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2024动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识要点随着连续血糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM)技术的发展，动态血糖图谱(ambulatoryglucoseprofile,AGP)报告的价值在临床和研究中愈发被重视。一、什么是"AGP报告？AGP报告是通过软件对葡萄糖数据进行分析,并以图表和指标形式呈现出来的报告1,主要包括葡萄糖指标、AGP图谱以及每日葡萄糖曲线等内容2,能够准确地展示不同时段的葡萄糖波动性、稳定性、暴露水平、高血糖和低血糖等情况。目前，针对CGM或自我血糖监测(SMBG)数据生成的AGP报告已经更新至5.0版本(图1X二、CGM的10个核心指标本共识根据葡萄糖目标范围内时间国际共识3推荐的核心指标，主要包括以下10个临床常用的CGM核心指标：1.CGM佩戴天数研究表明佩戴1014d的CGM数据通常可以很好地估计3个月的CGM指标4,因此推荐佩戴天数14d.2 .CGM使用时间占比通过将收集到的CGM数据的小时数除以报告中的小时数，推荐14d的CGM数据中有效数据占比超过70%5o3 .平均葡萄糖(MG)佩戴CGM期间的平均葡萄糖水平。4 .葡萄糖管理指标(GMl)反映佩戴期间的血糖暴露水平，通过对MG值进行计算得出的糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAIJHbA1c)的估算值，既往称为预估糖化血红蛋白。计算公式如下6。GMI(%)=3.31+0.02392×MG(mg/dl)GMI(mmol/mol)=12.71+4.70587×MG(mmol/L)5 .血糖波动通常使用葡萄糖水平的变异系数（coefficientofvariation,CV）作为反映血糖波动的核心参数。计算公式为CV=标准差/MGX100%o6 .TAR葡萄糖水平13.9mmolL（2级高血糖/很高）的时间（占比）即24h葡萄糖水平13.9mmolL的时间（min）或其所占的百分比（%7 .TAR葡萄糖水平为10.113.9mmolL（1级高血糖/M）的时间（占比）即24h葡萄糖水平为10.113.9mmolL的时间（min）或其所占的百分比（%、8 .TIR葡葡糖水平为3.910.0mmolL的时间（占比）即24h葡萄糖水平在目标范围内（通常为3.910.0mmolL的时间min）或其所占的百分比（%1多项观察性研究表明，TIR与糖尿病微血管并发症、大血管并发症、全因死亡和心血管死亡显著相关7-10,因此,TIR可作为评估血糖控制的有效指标。推荐大多数1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）和2型糖尿病（type2diabetesmellituszT2DM）患者的TlR控制目标为70%,同时应强调个体化的控制目标。9 .TBR葡萄糖水平为3.03.8mmolL（1级低血糖/低）的时间（占比）即24h葡萄糖水平为3.03.8mmolL的时间（min）或其所占的百分比（%1级低血糖提示临床需关注的低血糖阈值。10 .TBR葡萄糖水平3.0mmolL（2级低血糖/很低）的时间（占比）即24h葡萄糖水平3.0mmolL的时间（min）或其所占的百分比（%2级低血糖提示需紧急采取措施以快速纠正低血糖事件。三、不同人群CGM核心指标的目标推荐根据患者的具体情况，如年龄、降糖方案、并发症、合并症以及低血糖风险等，对于不同的人群，有不同的CGM核心指标目标。1 .T1DM和T2DM患者对于大部分T1DM和T2DM患者CGM核心指标的控制目标推荐为:TAR(>10.0mmolL)<25%,TIR(3.9-10.0mmolL)>70%,TBR(<3.9mmolL)<4%(表2),但需根据患者具体情况如年龄、降糖方案、并发症、合并症以及低血糖风险等制定个体化目标。2 .老年及高危糖尿病患者对于年龄>60岁或高危糖尿病患者，应结合患者的具体情况制定个体化的控制目标5。