2024三高人群临床常规用药管理.docx

2024三高人群临床常规用药管理高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现常统称为“三高”，是心血管疾病（CVD）发病和死亡的3项主要危险因素，且许多患者“三高”并存，导致发生严重心血管事件的风险成倍增高。“三高”共管可显著降低主要心血管事件的发生率和全因死亡率。本文将总结三高人群临床常规用药管理。01高血压1 .高血压：是以血压升高为主要临床表现的综合征。我国将高血压定义为在未使用降压药物的情况下，三次非同日测量血压，收缩压14OmmHg和（或）舒张压90mmHg02 .中国心血管健康与疾病报告2020显示，我国高血压患者已达2.45亿。高血压的严重并发症如脑卒中、急性心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭的致残率和致死率高，给社会和家庭带来了沉重负担。但我国高血压的控制率仍处于较低水平，仅有15.3%3 .高血压治疗血压水平160/10OmmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗；血压水平1401599099mmHg的高血压患者，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；血压水平1301398589mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗。4 .高血压降压目标一般高血压患者应降至V140/90mmHg;能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至V130/80mmHgo5 .高血压药物管理以前的指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEhARB>嚷嗪类利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）o2023高血压指南补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新的一类常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。一般高血压患者通常应在早晨服用降压药物。利尿剂常用药物：氢氯嚷嗪、吠塞米、螺内酯。不良反应：水和电解质紊乱；胃肠道反应；耳鸣；听力下降；眩晕等。注意事项D服用利尿剂时要注意补钾,定期监测电解质。2）夜晚不宜服用。晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠。3）注意预防体位性低血压。使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。4）痛风患者禁用嚷嗪类（氢氯唾嗪），高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。B受体阻滞剂常用药物：美托洛尔不良反应：心率减慢、乏力、口干、胸闷等，多数能在治疗一段时间后减轻或消失。注意事项D禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。2）用药从低剂量开始，根据血压、心率耐受情况逐渐加量。长期使用时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于710天内撤除，至少也要经过3天。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。3）严格按时按量、规律服药，不可自行停药，防止发生反跳。钙通道阻滞剂（CCB）常用药物：硝苯地平、氨氮地平、尼莫地平、非洛地平、拉西地平。不良反应：体位性低血压、反射性心动过速、头痛、颜面潮红、多尿、便秘；胫前、踝部等外周水肿。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）常用药物：卡托普利、贝那普利。不良反应：干咳最常见，发生率130%、常在用药早期。高钾血症。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。注意事项D妊娠妇女绝对禁止，因可致胎儿畸形2）双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾大于5.5ml）禁用。3）应用ACEl治疗前应检测血钾，血肌肝。血管紧张素11受体拮抗剂（ARB）常用药物：缴沙坦、厄贝沙坦不良反应：晕眩、头痛、高钾血症,但不引起干咳。注意事项：长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及血肌好水平变化。高钾血症、双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女禁用。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缴沙坦首先用于射血分数减低的心衰（HFrEF）治疗，作为一种降压药物其在亚洲和全球的多项研究中能够使诊室收缩压进一步降低57mmHg,即使在老年或慢性肾病患者中也表现出良好的耐受性。02高血脂症以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。20122015年进行的调查显示，中国35岁成人对血脂异常的知晓率仅为16.1%o在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%o目前推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值1 .降脂靶点的目标值低危：LDL-C<3.4mmolL;中、高危：LDL-C<2.6mmolL;极高危：LDL-C<1.8mmolL,且较基线降低幅度>50%;超高危：LDL-C<1.4mmolL,且较基线降低幅度>50%;2 .他汀类他汀是血脂异常降脂药物治疗的基石。中等强度他汀是中国人群降脂治疗的首选策略。降脂药物联合应用，是血脂异常治疗策略的基本趋势。降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。降胆固醇强度药物及其剂量高强度（每日剂量可降低LDL-C>50%）阿托伐他汀408Omg瑞舒伐他汀20mg中等强度（每日剂量可降低LDL-C25%50%）阿托伐他汀1。2Omg瑞舒伐他汀510mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀14mg普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg血脂康L2g优势：D他汀能显著降低血清TC、LDL-C水平，也可降低7%30%的甘油三酯，升高5%15%的HDL-C水平。2）他汀可显著降低ASeVD患者的心血管事件，一级预防中也有降低心血管事件的作用。他汀可降低全因死亡9%,心肌梗死29%,脑卒中14%o3）应用中等剂量他汀类联合依折麦布，在降低心血管事件方面不劣于高剂量他汀，且不良反应发生率低于高剂量他汀组，提示联合治疗的优势。4）如在应用中等强度他汀类药物基础上仍不达标，则考虑联合治疗，联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。5）不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%,即所谓“他汀疗效6%效应”。