急性冠脉综合征的护理常规.docx

急性冠脉综合征的护理常规【概念】急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂，引起血栓形成所导致的冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死，临床表现为不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)的一组临床综合征。【护理措施】一、评估1.一般情况：神志、生命体征、饮食、睡眠、大小便、心理状态、自理能力、家族史、用药史、过敏史等。2专科情况：评估疼痛的部位及放射、性质、诱发因素、影响疼痛的因素、伴发症状等，如患者面色苍白、出汗、发给、呼吸困难及生命体征异常均属危急状态。3.患者评估：患者及家属对相关知识的掌握和了解4,心理社会评估：有无紧张、焦虑、抑郁、易激惹、恐惧等心理异常二、病情观察1 .起病：ACS的胸痛多在IOmin内发展到高峰2 .部位及放射：心绞痛或心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射而被误诊为牙痛。3 .性质：典型的心绞痛和心肌梗死呈压榨样痛并伴有压迫窒息感，而非典型疼痛表现为“胀痛”或“消化不良”等非特异性不适。4,持续时间及影响因素：一般持续2-1OnIin,休息或含服硝酸甘油后3-5in内可缓解。诱因包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常大于30min,硝酸甘油无法有效缓解。5,伴发症状：胸痛伴有血流动力学异常，如大汗、颈静脉怒张、血压下降或休克时，多见于致命性胸痛，多伴发恶心、呕吐、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。6,异常临床体征：UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发给、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。三、休息和体位安静卧床休息。明显呼吸困难和心功能不全的患者置于平卧位；心功能不全或急性肺水肿的患者，应置于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂。四、即刻护理措施：1.心电监护：电极位置应避开除颤区域和心电图胸前导联位置。2 .吸氧：鼻导管或面罩吸氧，使SP02294%3 .患者到达急诊科10分钟内完成标准12导联甚或18导联的心电图(ECG)检查，20分钟内完成床旁快速肌钙蛋白测定。4 .建立静脉通路，保持给药途径畅通。5按救治流程采取动脉、静脉血标本，监测血常规、血气分析、心肌损伤标记物、电解质、凝血试验、肝肾功能等。6,对ACS的急性致命并发症，如室颤、无脉性室速等，准备好急救药物和抢救设备，包括肾上腺素、除颤器、气管插管等。7如果病情允许，协助患者按医嘱接受X线胸片、CT、磁共振(MRI)等影像学检查。五、用药的观察与护理1.小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂。2 .血小板聚集:首剂嚼服阿司匹林300mg;替格瑞洛180mg,如不能得到则氯叱格雷300mg-600mg嚼服。3 .抗缺血：硝酸甘油5-10ugmin起始泵入，每10-15分钟增加5ug,直至症状缓解或出现副作用。患者收缩压V90mmHg或较基础血压降低30%.拟诊右心室梗死的STEMl患者不使用硝酸酯类药物4 .抗凝药物：可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射。5,再灌注治疗，建立急诊绿色通道，经患者家属同意后，联系心内科行急诊PCl或溶栓治疗。再灌注心肌的治疗与护理：起病3-6h,最多在12h内。六、并发症的观察与护理：1.抗心律失常：频发室性早搏或室性心动过速时，可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉0.5mg注射,必要时重复使用，最大剂量不超过3mgo5 .心源性休克处理：补充血容量，BP低于90mmHg及时给与血管活性药物（如多巴胺）等药物，纠正酸中毒及电解质紊乱，保护肾功能。6 .急性左心衰竭的监测与处理：监测液体出入量保持负平衡，高流量吸氧，患者置于坐位或半坐位，PaC02持续低于60mmHg难以纠正时，做好机械通气治疗准备。两路静脉通路必要时给予吗啡、氨茶碱、洋地黄制剂、硝酸甘油、吠塞米等药物。