《甲癌术后TSH标准》.docx
甲状腺癌手术后TSH控制标准一、甲状腺癌术后，为什么需要TSH抑制治疗？促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长，因此,在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH抑制在较低的水平，来降低肿瘤复发的风险。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。二、TSH是不是越低越好？以往的观点认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益,而伴之而来的，则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。三、如何知道复发风险高还是低?分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。2015美国ATA指南甲状腺癌网发分层低彩且甲状腺乳头状癌 无局部或远处转移 所有肉眼可见肿瘠病灶均已被切除 局部组织或结构未被肿痛侵犯 肿瘠无侵袭性病理特征（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等） 如已行碘131治疗，治疗后首次全身液射碘扫描（RAI）未发现甲状腺床外存在异常碘聚集 无血管侵犯 临床分期为Ncl期或病理分期为Nl期（转移淋巴结W5个，最大直径<0.2cm） 局限于甲状腺内的包表内逋泡亚型甲状腺乳头状癌 局限于甲状腺内，伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯4个的高分化谑泡状癌 局限于甲状腺内的微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAFW二基因突变者中危组 显微清下可见肿瘠侵犯甲状腺周围软组织 术后首次全身谈肘性碘扫描（RAI）发现颈部异常碘聚集灶 侵袭性病理组织学类型（如高细胞丑型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等） 合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌 临床分期为Nl期或病理分期为Nl期，转移淋巴结个数5个，但淋巴结最大直径均30n 局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌，原发肿痛直径ITCn1，伴有BRAF"”基因突变 合并甲状腺腺外侵犯和BRAF，"基因突变的多灶性微小乳头状癌 肉眼可见肿瘠侵犯甲状腺周围软组织（甲状腺腺外侵犯） 肿瘠未完全切除 术后血清甲状腺球蛋白（四）提示远处转移（宾期显异常升高） 病理分期为Nl期且任一转移淋巴结直径叁3cm四、TSH控制在多少才合适？对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在O.lUL以下。对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mUL之间。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及(<0.2ngmL)的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限(0.5-2nUL)后继续观察。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平(<10ngmL)的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mUL后继续观察;而对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mUL后继续观察； 对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平(0.5-2mUL)后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。五、TSH抑制不能一概而论值得一提的是，TSH抑制治疗并不能一概而论，一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下，如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉，或是骨质疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫无生活质量可言，那想必也没有人乐意吧。因此，除了肿瘤的复发风险之外,TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人,或是本身就患有心血管疾患(如高血压、心动过速、房颤等)、骨质疏松以及围绝经期的女性患者，需权衡治疗的利弊来选择TSH抑制的最佳目标范围。另外，对于需长期进行TSH抑制治疗的患者，也应当考虑酌情补充钙剂(1200mgd)以及维生素D(1000ud),以降低骨质疏松的风险性。