高危糖尿病患者包括：(1)发生严重低血糖风险较高的人群，如高龄、糖尿病病程长、胰岛素使用时间长、曾发生过无症状性低血糖事件、严重低血糖事件以及低血糖反应减退的人群；(2)合并糖尿病并发症或合并症的人群，如认知功能下降、肾功能不全、骨质疏松、骨折以及合并心血管疾病等的人群；(3)生活不能自理，需要他人辅助者11-14。考虑低血糖对于老年及高危糖尿病患者影响较大，因此，可适当放宽血糖控制的要求，CGM核心指标的控制目标推荐为：TIR(3.9-10.0mmolL)>50%3;同时,老年及高危糖尿病患者必须严格控制低血糖风险，推荐TBR(<3.9mmolL)维持在<1%,且佩戴期间没有发生2级低血糖/很低的时间；TAR(>13.9mmolL)<10%3(表2务必根据患者具体的低血糖史和相关风险为其制定个体化的CGM目标。并且，建议在使用CGM的同时保留指尖血糖检测的工具。鉴于指尖血糖和CGM检测数值存在差异,CGM提示高血糖(>16.7mmolL),特别是低血糖(<3.9mmolL)时,也建议进行指尖血糖检测以明确血糖情况,从而及时采取低血糖和高血糖的纠正措施。3 .妊娠期高血糖患者妊娠期高血糖与孕产妇及胎儿不良结局的潜在风险有关。使用CGM的主要有三类人群,即T1DM合并妊娠患者、T2DM合并妊娠患者、妊娠糖尿病使用胰岛素治疗者。共识中提出T2DM合并妊娠患者的控制目标可在T1DM合并妊娠的控制目标基础上进行调整，并根据具体情况考虑更严格的个体化目标。妊娠糖尿病与不良妊娠结局风险相关15,对妊娠糖尿病使用胰岛素治疗者的治疗目标，建议参考T1DM合并妊娠的控制目标3,16,并根据具体情况考虑更严格的个体化目标。四、AGP报告的五步法解读为了更好地理解和应用AGP报告，本共识推荐使用五步法进行AGP报告的解读。这五步包括：评估数据充分性、评估血糖整体达标情况、评估低血糖风险、评估血糖波动性、评估高血糖风险。五、AGP报告的临床应用AGP报告在临床中的应用主要有三种：参考基线AGP、临床处方AGP和效果确认AGP17o这三种AGP报告在不同的决策周期中发挥不同的作用，对于患者的血糖管理起到关键的引导作用。1 .参考基线AGP维持患者就诊前的生活方式及用药方案，在不进行临床干预的情况下，佩戴CGM获得的AGP报告。通常是决策周期的起始，主要用于：（1）全面反映患者的基线血糖特征，有助于医护人员发现潜在问题；（2）作为基线，与后续效果确认AGP进行对比。2 .临床处方AGP医护人员根据参考基线AGP发现的问题，制定或调整患者的药物方案，并进行生活方式指导期间佩戴CGM获得的AGP报告。临床处方AGP有助于医护人员在治疗过程中给予更精准的干预，对于有一定糖尿病自我管理能力的患者，也可以更主动地调整自己的生活方式。根据临床实际情况,临床处方AGP可为一次或多次。3 .效果确认AGP当前序方案调整结束后，医护人员用于验证方案的有效性所使用的AGP报告。使用效果确认AGP与参考基线AGP进行比较，确认治疗起始时的问题是否解决。与HbAlC相比，效果确认AGP有以下优势:(1)HbAIc由于反映近23个月血糖整体情况，变化具有一定延迟性，而效果确认AGP可以反映临床干预后的短期血糖变化；(2)效果确认AGP与参考基线AGP联用，可更全面地从血糖整体控制情况，高、低血糖风险及血糖波动性等多维度评价方案调整效果。综上，AGP报告将繁杂的葡萄糖数据以简明直观的指标和图谱呈现，为临床决策提供有力依据，协助医师合理调整治疗方案。同时，AGP报告可对患者的血糖情况进行全面评估，使患者充分了解药物方案和生活方式对其血糖的影响。AGP报告所含信息量的丰富程度远超核心指标和图谱所能提供的基本信息，还需要进行不断地探索和试验，以优化现有的分析方法和形式。未来，AGP图谱将会成为辅助糖尿病诊断和诊疗的重要工具，推动糖尿病管理进入数字化时代。参考资料1 DistillerLAzCranstonI,MazzeR.Firstclinicalexperiencewithretrospectiveflashglucosemonitoring(FGM)analysisinSouthAfrica:characterizingglycemiccontrolwithambulatoryglucoseprofileJ.JDiabetesSciTechnol,2016,10(6):1294-1302.DOI:10.1177/1932296816648165.2 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