2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点.docx
2024中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，核心目的是支持和保护器官功能。主要目的和意义包括：1,使身体不适和疼痛最小化，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.减轻焦虑，改善睡眠，诱导遗忘，使心理创伤最小化；3 .控制躁动,消除患儿无意识行为带来的隐患,保证检查、治疗顺利完成，保护生命安全；4 .降低代谢率，减轻代谢负担，减少氧耗，实现器官支持与功能保护；5 .减轻家长焦虑，改善医患合作。一、镇痛的原则理想的镇痛镇静应建立在对患儿全面和动态评估的基础上，以目标为导向、与疾病种类及疾病所处阶段相适应。目标导向性镇痛镇静策略已成为器官功能保护及功能衰竭防治的重要措施。所有需要镇痛和（或）镇静的PlCU患儿均应使用目标导向性镇痛镇静策略。在器官功能“不稳定期”，应予深度镇痛镇静，目的是降低机体代谢率和氧耗，避免过度应激导致器官功能衰竭；在器官功能“相对稳定期”，应予浅镇痛镇静，目的是抑制躁动，减少不良事件发生，促进器官功能早日康复。镇痛镇静治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，在针对原因进行处理的同时，实施以镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛，才能实现理想镇静目标。关注照明、噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响，任何引起患儿不适的环境及生理因素均应及时处理，强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀。对机械通气并接受持续镇痛镇静的PICU患儿，不建议常规实施每日镇静中断4,16o为避免镇静过度或不足，应根据患儿病情制定相应的镇静目标，并定时评估和调整。二、PICU中常用镇痛药PICU中常用镇痛药物有阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药（表3）3,4,6,7,8,9,10o阿片类镇痛药仍然是治疗PICU患儿急性手术和医疗疼痛的主要镇痛药3,4,18,常见的不良反应包括恶心、呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒和呼吸抑制等。（一）阿片类镇痛药1.吗啡:是PICU应用最广泛镇痛药,适用于术后镇痛和各种疼痛性操作。吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，引起血管舒张、血压下降，对循环功能不稳定的患儿应慎用，有喘息史者禁用。2芬太尼：是强效阿片类药物，脂溶性极强，起效快，镇痛效价为吗啡的1。0倍，不引起显著的组胺释放，可用于循环功能不稳定的患儿。芬太尼在2岁以下和12岁以上儿童使用属超说明书用药。3 .舒芬太尼：镇痛效价为芬太尼的10倍，持续时间约为芬太尼的2倍，对循环系统、呼吸系统的影响小于芬太尼，常用于PICU长时间镇痛。舒芬太尼在2岁以下和12岁以上儿童使用属超说明书用药。4 .瑞芬太尼：是一种由酯酶代谢的强效阿片类受体激动剂，镇痛效价比芬太尼略强，起效快，半衰期短，不易蓄积，不经肝肾代谢，更适用于有肝肾功能不全的儿童19。由于起效迅速，单次静脉注射时间应1Hiino瑞芬太尼在2岁以下和12岁以上儿童使用属超说明书用药。（二）非阿片类镇痛药1.非常体类抗炎镇痛药:以布洛芬最常用,对多种类型的轻中度疼痛有效，在以阿片类药物为基础的镇痛方案中加用非南体类抗炎镇痛药可改善术后疼痛，减少阿片类药物需求量4,20,21o长期使用可能影响血小板聚集和出现胃肠道症状。2,对乙酰氨基酚：能有效缓解轻中度疼痛，也可作为阿片类药物的辅助药物，降低PlCU患儿的疼痛强度和阿片类药物的需求量4,20,21o3,氯胺酮：既可镇痛亦可镇静，通常用作使用阿片类药物时的辅助镇静剂或作为多模式镇痛方案的一部分5,6,22,不良反应是呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，使用本品时必须准备好插管和通气设备，因此应谨慎给予。国内为盐酸艾司氯胺酮，但说明书中无儿童用药剂量，属超说明书用药，应在临床药师指导下使用。三、PlCU中常用镇静药镇静药可缓解焦虑、躁动，维持患儿和呼吸机的协调，确保完成护理工作流程口1,15o苯二氮草类和Q2-肾上腺素受体激动剂是儿童常用的镇静药。（一）苯二氮草类不具有镇痛作用，对需镇痛的患儿须与阿片类药物联合。1,地西泮：半衰期长，易蓄积，不推荐持续静脉输注，对呼吸的抑制与给药速度有关，静脉注射速度应Vlmg/min。2.咪达l仑：半衰期短，蓄积少，对呼吸循环影响小，药效强于地西泮，可诱导顺行性遗忘，显著减少不愉快回忆，但不影响既往记忆，是PICU镇静的首选药物之一。主要不良反应是澹妄以及停药后的戒断反应。（二）右美托咪定右美托咪定是一种高选择性Q2-肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、抗焦虑和诱导近似自然睡眠的镇静作用，同时有一定的镇痛作用，可用于接受机械通气和非插管患儿的操作镇静，以及预防长期使用阿片类药物和苯二氮草类药物后诱发的澹妄23,24。常见不良反应是低血压和心动过缓。该药在18岁以下儿童使用属超说明书用药。（三）丙泊酚不推荐3岁以下儿童使用，也无儿童镇静适应证。长时间静脉输注可能导致丙泊酚输注综合征。近年国外指南报道，剂量67g（kg-min）给药时间48h可能是一种安全的镇静替代方案4,但持续丙泊酚镇静期间应注意监护呼吸和循环功能，监测血乳酸、甘油三酯、肌酸激酣、血肌肝和肝功能。（四）巴比妥类巴比妥类药物主要用于镇静、癫痫持续状态以及严重创伤性脑损伤后的难治性颅内高压14,25o四、神经肌肉阻滞剂本身不具备镇痛镇静作用，但可优化患儿与呼吸机的协调性，减少氧耗，防止非预期拔管。不建议常规用于PICU患儿，只有在充分镇痛镇静后仍不能获得满意疗效时（如PARDS,严重哮喘持续状态）才建议使用26o神经肌肉阻滞剂抑制骨骼肌收缩，包括与眼睛闭合和瞬目反射相关的肌肉,因此可能会出现明显的眼睛干燥、角膜溃疡、感染和（或）视力丧失，使用过程中应常规给予被动眼睑闭合和眼部润滑，以防角膜擦伤27o维库滨铁首次剂量0.Img/（kg-次），静脉注射；维持量0.050.15mg/（kgh）,持续静脉输注。罗库滨铉首次剂量06L2mg（kg次），静脉注射；维持量0.40.7mg/（kgh）,持续静脉输注6。