服用时间：他汀可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅可稍有增加。用药注意：他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用，其目的是减少患者LDL-C的终身暴露量。停用他汀类药物增加心血管事件。不良反应：他汀的不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症，新发糖尿病等。肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%3.0%,呈剂量依赖性。3倍正常值，及合并总胆红素升高患者，应酌情减量或停药。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭，是他汀类药物应用禁忌证。他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解，发生率1%5%（RCT结果）或5%10%（观察性研究结果），横纹肌溶解罕见。当CK升高超过4倍正常值，建议停用他汀，并密切监测症状及CK水平；如CK升高超过10倍正常值，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类药物并给予水化治疗，连续监测CK至正常水平。对于这类患者建议联合用药或换用非他汀类药物。3 .胆固醇吸收抑制剂常用药物：胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。 服用剂量与时间：依折麦布的推荐剂量为10mgd,可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患者均无须调整剂量，危及生命的肝功能衰竭极为罕见。 治疗效果：研究证实依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低18%20%。 不良反应：轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。4.PCSK9抑制剂常用药物：依洛尤单抗和阿利西尤单抗用法用量：依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg,每两周1次皮下注射，安全性和耐受性好。 治疗效果：ASCVD患者应用依洛尤单抗最长达8.4年（中位5年），中位LDL-C达0.78mmolL,其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性脑卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似。目前获批上市的依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%70%Inclisiran是PCSK9小干扰RNA,研究表明，其LDL-C降幅与PCSK9单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年,属超长效PCSK9抑制剂。 不良反应：最常见的副作用包括注射部位发痒和流感样症状。未发现PCSK9单抗对于神经认知功能的影响。3诱因与发病机制糖尿病病人服用降糖药期间要注意控制饮食，进行合理运动。如果出现头晕犯困、头痛、四肢无力、出虚汗、发抖、心跳快、视觉迷糊、饥饿等症状时，有可能是出现了低血糖。低血糖最常见的原因是患者应用胰岛素、磺眠类药物过量或使用不当所致。对于低血糖反应轻微者可用温开水冲服葡萄糖，或喝其他含糖饮料，对于低血糖反应稍重者，应加吃馒头、巧克力、甜点或面包，一般10分钟后反应即可消失，必要时要及时就医。建议糖尿病病人自我监测血糖，避免低血糖，定期评估糖尿病相关并发症包括眼底检查、肝肾功能检查等项目，服用药要遵医嘱，不可随意停药或更改药物治疗方案以免出现药物不良反应。1.磺酰服类降糖药：是通过刺激B胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平而达到降低血糖的目的。磺酰麻用药注意事项类降糖药格列本三宜餐前服用请避免饮酒或饮用含有酒精的饮料格列州嗪（普通片、分散片、口腔崩解片、胶囊）宜餐前3。分钟服用，控释片宜与早餐或当天第一顿正餐同服避免饮酒，以免引起类戒断反应格列波三宜餐前服用，为减少胃肠反应，也可进餐时服用格列喋酮宜餐前3。分钟服用避免饮酒或含有酒精的饮料格列美三宜早餐前或第一次正餐前服用，用药后立即进食避免饮酒或含有酒精的饮料做好防晒措施，格列美脉可能导致容易被晒伤格歹I齐特宜进餐时服用避免饮酒或含有酒精的饮料甲苯磺宜餐前30分钟服用三避免饮酒或含有酒精的饮料2 .非磺酰眼类降糖药：也是通过刺激胰岛素分泌而降低餐后血糖，和磺酰麻类降糖药不同之处在于两者受体结合的区域不同。非磺酰版类降糖药用药注意事项米格列奈宜餐前5分钟内服用避免过度饮酒或含有酒精的饮料那格列奈宜餐前15分钟内服用，不准备进食时，请不要服用避免饮酒或含有酒精的饮料瑞格列奈宜餐前15分钟内服用，也可在餐前。-3。分钟内服用，不准备进食，请不要服用如果加餐或误餐，相应增加或减少一次服药避免饮酒或含有酒精的饮料3 .双胭类降糖药物：通过抑制糖异生，减少肝糖的输出和改善肌糖原合成，增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。双胭类用药注意事项降糖药苯乙双M宜餐前服用，为减少胃肠道不良反应也可与食物同服二甲双普通和缓释制剂宜在进餐时或餐后立M即服用肠溶制剂宜在餐前服用避免过量饮酒，饮酒可能导致乳酸性酸中毒二甲双宜餐前30分钟服用格列避免过量饮酒，用药期间饮酒可能增加齐特发生低血糖的风险二甲双宜进餐时或餐后服用服维格避免大量饮酒或饮用含有酒精的饮料列汀二甲双宜进餐时服用，以减少二甲双肌引起的胭马来胃肠道反应酸罗格避免过度饮酒，用药期间饮酒容易引起列酮乳酸性酸中毒和低血糖4 .-葡萄糖昔酶抑制剂：通过抑制Q-葡萄糖甘酶的活性而减慢多糖分解为双糖和单糖，延缓单糖的吸收，降低餐后血糖峰值。-葡萄糖昔薛抑制剂用药注意事项阿卡波糖片剂，整片吞服后立即用餐或在进餐时伴着前几口食物咀嚼服用胶囊，整粒吞服，不需要咀嚼，服药后立即用餐咀嚼片，宜将药片与食物一起咀嚼服用伏格列波糖宜餐前服用，服药后请立刻进餐米格列醇宜在每次正餐开始时服用5 .钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂：通过促进肾脏对葡萄糖的排泄，而轻度降低2型糖尿病病人的血糖水平。其作用特点不依赖胰岛B细胞的功能。SGLT-2抑制剂用药注意事项艾托格宜早晨服用，与或不与食物同服均可列净坐躺后请缓慢起身达格列宜清晨服用，与或不与食物同服均可净坐躺后请缓慢起身恩格列宜清晨服用，与或不与食物同服均可净坐躺后请缓慢起身脯氨酸宜早晨服用，与或不与食物同服均可恒格列净卡格列宜每天首次用餐前服用净坐躺后请缓慢起身参考文献：1.“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组.”三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）.中华心血管病杂志（网络版），2023,06（01）:1-11.2 .马丽媛，王增武，樊静,等.中国心血管健康与疾病报告2022要点解读.中国全科医学，2023,26（32）:3975-3994.3 .葛均波，钟南山.人卫版内科学（第9版）.2018