吐的风险相权衡.2+B使用昂丹司琼后，发生唇腭裂的绝对风险从背景风险的每1万例11例增加到每1万例14例.附加二线一甲氧氯普胺是安全的，可以单独使用或与其他止吐药联合使用.2+B使用吩喔嗪类药物和甲氧氯普股可引起药物诱导的锥体外系症状和动眼危象.由于存在锥体外系效应的风险，甲氧氯普胺应作为二线治疗.静脉注射时应至少缓慢注射3分钟以上，以尽量减少这些症状.2+C与快速静脉注射IOmg甲氧氯普胺相比，在接受缓慢注射的非妊娠患者中肌张力障碍反应更少见.应询问妇女以前对止吐治疗的不良反应.如果发生不良反应，应立即停药.4GPP妇女不应服用以前曾引起不良反应的药物.证据质强度建议的理由需要静脉输液的妇女应每日检查尿索和血清电解质水平.4GPP妊娠期恶心呕吐可能与电解质紊乱有关.组胺2型受体阻滞剂或质子泵抑制剂可用于患有胃食管反流病、食管炎或胃炎的妇女.4D复发性难治性呕吐可导致胃食管反流病、食管炎或胃炎.对于所有因呕吐或饮食摄入严重减少而入院的女性，特别是在给予葡萄糖或肠外营养之前，应补充硫胺素（口服IOomg/次，3/H,或静脉注射）.4D由于维生素Bl（硫胺素）缺乏，妊娠期恶心呕吐/妊娠剧吐可导致韦尼克脑病.患有妊娠剧吐的妇女应接受低分子肝索的血栓预防治疗，那些在社区接受治疗的妇女应该接受静脉血栓栓塞风险评估.当低分子肝索禁忌时，应使用弹力压缩袜,如果没有其他迹象表明需要继续进行血栓预防，则可以在出院时停用血栓预防.3C女性妊娠剧吐患者静脉血栓栓塞的风险增加，优势比为2.5（95%CI：2-3.2）既往或目前有妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐的妇女应考虑避免口服含铁制剂，或考虑其他给铁途径.4D口服铁会引起恶心、呕吐和便秘.应该询问女性的排便习惯，如果出现便秘，应提供泻药，尤其在使用了昂丹司琼时.4GPP患有妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐的妇女通常因食物和液体摄入量减少,或使用了昂丹司琼治疗而便秘.对于胃食管反流者应给予质子泵抑制剂治疗.4GPP月食管反流的治疗以及止吐治疗与PUQE-24评分降低和生活质量评分改善相关.3如何为这类妇女提供持续的产前保健？证据质量强度建议的理由女性应该只出院一次： 适当的止吐治疗已被耐受 足够的口服营养和水合作用已被耐受 完成并发症的管理4GPP如果不能做到这一点，将会增加再入院的机会.在出院时,必须建议妇女在适当情况下继续使用止吐药,并使她们知道如何获得进一步的护理.4D继续治疗可减少再次住院的需要.严重妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐的妇女如果症状持续到妊娠中期的后期或妊娠晚期，应进行连续超声扫描以监测胎儿生长.2+B孕期体重增加少的妇女早产和低出生体重的风险增加.01门诊和住院护理的最佳补液方案是什么？证据质强度建议的理由在基于每日电解质的监测的情况下，生理盐水(0.9%NaCl)加氯化钾是最合适的静脉补水方法.3C没有证据确定哪种补液方案最合适，但考虑到大多数因妊娠剧吐入院的妇女是低钠血症、低氯血症和低钾血症，使用生理盐水(0.9%NaCl)和氯化钾似乎是合适的.不建议在妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐患者中进行葡萄糖输注.4D静脉输液和补充电解质可能是对需要门诊或住院治疗的妊娠期恶心呕吐患者最重要的干预措施.含葡萄糖的溶液可能在硫胺素缺乏状态下促进韦尼克脑病.02对妇女和家庭生活质量的影响是什么？证据质量强度建议的理由妇女的生活质量可能受到妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的不利影响,医疗从业人员应根据妇女的生活质量和社会状况评估其症状的严重程度.2-C据报道，妊娠期恶心呕吐会降低生活质量，损害女性的日常生活能力，并对其与伴侣和家庭的关系产生负面影响.医生应在妊娠期间对孕妇的身心健康状况进行全面评估，并在必要时寻求心理支持.2+C抑郁症状和精神健康状况不佳与妊娠期恶心呕吐的严重程度有关.医疗保健专业人员认识到这些身体症状对患者心理健康的影响，可能会改善患者的体验.先前存在的精神健康状况可能因妊娠剧吐而恶化,特别是在因呕吐而不能口服药物或服用后药物作用减弱的情况下，因此应考虑其他给药途径,积极使用止吐药并适当转诊.4GPP应向所有在妊娠期出现恶心和呕吐的妇女提供有关患者支持小组的信息.4GPP许多妇女及其伴侣发现在线或面对面的支持团体非常有帮助.4、当标准治疗措施不能控制，该怎么办？1）对于患有严重妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐的妇女，应寻求其他相关专业人员的意见。2）当所有其他药物治疗都不能充分控制症状时，应考虑肠内管喂养或肠外治疗，并在进行药物治疗的同时转诊到胃肠病学专家及采用多学科方法。3）在考虑终止妊娠之前,应提供所有治疗措施。5.长期影响是什么？01、对母亲的长期影响建议证据质.强度建议的理由没有证据表明对长期全因死亡率有显著影响.2+B在挪威的一项大型人群队列研究中，妊娠剧吐与长期全因死亡风险增加无关.妊娠期间经历妊娠剧吐的女性患产后抑郁（PND）、焦虑和创伤后应激障碍（PTSD）的风险增加.2+B系统回顾显示，妊娠剧吐妇女抑郁和焦虑的风险显著增加，并延续到产后.既往有妊娠剧吐的妇女应被告知在未来妊娠中有复发的风险.2+B报道的复发率从15%到81%不等.02、对婴幼儿的长期影响轻度-中度妊娠期恶心呕吐似乎对发育中的胎儿没有长期的负面影响,可能对妊娠有保护作用。03.对未来妊娠的建议建议早期使用在本次妊娠中有用的生活方式/饮食改变和止吐药以降低再次妊娠中妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的风险。6、总的主要建议1、客观且有效的恶心和呕吐评估指标，如妊娠特异性呕吐量化（PUQE）和剧吐水平预测（HELP）工具，可用于区分妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的严重程度。C级2、尿酮症不是脱水的指标，不应用于评估严重程度。A级3、有数据证实一线止吐药的安全性和有效性，如抗（Hl）组胺、吩嗥嗪类药物和多西拉敏/11比哆醇（Xonvea®）,当诊断妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐时，应首先开具这些药物（附录11）oA级4、有证据表明昂丹司琼是安全有效的。如果一线止吐药无效，不应阻止其作为二线止吐药使用。妇女可以放心，在妊娠早期使用昂丹司琼对唇腭裂绝对风险的增加是很低的，这应该与管理不善的妊娠剧吐的风险相权衡。B级5、甲氧氯普胺是安全有效的，可单独使用或与其他止吐药合用。B级6、由于存在锥体外系效应的风险，甲氧氯普胺应作为二线治疗。静脉注射时应至少缓慢注射3分钟以上，以尽量减少这些症状。C级7、应询问妇女以前对止吐治疗的不良反应。如果发生不良反应，应立即停药。GPP8、在基于每日电解质监测的情况下，生理盐水(0.9%NaCI)加氯化钾是最合适的静脉补水方法。C级9、对单一止吐药无效者应联合使用不同种类的药物。附录II给出了英国使用的建议止吐药。GPP10、对于所有因呕吐或饮食摄入严重减少而就诊的女性，特别是在给予葡萄糖或肠外营养之前，应补充硫胺素(100mg/次,3/B,口服或静脉注射)。D级11、在考虑终止妊娠之前，应尝试所有的治疗措施。C级